内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)消毒灭菌效果监测及登记制度
内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
一、每日须对使用中的化学消毒剂进行有效监测，记录详实。
二、重复使用的内镜及附件清洗效果监测，采用目测或放大镜观察无可剥落污物、无损伤。
三、消毒内镜每季度进行生物学监测，监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽查，内镜数量少于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。
每季度将所有消毒内镜监测一遍，灭菌内镜每月进行监测，并做好监测记录。
标本采集方法正确：监测申请单、报告单书写规范、项目齐全，结果详实；结果超标时应追溯原因，制订整改措施并实施，直至复验合格。
四、定期对等离子低温灭菌器进行物理、化学、生物监测，记录详实。
五、感染管理科每季度对内镜诊疗部内镜消毒、灭菌效果监测进行抽检，对监测不合格的样本，与科室共同分析原因、制订整改措施，并进行追踪监测直至合格。
六、当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与内镜消毒、灭菌质量有关时，及时进行目标微生物监测。
参考文献
中华人民共和国原卫计委.WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》。
内镜中心管理规范
内镜中心（室）管理规范内镜室管理及质量控制邵阳市中心医院李超民主任医师一、内镜室管理1 内镜室的布局：应合理。
要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范2 内镜室人员的岗前培训略3 内镜室应落实的作业程序A 操作规程：1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等）每例按操作规程操作2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒3、14C尿素呼气试验操作规程其它B 记录登记：1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。
正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。
登记备查3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查10、科室会议记录：设记录本记录备查11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查C 职责及制度：1、内镜室工作制度2、内镜室清洗消毒灭菌制度3、疑难病会诊制度4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。
医院消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度
一、对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。
二、按照要求对使用中的消毒剂（健之素等）每日进行化学监测。
三、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
其消毒液每日进行化学监测。
四、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。
五、紫外线消毒：应详细记录应用时间、地点和使用人签名，至少每季度进行一次照射强度监测，（＜70w/cm2应及时更换），必要时进行生物监测。
六、压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测并详细记录，每天灭菌前进行B-D试验，化学监测每包进行，生物监测每周进行。
七、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包内、外进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测，每年对无菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测。
八、低温等离子灭菌物品须彻底清洁、干燥，选择适合的化学指示条和化学指示胶带（灭菌合格变黄色），每天需
置入生物测试剂（变色合格）。
内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)工作制度
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）工作制度Ⅰ 目的持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度一、在严格落实各级各类人员职责、各技术操作规程、规章的基础上实行全员全程质量控制管理。
二、内镜医师准入资格：必须有执业医师资格的专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）的各项工作，并参加常规诊疗工作。
三、预约：预约时医护人员应耐心细致地向患者交待检查前准备事项及检查时间。
四、宣教：候诊室播放检查流程和演示，以及以微信公众号等网络途径面向广大群众普及胃肠镜检查方面的知识，加强对患者的人文关怀，消除患者内心的恐惧。
五、内镜检查前告知并签署“内镜诊疗知情同意书”。
严格掌握检查、治疗适应症、禁忌症。
检查治疗时，操作医师应集中精力，手法轻巧、准确，观察应全面、认真、细致。
操作室内不许大声喧哗，注意遵守保护性医疗制度，不许在患者在场时讨论患者的病情。
术后书写规范的内镜报告。
六、内镜下治疗要实行术前讨论，对重大、疑难手术须制定预手术方案。
严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。
开展内镜下治疗的内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）应配备氧气、抢救药品及监护设备，并保持其性能良好。
七、消毒：内镜及附件按最新版清洗消毒规范处置。
八、内镜保养：专人日常保养，定期联系厂家售后人员对内镜进行专业保养，检查前确保各种设备、器械性能良好。
九、内镜诊疗操作要规范化，做好放射安全工作，医务人员要做好自身防护。
对急危重患者，应优先诊疗，并确保“绿色通道”畅通，并由申请医师或相关医护人员陪同以便及时抢救。
十、并发症的预防及治疗：做到对各类并发症尽可能的早期诊断、早期处理，严格按“诊疗、护理常规”要求，及时、有效、快速处理各类并发症，对保守治疗无效的患者，应及时进行手术治疗，对已发生的各类并发症，应寻找其原因，认真讨论，总结经验，防止类似事故的发生。
Ⅳ参考依据1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016）。
内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)消毒灭菌效果监测及登记制度
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）消毒灭菌效果监测及登记制度
Ⅰ目的
持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围
本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅲ制度
一、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括患者姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。
二、消毒剂必须每天定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录，消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。
四、监测方法：
（一）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面，用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用50ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
（二）菌落计数：方法略。
Ⅳ参考依据
1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
2.《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）。
医院内镜室消毒灭菌监测制度(标准版)
内镜室消毒灭菌监测制度
一、严格无菌操作，遵守无菌操作原则，按病人的数量配备相应的内镜及附件。
二、消毒内镜有：喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应达到高水平消毒。
灭菌内镜有：腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
内镜的附件凡进入人体组织或接触破损粘膜应达到灭菌。
如活检钳、切开刀等。
三、内镜人员要掌握医院感染的相关知识，包括内镜的清洁、消毒、灭菌。
使用中的消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、内镜室有专人负责，建立其使用和消毒管理制度，并组织执行与落实。
五、内镜室环境应清洁整齐，分区明确（候诊区、清洗消毒室、内镜贮藏柜）。
设有流动水清洗槽（五槽）。
房间、台面定时擦拭打扫，操作后严格进行消毒隔离处理。
六、工作人员穿工作服，戴口罩、帽子、手套。
清洗内镜人员应穿专用的工作服，防渗漏的外衣或围裙、口罩、帽子、手套，每日诊疗工作结束，将清洗、酶洗、冲洗槽充分刷洗并做终末消毒，消毒槽在更换消毒液须彻底刷洗，医生、护士在内镜操作前后，每个病人之间应更换手套，洗手。
七、内镜应按水洗、酶洗、冲洗、消毒和灭菌、冲洗与干燥、备用六步骤进行。
八、消化系统胃镜、肠镜的诊疗工作应分室或者分时间进行。
医院内镜清洗消毒监测制度(标准版)
内镜清洗消毒监测制度
（一）科室负责对内镜的管理、清洗消毒及干燥保存等环节进行全程监控，建立内镜资料库，并保存监测资料备查（保留3年）。
（二）感染控制科定期监督检查内镜使用管理和清洗消毒情况，并将检查结果在院周会上公布。
（三）科室应指定专人负责内镜清洗消毒管理工作，建立内镜清洗消毒的登记本，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
（四）科室对浸泡内镜消毒剂的浓度使用前监测一次，以后每周监测二次，并做好记录，保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书制度的使用期限。
（五）消毒后的内镜每季度进行生物学监测并做好监测记录。
消毒后的内镜合格标准为：细菌总数﹤20ufu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后内镜合格标准为：无菌监测合格。
（六）内镜的消毒效果监测采用以下方法：
1.采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。
用无菌注射器抽取10m1含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15m1无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
2.菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5m1，加入2只直径90mm 无菌平皿，每个子皿分别加入已经熔化的45℃，48℃营养琼脂15m1，18m1，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。
结果判断：菌落数/镜＝2个平皿菌落数平均值×20
3.致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2m1分别接种90mm血平
皿，中国兰平皿和ss平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度（一）对使用中的消毒剂、灭菌剂进行染菌量和浓度检测1.染菌量监测消毒剂每季度1次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌剂每月检测1次，不得检出任何微生物。
2.浓度检测应根据消毒、灭菌剂的性能定期检测、如含氯消毒剂、过氧乙酸等应现用现配，每次配制后都应测试浓度，对戊二醛的监测应每周不少于2次，腔镜中心要每日监测。
（二）消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测1.消毒物品每季度监测1次，不得检出致病性微生物。
2.灭菌物品每月检测1次，不得检出任何微生物。
3.消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜），细菌总数≤20cfu/件，并未检出致病菌为合格。
4.灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜）未检出任何微生物为合格。
（三）紫外线消毒：应进行照射强度检测和生物检测。
1.照射强度检测各科室应做好每支灯管应用时间、累计时间和使用人、监督人签名的登记。
检测灯管照射强度，新灯管的照射强度50≧ųW/cm2，使用中的灯管照射强度≧70ųW/cm2。
2.生物检测必要时进行（四）环境卫生学检测1.各科室按照要求每季度对本科重点区域的空气、物体表面及医护人员的手进行消毒灭菌效果监测。
2.医院感染管理科应每季度对重点科室及病房等进行环境卫生学检测，并做好检测统计分析。
3.判定标准：医院内感染检测监控目标医院感染发病率（现患率）≤10%。
医院感染现患率实查率≧96%。
③医院感染漏报率≤20%。
④抗菌药物使用率≤60%。
⑤清洁手术切口感染率≤0.5%。
⑥医疗器械消毒灭菌合格率100%。
⑦卫生手消毒后医务人员手表面菌落数应≤10cfu/cm2；外科手消毒后医务人员手表面菌落数应≤5cfu/cm2⑧Ⅰ、Ⅱ类环境科室物体表面细菌总数≤5cfu/cm2；Ⅲ、Ⅳ类环境科室物体表面细菌总数≤10cfu/cm2。
⑨Ⅰ类环境科室空气细菌总数≤4.0/皿（30min），Ⅱ类环境科室空气细菌总数≤4.0/皿（15min），Ⅲ、Ⅳ类环境科室空气细菌总数≤4.0/皿（5min）。
第十部分内镜消毒灭菌效果的监测制度
第十部分内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度...............................内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度.....................................内镜消毒灭菌效果的监测制度.......................................内镜终末消毒制度.................................................口腔诊疗器械清洗消毒灭菌制度.....................................硬式内窥镜清洗消毒流程...........................................软式内镜清洗消毒流程.............................................内镜诊疗、清洗消毒工作医务人员防护制度...........................第十部分内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度1．工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2．凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3．凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
4．凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜，气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
5．内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
6．使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
7．内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
8．内镜的清洗消毒、灭菌必须严格按照内镜清洗消毒、灭菌流程进行操作。
9．禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜消毒灭菌效果的监测制度1.使用内镜的科室消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
医院消毒灭菌效果监测制度
医院消毒灭菌效果监测制度一、对使用中的消毒剂，灭菌济进行染菌量和浓度检测（一）染菌量检测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须VlOOcfu/ml,不得检验出致病性微生物，灭菌济每月检测一次，不得检测出任何微生物。
（二）浓度检测：应根据消毒，灭菌剂的性能定期检测，如含氯消毒剂，过氧乙酸等应现用现配，每次配置后都应测试浓度，对戊二醛的应每周不少于两次，内镜室要每日检测。
二、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果检测（一）消毒物品每季度检测一次，不得检验出致病性微生物。
（二）灭菌物品每月检测一次，不得检验出任何微生物。
（三）灭菌后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等），细菌总数＜20cfu/ 件，并未检测出致病菌为合格。
（四）灭菌后内镜，未检验出任何微生物为合格。
三、紫外线消毒，进行日常监测、辐照强度检测（一）日常监测：各科室应做好每支灯管应用时间，累计照射时间和使用人，监督人签名的登记，（二）辐照强度检测：检测灯管照射强度，新灯管的照射强度29Ouw/cm2, 使用中灯管照射强度27Ouw/cm2。
四、血液净化系统必须每月对透析液，透析用水进行细菌总数的检测，每季度进行内毒素监测,当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口，软化水出口，反渗水出口，透析液滤口等，并及时进行检测，当检测结果超过规定标准值时，需进行复查。
标准值为：透析液要求细菌菌数VlOOcfu/ml,内毒素V0.5EU/ml, 并不得检查出致病微生物，透析液的细菌，内毒素检测每台透析机至少每年一次，透析用水要求细菌培养每月一次，细菌菌数VlOOcfu/ml,内毒素检测至少每3个月1次，内毒素V0.25EU/ml,化学污染物情况至少每年测定一次。
五、环境卫生学检测（一）各科室按照医院要求每月对本科室重点区域的空气，物体表面及医护人员的手进行消毒灭菌检测。
（二）医院感染管理部门应每季度对重点科室及病房进行环境卫生学检测, 并做好检测统计分析。
医院消毒灭菌效果监测制度
医院消毒灭菌效果监测制度1、连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；每季度应进行使用中的消毒液染菌量的监测。
使用中灭菌用消毒液应不得检出任何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量W1Ocfu∕m1,其他使用中消毒液染菌量W1OOcfu∕m1o2、使用中紫外线灯管应进行日常监测，紫外线照射强度监测应每半年进行1次，使用中紫外线灯照射强度270μW∕cm2为合格。
3、消毒后的内镜每季度进行生物监测，细菌菌落总数<20cfu∕件，不得检出致病菌。
灭菌后的内镜每月进行生物监测，合格标准为无菌检测合格。
4、各种医疗器械应根据不同的消毒灭菌方法进行监测。
(1)高度危险性医疗器材应无菌。
(2)中度危险性医疗器材(直接或间接接触黏膜的器材)的菌落总数应W20cfu∕件(cfu∕g或cfu∕100cm),不得检出致病性微生物。
(3)低度危险性医疗器材(仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材)的菌落总数应W200cfu/件(cfu∕g或cfu∕100cm)，不得检出致病性微生物。
5、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。
(1)每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须<100cfu∕m1,不得检出致病微生物；(2)每季度进行内毒素监测。
在水处理装置的输出端的内毒素应不得超过1EU/m1；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不得超过5EU/m1o(3)每半年进行1次透析用水化学污染物监测，结果必须符合国家医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求。
6、应对压力蒸汽灭菌效果进行物理监测、化学监测、生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。
生物学监测每周进行。
7、应对环氧乙烷灭菌器进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；生物监测应每灭菌批次进行。
8、当监测结果不符合要求时，应及时追溯、分析原因，采取相应措施。
医院内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)查对制度
医院内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）查对制度
Ⅰ 目的
持续提高医院内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全.
Ⅱ范围
本制度适用于医院内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度
一、接诊护士要查对患者主诉、检查部位及目的，核对患者姓名、性别及年龄，询问患者有无心脏病、高血压及药物过敏史并进行登记，有贵重物品由接诊护士与患者核对后上锁保管。
检查结束，复核无误后交予患者。
二、检查前，由主班护士和医师再次核对患者姓名、年龄、性别，住院患者核对患者腕带姓名、性别、住院号、床号，确认无误方可开始检查。
三、进行病理切片时，标本瓶要清晰填写患者姓名、年龄、性别、取检部位，住院患者还要填写床号、住院号，然后与病理申请单核对无误后方可送检。
四、发放报告时，检查报告单上患者姓名、性别、年龄、医师
签名齐全后方可发放，有病理检查者，需患者或家属签名方可发放。
Ⅳ参考依据
《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。
医院内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)查对制度
医院内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）查对制度
Ⅰ 目的
持续提高医院内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全.
Ⅱ范围
本制度适用于医院内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度
一、接诊护士要查对患者主诉、检查部位及目的，核对患者姓名、性别及年龄，询问患者有无心脏病、高血压及药物过敏史并进行登记，有贵重物品由接诊护士与患者核对后上锁保管。
检查结束，复核无误后交予患者。
二、检查前，由主班护士和医师再次核对患者姓名、年龄、性别，住院患者核对患者腕带姓名、性别、住院号、床号，确认无误方可开始检查。
三、进行病理切片时，标本瓶要清晰填写患者姓名、年龄、性别、取检部位，住院患者还要填写床号、住院号，然后与病理申请单核对无误后方可送检。
四、发放报告时，检查报告单上患者姓名、性别、年龄、医师
签名齐全后方可发放，有病理检查者，需患者或家属签名方可发放。
Ⅳ参考依据
《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。
内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)质量控制制度
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）质量控制制度
Ⅰ 目的
持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围
本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度
一、科主任建立内镜医师资质备案本，包括执业医师资格证书复印件以备案。
二、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）每月由主治医师职称以上医师科内业务讲课，不断提高业务理论水平，不断提高内镜诊疗质量。
三、每月定期由内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）质控小组成员进行相关专业内镜诊疗随访工作，查找手术记录，病理结果，上报主任统计数据给予备案。
四、如内镜诊断与临床、病理结果有出入，应及时记录，在科室周会及时向全科进行通报，总结经验，引以为戒，并提醒当事人予以重视。
五、对于屡次出现差错、误诊、漏诊的医师，予以科内警告，并视情节轻重给予相应经济处罚。
六、如因内镜误诊、漏诊给患者造成身心痛苦和经济损失，按照医院相关规定，给予当事人行政及经济处罚。
七、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）医师每年至少参加2次以上省级以上本专业会议，提高全科医师内镜诊疗技术，紧跟内镜诊疗发展前沿。
Ⅳ参考依据
《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。
内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)感染预防与控制制度
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）感染预防与控制制度Ⅰ 目的持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度一、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）布局合理，诊室、清洗消毒室独立设置，通风良好；不同部位内镜检查治疗分室进行。
二、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）工作人员需经过感染防控的相关知识培训，专人负责清洗消毒工作，能够熟练掌握内镜清洗消毒技术。
三、工作人员应严格执行标准预防措施、进入诊室、清洗消毒室应戴圆帽，医用外科口罩，乳胶手套，穿工作服，工作裤，工作鞋，穿防水隔离衣，进行可能发生喷溅的操作应戴护目镜或防护面屏。
四、内镜检查诊疗前，患者应做HBsAg、HCV、HIV、TPHA 检查，对阳性患者，使用专用内镜或安排在每日检查的最后。
五、内镜及附件数量应和接诊患者数量相适应，保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求。
六、不同部位内镜的清洗消毒设备必须分开，不得混用。
七、内镜用后应立即清洗消毒或灭菌，能拆卸的部分应拆卸。
八、内镜的消毒应严格执行WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》，内镜及附件应达到高水平消毒或灭菌。
九、急诊患者用过的内镜按感染患者处理。
十、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的内镜进行再次消毒。
十一、每日诊疗结束，应对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，刷洗干净备用；保持室内清洁卫生，空气流通，每日对室内桌面、诊疗床、治疗车地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，选用其它消毒剂时遵循使用说明书操作。
Ⅳ参考依据1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016）。
消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度医院消毒灭菌及管理部门必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查.灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用.监测方法见卫生部消毒技术规范2002年版.1、对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学和生物监测.1化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期进行有效浓度监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,戊二醛的监测,每周不少于一次.用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测.2生物监测：消毒剂每季度一次,其细菌含量必须﹤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次,不得检出任何微生物.2、对消毒、灭菌物品进行效果监测.消毒后直接使用的物品包括各种消毒后的内镜及其他物品应每季度进行生物监测,细菌总数＜20cfu/件,不得检出致病性微生物；灭菌物品包括各种灭菌后内镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、活检钳和其他灭菌物品每月进行生物监测,不得检出任何微生物.3、压力蒸汽灭菌的监测.必须对压力蒸汽灭菌器进行物理、化学、生物监测遵循医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准.1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数.温度波动范围+3℃以内,时间满足最低灭菌时间的要求,同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值,结果应符合灭菌的要求.2化学监测：应进行包内、包外化学指示物监测.具体要求为灭菌包包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放置化学指示物,置于最难灭菌的部位.如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物.通过观察化学指示物颜色的变化,判断是否达到灭菌合格要求.采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测.3生物监测：应每周监测一次4B-D试验：预真空包括脉动真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌前进行,B-D测试合格后,灭菌器方可使用.5灭菌器新安装、移位或大修后均应进行物理、化学、生物监测.生物监测、B-D试验应连续进行三次,三次均监测合格后方可使用.4、过氧化氢低温等离子灭菌的监测1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等.灭菌参数要符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求.2化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判断其是否达到灭菌合格要求.3生物监测：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测.5、紫外线消毒：应进行日常监测、照射强度或生物监测.日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测,新灯管的照射强度不低于90μW/cm2,使用中灯管的强度不低于70μW/cm2.照射强度监测应每半年一次,生物监测必要时进行.6、环境卫生学监测：根据医院的实际情况应定期每季度或不定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时,应进行环境卫生学监测,并加强洁净设施的使用维护与监测；每月对各级别洁净病室及手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测.7、污水监测：总余氯每日至少检测2次,粪大肠菌群每月检测不得少于1次,致病菌每年检测不得少于2次,监测结果符合标准要求.。
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内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）消毒灭菌效果监测及登记制度
Ⅰ 目的
持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围
本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度
一、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括患者姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。
二、消毒剂必须每天定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录，消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。
四、监测方法：
（一）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面，用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用50ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
（二）菌落计数：方法略。
Ⅳ参考依据
1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
2.《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016）。