先天性心脏病介入治疗指南
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识课件
PPT学习交流
29
三、并发症及处理
• 5. 穿刺部位血肿和股动静脉瘘
小型血肿可以不用特殊处理，少量的淤血能够 自行吸收；偏大的血肿应立即压迫穿刺处，防止 继续出血导致血肿增大，同时挤出淤血。
出现股动静脉瘘后应积极处理，瘘口小者可经 手压迫或超声引导按压修复治疗，瘘口大且经压 迫法无法治愈时需及时行外科手术修补。
1. 术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h；静脉给予 抗生素3d。
2. 术后24h，1、3、6个月至1年复查心电图、超 声心动图，必要时复查心脏X线片。
PPT学习交流
5
三、并发症及处理
• 应用弹簧圈和蘑菇伞型封堵器介入治疗PDA的并 发症发生率很低，主要包括以下并发症：
PPT学习交流
6
三、并发症及处理
PPT学习交流
14
三、并发症及处理
• 9. 声带麻痹 Liang等报道1例小型PDA，应用弹簧圈封堵后
出现声带麻痹。可能是动脉导管较长，直径较小， 植入弹簧圈后引起动脉导管张力性牵拉和成角， 从而损伤附近的左侧喉返神经。
PPT学习交流
15
三、并发症及处理
• 10. 感染性心内膜炎
PDA患者多数机体抵抗力差，反复呼吸道感 染，若消毒不严格，操作时间过长，术后抗菌素 应用不当，都有引起感染性心内膜炎的可能。导 管室的无菌消毒，规范操作，术后应用抗菌素， 是防止感染性心内膜炎的有力措施。
PPT学习交流
25
三、术后出现通过封堵器的微量分流，一般不需要 处理，随着时间的推移，会自行闭合。
2. 因缺损不规则导致所选封堵器偏小，可考虑更 换更大的封堵器。
3. 封堵器覆盖以外部分发现束状的分流，且缺损 大于5mm应考虑再植入另1枚封堵器，保证完全 封堵；如缺损小于5mm，可不处理。
先天性心脏病介入治疗
研究进展
新技术应用
目前正在研究新的介入治疗技术， 如3D打印技术、机器人辅助介入 等，以提高治疗的准确性和安全
性。
药物治疗
药物治疗在介入治疗中扮演着重 要的角色，目前正在研究新的药 物来提高治疗效果和减少并发症。
联合治疗
为了提高治疗效果，目前正在探 索介入治疗与其他治疗方法的联 合应用，如介入治疗与药物治疗、 介入治疗与手术治疗的联合等。
受性。
术后护理
监测生命体征
术后严密监测患者的生命体征，包括 心率、血压、呼吸等，及时发现并处 理异常情况。
饮食护理
根据患者的具体情况，指导其合理饮 食，保证营养摄入。
活动与休息
指导患者适当休息，逐渐增加活动量， 促进康复。
预防感染
保持伤口清洁干燥，预防感染。
并发症的预防与处理
出血与血肿
血栓形成与栓塞
先天性心脏病介入治疗具有较高的治愈 率，能够有效地改善患者的症状和生活
质量。
安全性高
随着技术的不断进步，先天性心脏病 介入治疗的安全性得到了极大的提高，
并发症发生率较低。
创伤小
与传统的开胸手术相比，介入治疗具 有较小的创伤，患者恢复较快，住院 时间短。
效果好
介入治疗的效果与开胸手术相当，甚 至在一些方面优于开胸手术，如对心 功能的保护和患者的生存率。
术后密切观察伤口及周围组织有无出血、 血肿等情况，及时处理。
术后进行抗凝治疗，预防血栓形成，同时 密切观察有无栓塞症状，如肢体麻木、疼 痛等。
心律失常
感染
术后监测心电图，及时发现并处理心律失 常。
保持伤口清洁干燥，定期换药，预防感染 。
05 先天性心脏病介入治疗的 临床效果与展望
先天性心脏病的介入治疗
患儿女性，7岁，右冠状动脉-右房瘘
五、先心病复合畸形的介入治疗
复合先心病畸形的定义
广义 两种或两种以上需要治疗的心血管病变或畸形 不同类型先心病组合 先心病合并瓣膜病 先心病合并冠心病 先心病合并心律失常等 狭义 单指两种或两种以上先心病的组合（比较常用）
治疗原则
“一元化”原则： 尽量单纯介入或单纯外科处理全部病变 “轻重缓急”原则： 先处理大的主要病变，后处理次要病变 “个体最优化”原则： 方案个体化，与患者病情、经济状况相适应 “操作风险最小化”原则： 前面的操作不能对后面治疗产生不利影响
风心病合并肺动静脉瘘
风心病合并肺动静脉瘘
风心病合并肺动静脉瘘
Glenn术后并发肺动静脉瘘
患者，男，9岁。 病史：患者因“先天性心脏病，左室型单心室，
肺动脉狭窄”，于2001.11.03在我院行双向Glenn
术。术后一般情况良好，8年后无明显诱因出现咯 血，每天2-3次，每次50-100ml，伴体力差，纳差。
一、复杂紫绀型先心病杂交手术
复杂紫绀型先心病杂交治疗背景
紫绀型先心病因缺氧而导致体肺侧枝血管增 生，年龄越大，侧枝血管越多，根治手术后 越易出现灌注肺、肺部感染等并发症 治疗方法：经皮介入封堵 外科侧开胸结扎
封堵材料
1、合并肺动脉狭窄的右室双出口
两年前行B-T分流术，行右室双出口矫治术，术前介入封堵侧枝血管
相对适应症：
单纯肺动脉瓣狭窄
但心导管测压跨肺动脉瓣压差在35-50mmHg之 间 重症新生儿肺动脉瓣狭窄 重症肺动脉瓣狭窄伴房水平右向左分流 轻-中度发育不良型肺动脉瓣狭窄 复杂先天性心脏病伴肺动脉瓣狭窄的过渡治疗
经皮球囊肺动脉瓣成形术禁忌症
先天性心脏病经导管介入治疗指南
并需外科手术的其它心脏畸形； ➢ “沉默型”PDA； ➢ 导管直径≥14mm； ➢ 合并感染性心内膜炎，但已控制3个月； ➢ 合并轻～中度二尖瓣关闭不全、轻～中度主动脉瓣狭
窄和关闭不全。
PDA封堵术
禁忌证 ➢ 感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物； ➢ 严重肺动脉高压出现右向左分流, 肺总阻力＞
14woods； ➢ 合并需要外科手术矫治的心内畸形； ➢ 依赖 PDA存活的患者； ➢ 合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。
PDA封堵术
介入器材 ➢ 蘑菇伞型封堵器 ➢ 弹簧圈 ➢ 其他封堵器：
Amplatzer Plug，成角 型蘑菇伞封堵器，肌 部和膜部室间隔缺损 封堵器等
PDA封堵过程
先心病介入性治疗技术种类
扩张术类 ➢ 房间隔造口术 ➢ 瓣膜成形术 ➢ 血管成形术
先心病介入性治疗技术种类
封堵术类 ➢ 动脉导管未闭（PDA）封堵术 ➢ 房间隔缺损（ASD）封堵术 ➢ 室间隔缺损（VSD）封堵术 ➢ 冠状动脉瘘（CAF）堵闭术 ➢ 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术
球囊房间隔造口术
肺动脉瓣狭窄——PBPV
疗效评价：术后肺动脉与右室(漏斗部) 之 间跨瓣压差≤25mmHg，右室造影示肺动脉 瓣狭窄已解除，为经皮球囊肺动脉瓣成形 术效果良好。
肺动脉瓣扩张是一个安全的手术，扩张 后RVOT狭窄解除，随时间压力阶差进 一步下降，与外科疗效相似，目前已
成为肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。
肺动静脉狭窄 体动脉狭窄 主动脉缩窄 Senning和Mustard术后心内挡板狭窄
肺动脉瓣狭窄 介入治疗
肺动脉瓣狭窄——PBPV
适应证 ➢ 典型肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉压差
先天性心脏病介入治疗临床路径
先天性心脏病介入治疗临床路径（一）适用对象。
第一诊断为先天性心脏病（动脉导管未闭Q25.000、房间隔缺损Q21.100、室间隔缺损Q21.000）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）1.临床表现：反复发作呼吸道感染，发育迟缓等表现,部分患者为体检时发现先天性心脏病。
2.体征：心脏听诊可闻及病理性杂音。
3.辅助检查：超声心动图提示先天性心脏病（动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）1.一般治疗：心内科护理常规、二级护理、饮食、测血压、陪人。
2.介入治疗（动脉导管未闭封堵术、房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术）。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合先天性心脏病（动脉导管未闭Q25.000、房间隔缺损Q21.100、室间隔缺损Q21.000）疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）检查项目。
1.血常规、血型、尿常规。
2.血气分析、生化全套、术前免疫四项（乙肝三系、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体）、血凝系列。
3.胸片、心电图、超声心动图。
4.必要时检查项目：粪便常规、甲状腺系列、风湿系列、肿瘤系列、24小时动态心电图、经食道超声心动图、肝胆脾B超、泌尿系B 超、颈部血管B超、下肢血管B超。
（七）出院标准。
1.查体：心脏听诊病理性杂音减弱或消失；2.复查心超无残余分流。
（八）变异及原因分析。
1.辅助检查合并有其他系统疾病需进一步检查及处理。
2.术后存在并发症及不良反应。
先天性心脏病的介入性治疗ppt课件
经皮球囊肺瓣成型术（PBPV）
•
1982年Kan报道 1986年我国广州、上海、北京 目前在国内各大城市普遍开展， 已成为取代外科手术，治疗PS 的首选方法。
•
适应症
典型肺动脉瓣狭窄，PA与RV压差
≥30 -35 mmHg。
重PS伴心房水平右至左分流。 部分发育不良型PS。
适应症
部分复杂型紫绀先心病姑息治疗，如
TOF、新生儿，TV闭锁激光打孔后。
术后或球囊扩张术后再度PS PS同时合并有其它可采用介入治疗的先 心病如ASD、PDA等。
方法学
单球囊、双球囊、双叶球囊 球/瓣比值1.2-1.5 球囊长度2-3cm
扩张次数2-3次
肺动脉瓣狭窄——PBPV
适应症
1）先心性AS、左心室与主动脉压力阶差
≥50mmHg，无明显Ai。
2）非瓣膜发育不良型AS，瓣薄柔软，瓣 环直径正常，开放时呈幕顶状。
方法学
1）单球囊、双球囊。 2）球/瓣比值0.95-1.0。 3）球囊长度3-4cm。
4）扩张次数2-3次。
并发症
1）Ai、Mi 2）动脉栓塞、出血 3）升主动脉或左心室穿孔 4）心律失常 5）死亡率4%、大部分是新生儿或重症 婴儿
二、封堵术类
动脉导管未闭（PDA）封堵术 房间隔缺损（ASD）封堵术 室间隔缺损（VSD）封堵术 冠状动脉瘘（CAF）堵闭术 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术
房间隔造口术
1966年Rashkind采用球囊房隔造口术 （BAS）开创先心病介入治疗先例。 80年代Park采用微型刀切开卵园孔瓣膜增 厚的患儿 90年代Webber房间隔球囊扩张造口 近年房间隔支架（自膨性支架、球囊扩张 支架），使心房交通治疗进一步发展。 我国上海、广州均有BAS报告。
先天性心脏病经导管介入治疗指南
通信作者:周爱卿上海第二医科大学新华医院上海儿童医学中心200092;蒋世良 北京阜外医院放射科100037・标准・方案・指南・先天性心脏病经导管介入治疗指南中华儿科杂志编辑委员会 中华医学杂志英文版编辑委员会 先天性心脏病(简称先心病)的发病率为017%～018%,据此估计我国每年新出生的先心病患儿达15万左右,为小儿时期最常见的心脏病。
20余年来,我国先心病的诊治工作取得了较大成绩,一方面是在婴幼儿及重症复杂型先心病的诊治,明显减少了死亡率;另一方面,先心病介入治疗在材料、实验、方法学、临床应用及随访研究方面也都有了长足的进步。
近5、6年来,由于新型系列堵塞材料较快发展,带动了先心病介入治疗在国内的开展。
由于先心病病种多、病理类型不同,病情轻重和年龄不一,其疗效与并发症的发生也不尽相同,因此对于每例需介入治疗的先心病,需通过术前检查提供心血管畸形形态学、血流动力学、心功能等多方面资料使病人获得最优的治疗选择。
鉴于我国地域广阔,各地医疗技术发展不平衡,专科医师技术水平及设备条件都存在较大的差距,另外20余年来先心病介入治疗临床应用已经积累了相当的经验,新材料、新技术的应用正在随访评价中。
为了使介入治疗先心病这一新技术在国内稳定健康发展,中华医学会中华儿科杂志和中华医学杂志英文版编委会在2003年10月14～15日在北京召开了“中国首届先心病介入治疗研讨暨手术规范制订学术会议”,会议根据国内外常见先心病介入治疗的现状,结合我国的实际情况,经全体代表认真讨论,提出并通过了“先天性心脏病经导管介入治疗指南”(简称指南),以供开展先心病介入治疗的单位和医师参考,使介入性心导管术和外科手术一样成为先心病治疗或与外科进行镶嵌治疗的重要手段。
相信随着医学科技的进步,临床实践经验的积累,中华医学会也会将“指南”不断地完善和修订,以便更好地指导先心病经导管介入治疗工作的开展。
球囊房间隔造口术1966年,Rashkind和Miller等首先应用头端带有球囊的特种导管进行球囊房间隔造口术(BAS),以姑息治疗完全性大动脉转位(TG A)等一些重症婴儿先心病,达到缓解紫绀及改善异常血流动力学,从而使这些病人存活到外科根治年龄,明显改观了这些疾病的预后。
中国先天性心脏病介入治疗发展(全文)
中国先天性心脏病介入治疗发展（全文）根据国家卫生健康委员会2012年数据，我国每年约12万儿童出生时患有先天性心脏病（下文简称“先心病”），发病率为0.6%～0.8%[1]，占所有先天性出生缺陷的28%，是最常见的先天性畸形，给社会和家庭带来沉重负担。
先心病的成功矫治是人类医学发展史的里程碑事件。
1966年，Rashkind和Miller通过球囊导管实施房间隔造口术标志着经导管介入技术治疗先心病的开始[2]；1967年，Porstmann经导管应用泡沫塑料塞成功封堵动脉导管未闭（PDA）开启了先心病封堵治疗的先河[3]；20世纪90年代，Amplatzer研发的PDA、房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD）封堵器陆续问世，使介入器材和技术日趋完善，将先心病介入治疗引入了新纪元[4]。
随着国产封堵器面世并逐渐应用于临床，我国先心病介入治疗发展迅速，并取得了一系列令世界瞩目的成就。
本文通过回顾历史、展望未来，以期为进一步推动我国先心病介入治疗的发展提供思考和借鉴。
1、历史沿革1.1 起步阶段我国先心病介入治疗最早可追溯至1981年上海儿童医学中心周爱卿教授等的报道，其应用球囊为1例8日龄完全性大动脉转位患儿实施了房间隔造口术[5]。
1986年，广东省心血管病研究所开展了首例经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）治疗肺动脉瓣狭窄[6]，此技术现已成为单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方式。
此后，经皮球囊主动脉瓣成形术治疗先天性主动脉瓣狭窄和经皮球囊血管成形术治疗主动脉缩窄也相继在临床开展[7]。
20世纪80年代后期，上海市儿童医院钱晋卿教授开始应用Porstmann法治疗PDA，在对Porstmann法加以改进后获得成功[8]。
20世纪90年代中期，Sideris（Sideris封堵器研发者）、Bensen （Cardio-SEAL封堵器研发者）教授来华传授ASD封堵术后，中国医学科学院阜外医院戴汝平教授率先在国内采用进口Sideris封堵器、Cardioa-SEAL封堵器治疗ASD、VSD, 但因并发症较多而未得到推广[9-10]。
先心病介入封堵治疗 (2)
先心病介入封堵治疗
先心病介入封堵治疗是一种非手术治疗方法，主要用于修
复或矫正先天性心脏病的异常结构，以提高心脏功能和改
善患者的生活质量。
具体的介入封堵治疗方法根据不同的先心病类型和患者情
况而定，常见的包括以下几种：
1. 维持动脉导管开放：对于新生儿或婴儿出生后未闭合的
动脉导管，通过介入手术使动脉导管维持开放状态。
2. 房间隔缺损封堵：通过导管插入患者的血管，在心脏的
房间隔缺损位置放置一个特殊的封堵器，关闭缺损的部分。
这样可以防止血液在房间隔缺损处倒流，改善心脏功能。
3. 动脉导管未闭封堵：通过导管插入患者的血管，在动脉导管口放置一个封堵器，关闭未闭的动脉导管。
4. 动脉导管狭窄扩张：对于动脉导管狭窄的患者，通过导管插入患者的血管，使用特殊的导丝和扩张球囊来扩张狭窄的部分，恢复正常的血流通畅。
5. 二尖瓣或主动脉瓣狭窄扩张：对于狭窄的二尖瓣或主动脉瓣，可以通过导管插入患者的血管，使用扩张球囊来扩张瓣膜，以恢复正常的血液流动。
先心病介入封堵治疗相比传统的开心脏手术有较小的创伤和恢复时间短的优势。
然而，该治疗方法并非适用于所有的先心病患者，具体的治疗方案需要根据患者的病情和医生的建议来确定。
培训资料-先天性心脏病的介入术护理
术前准备
指导患者进行必要的术前 准备，如禁食、备皮、药 物准备等，确保手术顺利 进行。
术中护理
监测生命体征
在手术过程中，密切监测患者的 生命体征，如心率、血压、呼吸
等，确保手术安全。
配合手术操作
根据手术需要，协助医生进行必 要的操作，如建立静脉通道、输
血等。
应对突发情况
在手术过程中，如出现突发情况， 如心律失常、低血压等，应迅速 采取应对措施，确保患者安全。
先天性心脏病介入术的优点
创伤小
先天性心脏病介入术不需要开 胸，仅通过血管途径进行手术 ，减少了手术创伤和术后疼痛
。
恢复快
由于手术创伤小，术后恢复较 快，患者住院时间短，术后恢 复日常生活和工作较快。
安全性高
先天性心脏病介入术在全身麻 醉或局部麻醉下进行，手术安 全性较高，患者术后并发症较 少。
效果好
处理方法：对于感染，应使用抗生素 进行治疗；对于出血，应立即压迫止 血并进行输血治疗；对于封堵器脱落 ，应立即采取手术取出封堵器。
谢谢观看
预防血栓形成
根据患者的具体情况，制 定个性化的抗凝治疗方案， 并定期监测凝血功能，预 防血栓形成。
促进患者康复
心理护理
先天性心脏病介入术患者往往存在焦 虑、恐惧等心理问题，护理人员需关 注患者的心理状态，提供心理支持和 疏导。
康复训练
营养与饮食
指导患者合理饮食，保证充足的营养 摄入，有助于提高患者的抵抗力，促 进康复。
术后活动
在医生的指导下，逐步恢复正常 的活动量，避免剧烈运动和重体 力劳动。
休息安排
保证充足的休息时间，避免过度 疲劳和情绪波动，有助于术后恢 复。
用药指导
按时服药
第二节 先天性心脏病的介入治疗
第二节先天性心脏病的介入治疗先天性心脏病属于先天性发育畸形，心脏或大血管存在解剖学的缺损或狭窄。
为此，手术纠治为其主要的治疗手段。
近年来由于影像学、各种导管技术以及使用的介入器材的不断改进与发展，使得非手术的介入治疗在一定范围内取代了手术治疗，主要是针对狭窄或缺损型的病变，采用球囊扩张、支架植入技术和缺损或异常通道的封堵技术。
(一)经皮球囊肺动脉瓣成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PPV)PBPV是较早应用的非手术介入性先天性心脏病的治疗措施，首例成功报告为1982年。
国内也于20世纪80年代后期起步，目前已累积了较为成熟的经验，成为单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。
适应证：①以单纯肺动脉瓣狭窄伴有狭窄后扩张者效果最佳。
②狭窄的程度以跨瓣压差为标准，过去以≥50mmHg为介入指征，由于技术的进展，手术安全性提高，目前已趋向于将介入指征降为≥30mmHg。
③肺动脉瓣狭窄，经手术治疗后出现再狭窄者亦可进行PBPV。
④部分复杂性先天性心脏病的姑息治疗，如室间隔完整型肺动脉闭锁等。
⑤肺动脉瓣狭窄并其他可介入治疗的先心病如ASD、PDA等。
禁忌证：①肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者。
②肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良，无肺动脉狭窄后扩张者。
并发症：主要并发症为穿刺部位血管并发症，术中心律失常，三尖瓣受损及继发性肺动脉瓣关闭不全。
此类并发症多与术者的经验，操作技术水平有关。
疗效及预后：PBPV治疗如适应证选择适当，近期及远期疗效与手术治疗相同，术后压力阶差明显下降者达75%，但并发症及死亡率明显低于手术治疗，并发症＜6%，总死亡率＜0.5%。
(二)经皮球囊主动脉瓣成形术(percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)PBAV用于治疗儿童与青少年主动脉瓣狭窄始于1 983年。
目前虽已成功应用于初生婴儿的主动脉瓣狭窄，但从总的来说由于球囊导管须由股动脉逆行通过狭窄的主动脉瓣口，操作上难度较大，且术中并发症较多，远期疗效也不十分理想，总的推广应用和疗效评价低于PBPV。
先天性心脏病的介入治疗策略
2020/1/12
Porstman法：
适用于6岁以上，体重在20㎏以上。 PDA内径在3－8㎜者
Rashkind双面伞法：
适用于PDA内径2～9㎜，体重>5㎏者
Sideris纽扣式补片法：
90年代以后在临床试用。因残余分流率较高， 而且补片易移位或折叠。已不再临床推广使用
Amplatza蘑菇伞样装置法：
AMPLATZA双盘装置关闭器 ASDOS花瓣形关闭系统 ANGEL WINGS补片系统
Sideris纽扣式补片法：
适应证： 1、继发孔型ASD ；
2、球囊所测的ASD伸展径 < 20MM； 3、房间隔径大于准备选择的补片直径；
4、ASD的各个房间隔边缘 > 5MM。
缺点：补片易移位，残余分流率高， 操作较复杂，并发症多，适应证范围窄.
先天性心脏病的介入治疗策略
2020/1/12
前言
1966年 — RASHKIND研制出球囊进行 房 隔造口术（BAS） 1967年 — PORSTMAN导管法经股动脉堵闭未
闭动脉导管 80年代以来：各种心导管介入治疗先天性
心脏病的方法应运而生。
一、球囊房隔造口术及切开术
二、经皮球囊瓣膜成形术
PBPV PBAV PBMV
激光或射頻打孔球囊瓣膜成形术
近年来有报道用此技术治疗肺动脉瓣闭 锁伴室间隔完整的患儿。是一种姑息性 的治疗，成功与否也取决于严格的病例 选择。
其他： 房室瓣球囊扩张术、经皮球囊二尖瓣成形 术、经皮球囊三尖瓣成形术等。
经皮球囊血管成形术
主动脉缩窄球囊扩张血管成形术、肺动脉 分支狭窄经皮球囊血管成形术、肺静脉狭 窄球囊扩张术、上下腔静脉狭窄球囊扩张 成形术以及外科体－肺循环分流术、完全 性大动脉转位根治术以及同种异体带瓣管 道移植术后的管道狭窄的球囊扩张术。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
先天性心脏病介入治疗指南I类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用或有效的治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗。
Ⅱa 类有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些治疗是合理的。
Ⅱb有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指那些已经证实和（或）一致公认无用和（或）无效并对一些病例可能有害的治疗，不推荐使用。
动脉导管未闭动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先心病之一，其发病率约占先心病的10％～21％，每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例。
女性多见，男女比例约为1:3。
根据PDA直径大小可有不同的临床表现，大多能够通过介入方法治愈[5-9]。
一、介入治疗推荐指征I类具有临床症状或左心超负荷表现，或合并有非梗阻性肺动脉高压的（含PDA结扎术后残余分流）患者，体重>8kg。
Ⅱa类1、具有临床症状或左心超负荷表现，或合并有非梗阻性肺动脉高压的（含PDA结扎术后残余分流）患者，8kg≥患儿体重≥5kg。
2、有连续性杂音、无心脏容量超负荷表现的PDA。
Ⅱb类1、体重≤5kg的PDA患儿。
2、“沉默型”PDA（含外科结扎术后残余分流及介入术后残余分流）Ⅲ类1、依赖PDA 生存的心脏畸形。
2、合并梗阻性肺动脉高压的PDA。
二、器械选择PDA 最窄直径≥2.0mm可选用Amplatzer动脉导管封堵器及国产类似形状封堵器，对于小婴儿大PDA者可根据PDA的形态及漏斗情况选择成角型封堵器；PDA 最窄直径<2.0mm选用弹簧圈封堵器。
对于管状PDA，可根据PDA具体形状选择Amplatzer血管塞封堵器或室间隔缺损封堵器。
一般蘑菇伞型封堵器选择比所测PDA 最窄直径大2～6mm，对于巨大的PDA选择的封堵器还应偏大。
三、操作方法1、术前准备：完善各项术前检查，如心电图、X线胸片、超声心动图及相关化验检查，必要时配血备用，准备好必要的抢救药物。
签署知情同意书。
2、诊断性心导管术局麻或全麻下穿刺股静脉，静脉推注肝素100U／kg，行右心导管检查。
穿刺股动脉行降主动脉造影，通常选择左侧位，测量PDA直径，了解其形态及位置。
计算肺循环血流量、肺循环阻力等，合并肺动脉高压者判断其病变程度及性质，必要时行急性血管反应试验及堵闭试验。
3、封堵操作（1）Amplatzer动脉导管封堵器及国产类似形状封堵器:将所选择封堵器安装于输送钢缆顶端,透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。
待封堵器盘面完全张开后,将输送鞘管及输送钢缆一起回撤至PDA主动脉侧。
然后固定输送钢丝,仅回撤输送鞘管至PDA肺动脉侧,使封堵器腰部固定于PDA内。
5～10min后重复主动脉弓降部造影。
若证实封堵器位置合适、形状满意,无或仅有微～少量残余分流，且听诊无心脏杂音时,可操纵旋转柄将封堵器释放。
有学者发现，在年幼儿童，导管及导丝操作刺激PDA 可引起PDA的收缩反应。
因而，造影前应尽量避免导管或导丝刺激PDA。
（2）可控弹簧圈法:①经股静脉顺行法:穿刺股静脉插入端孔导管至肺动脉，经PDA入降主动脉，选择适当直径的可控弹簧圈经导管送入降主动脉,将2～3圈置于PDA 的主动脉侧, 1～2圈置于PDA 的肺动脉侧。
5～10min后重复主动脉弓降部造影,若证实封堵弹簧圈位置合适、形状满意、无残余分流时,可操纵旋转柄将弹簧圈释放。
②经股动脉逆行法:穿刺股动脉，插入端孔导管至降主动脉，经PDA入主肺动脉；选择适当直径的可控弹簧圈经导管送入肺动脉,将1～2圈置于PDA的肺动脉侧,2～3圈置于PDA 的主动脉侧。
若弹簧圈位置、形状满意后可操纵旋转柄将弹簧圈释放。
5～10min后重复主动脉弓降部造影,成功后撤出导管,压迫止血。
四、术后处理及随诊1、血管穿刺侧肢体制动6hr，卧床12hr，用弹力绷带包扎或局部沙袋压迫6hr。
2、术后24hr、1、3、6及12个月、3年、5年随诊，复查超声心动图、心电图及胸片。
五、并发症及处理1、封堵器脱落术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱落。
一旦封堵器脱落可酌情通过圈套器或异物钳将其取出，难于取出时应行急诊外科手术。
2、溶血应使用糖皮质激素、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者可自愈。
残余分流量较大，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余分流。
若经治疗后患者病情不缓解，应及时外科手术治疗。
3、降主动脉狭窄主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。
轻度狭窄（跨狭窄处压差<20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治疗。
4、左肺动脉狭窄主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。
轻度狭窄（跨狭窄处压差<20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治疗。
5、心前区不适主要由于植入较大的封堵器，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。
6、一过性高血压如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大PDA，系动脉导管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。
部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。
六、两种特殊情况1、关于小婴儿大PDA的介入治疗小婴儿大PDA介入治疗操作技术要求高。
低于8-10kg的病例组的并发症及介入难度明显大于8-10kg以上的PDA病例组。
体重在3-8kg之间的PDA病例，介入治疗的操作困难，X光曝光时间长。
除了操作存在难度之外，小婴儿大PDA可导致封堵后降主动脉及左肺动脉狭窄。
尽管如此，仍有不少学者对小婴儿大PDA的介入治疗进行了尝试，甚至有学者对新生儿PDA病例进行了介入治疗并取得了成功。
有学者建议小婴儿介入治疗的体重大于5kg 。
文献报道，成角型封堵器应用于小婴儿可有效地避免封堵后降主动脉狭窄。
2、PDA合并重度肺动脉高压封堵之前判断肺动脉高压的性质至关重要。
合并重度肺动脉高压者，应结合肺循环阻力、急性肺血管反应试验、堵闭试验等判断肺动脉高压性质。
试验性堵闭后，肺动脉收缩压降低20％或30mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降，且无全身反应，可进行封堵；如肺动脉压力升高或主动脉压力下降，患者出现心悸气短、心前区不适、烦躁、血压下降等明显的全身反应时应立即收回封堵器。
房间隔缺损介入治疗目前我国房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）封堵术已经全面推广，经验已趋于成熟，国内有学者总结了多中心2000余例ASD封堵的经验，结果显示，ASD封堵总体成功率可达97.97%，并发症发生率仅1.89％左右。
一、介入治疗推荐指征Ⅰ类继发孔型ASD，伴右心容量负荷增加，5 mm≤直径≤34mm；年龄≥3岁；缺损至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房间隔直径>所选用封堵伞左房侧的直径；无梗阻性肺动脉高压。
Ⅱa 类1、年龄≥2岁，伴右心容量负荷增加。
2、缺损周围部分残端不足5mm。
3、多孔型ASD。
Ⅱb 类年龄＜2岁，伴右心容量负荷增加。
Ⅲ类1、下腔静脉型ASD。
2、合并梗阻性肺动脉高压。
3、患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。
4、左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。
二、操作方法：1、术前准备：完善各项术前检查，如心电图、X线胸片、超声心动图及相关化验检查，必要时配血备用，准备好必要的抢救药物。
签署知情同意书。
术前一天开始服用阿司匹林。
2、术前经胸（TTE）和/或经食道超声心动图(TEE)检查,测量房缺大小、各边缘长度、房间隔长度等。
3、右心导管检查全麻或局麻下穿刺股静脉，送入鞘管，静脉推注肝素100 U／kg。
常规右心导管检查，测量肺动脉压力，计算肺循环血流量、肺循环阻力等，合并肺动脉高压者判断肺动脉高压性质。
4、封堵技术及操作步骤目前我国仅有Amplatzer双盘型封堵器及国产双盘状封堵器应用于临床，因此，依此类封堵术为例阐述。
1、将右心导管经ASD进入左心房和左上肺静脉，交换260cm长加硬导丝置于左上肺静脉内。
2、视情况决定是否选用球囊导管测量ASD大小。
在超声图像欠清晰或多孔ASD难易准确判断时，可考虑应用球囊导管测量。
3、封堵器选择对于使用球囊导管测量的ASD，选择的封堵器直径应比球囊测量的缺损伸展直径大1～2mm。
根据按TTE测量的ASD最大缺损直径，边缘良好者加2～4mm选择封堵器，边缘欠佳者加4～6mm。
4、送入输送鞘根据封堵器大小，选择不同的输送鞘管，在加硬导丝导引下置于左心房内或左上肺静脉开口处。
5、封堵器植入在X线和超声心动仪监测下沿鞘管送入封堵器，打开左房侧盘，回撤至房间隔的左房侧，然后固定输送杆，继续回撤鞘管，打开封堵器的右房侧盘。
在左前斜位45°～60°加头向成角20°～30°X线下见封堵器呈“工”字型展开，少许用力反复推拉输送杆，封堵器固定不变。
超声心动图证实封堵器位置良好，无残余分流，对周边结构包括二尖瓣、三尖瓣和冠状静脉窦等无影响，可释放封堵器。
如患者缺损较大或边缘欠佳，建议用肺静脉释放法。
三、术后处理及随访1、血管穿刺侧肢体制动6hr，卧床12hr，用弹力绷带包扎或局部沙袋压迫6hr。
2、术后肝素抗凝24～48h。
普通肝素100U/kg/d，分4次静脉注入，低分子肝素每次100U/kg，皮下注射，2次/d。
3、阿司匹林3～5mg/Kg•d，口服，6个月；封堵器直径≥30mm者可酌情加服氯吡格雷。
4、术后24hr、1、3、6 及12 个月、3年、5年随诊，复查超声心动图、心电图及胸片。
四、几种特殊情况1、ASD合并重度肺动脉高压Qp/Qs≥1.2，Rp/Rs<0.75,肺血管阻力<9.0Wood单位，可试行封堵术。
封堵后肺血管阻力明显下降，肺动脉收缩压降低20％或30mmHg以上，主动脉压力无下降，可以行介入治疗。
术后给予降肺动脉压药物如内皮素受体拮抗剂、前列环素类和磷酸二酯酶抑制剂等治疗。
2、多发ASD的介入治疗术前TTE必须仔细检查以判断缺损的大小、数目和缺损之间距离，必要时行TEE确定。
对于两孔ASD，缺损的间距≤7cm，选择一个封堵器闭合；多个缺损的间距＞7mm，需选择多个封堵器分别闭合或外科手术治疗。
3、合并房间隔膨出瘤的介入治疗ASD合并房间隔膨出瘤时，因房间隔膨出瘤处组织发育薄弱，正确判定缺损的最大直径有一定困难。
建议术中采用球囊测量缺损的最大直径，指导选择合适的封堵器。
由于房间隔膨出瘤可形成血栓，有栓塞病史者建议术前行TEE检查除外心房附壁血栓。
4、边缘较短的ASD介入治疗介入治疗应注意以下几点：（1）缺损前缘残端不足或缺乏时，如后缘、下腔静脉缘及后上缘残端大于5mm，可以尝试介入治疗（2）伴有主动脉缘缺损残端不足的ASD进行介入治疗时，释放封堵器前要仔细进行超声心动图检查，若见封堵器呈“Y”型夹持在升主动脉的后壁，则封堵器一般稳定牢靠。