原因不明发热疾病的诊断进展

不明原因发热性疾病的诊断

安庆市消防支队卫生队姜湛乾

原因不明的发热（fever of unknown origin FUO）是临床工作中最常见的症状之一，快速明确诊断和及时的治疗非常有必要，但是发热的原因复杂，可能是外来的细菌、病毒、立克次体、真菌、螺旋体、原虫等病原微生物入侵人体后机体产生的一种病理生理反应，也可能是体内的肿瘤、结缔组织疾病，有时诊断极为困难，甚至在病人尸检后才明确诊断，临床医生对此要高度的重视。目前国内对于FUO定义为：发热持续2~3周以上，体温大于38。5度，经过询问病史，体格检查和常规实验室检查不能明确病因者。

发热性疾病的病因以感染性、血液系统及肿瘤疾病为主，感染性疾病中以细菌性及结核性感染为主，分别为23.4%、29.8%⑴[1]。通常将原因不明发热性疾病的病因分为四类[2]：（1）感染性疾病仍是最常见、最重要的原因，约占总数的40%。常见于结核病、感染性心内膜炎（IE）、败血症、肝脓肿、胆道感染及其他部位感染，病毒感染以EB 病毒和巨细胞病毒多见，近几年来人类免疫缺陷病毒（HIV）感染发病率明显升高。（2）肿瘤性疾病约占20%。，常见于淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组）、白血病等血液系统肿瘤以及肾癌、肝癌和胃肠道肿瘤等。（3）血管—结缔组织疾病25%，常见于成人Still病、系统性红斑狼疮（SLE）、类风

湿性关节炎、多发性肌炎及皮肌炎、Wegwner肉芽胆、结节性多支脉炎等血管炎。（4）其它可见于组织细胞坏死性淋巴结炎、Crohn病、结节病、慢性肝炎、药物热等。患有慢性肾病、糖尿病、血液病或接受肾上腺皮质激素（激素）、免疫抑制剂患者易并发机会感染。部分地区可有布氏杆菌病、黑热病和寄生虫病散发流行。由于病原微生物检测技术的进展，如聚合酶链反应（PCR）的开展和CT、MRI、内镜等影像学以及免疫组化、组织病理学技术的广泛应用，抗核抗体（DNA）、抗Ds—DNA抗体、抗Sm抗体、抗Jo—1抗体、抗PM—1抗体和抗中性料细胞胞浆抗体（ANCA）等多种自身抗体检测的开展，感染性疾病和肿瘤性疾病诊断水平明显提高，其所占比例有所降低，而血管—结缔组织疾病发病率在所占比例中增加。但还有一部分发热原因始终不明，值得进一步研究探讨。掌握发热病例分布规律和特点，有助于提高临床诊断的逻辑思维，绝大多数发热病因可以查明。下面重点讨论几种发热性疾病的诊断。

结核病在感染性疾病中占重要地位,临床表现复杂多变，有时很不典型，在疑难发热病的鉴别诊断时，必须首先考虑本病，近年来报告的病例未见减少，其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多，另外这组疾病表现复杂，一些表现为：肌炎、Poncet综合征、神经系统脱髓鞘及脊髓白质炎，实际上这些是结核性血管炎的表现。值得注意的是其发病多

与长期滥用激素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆菌全身血行播散有关。因此激素应用须有明确指征，切忌滥用。另外肝癌、阿阿米巴肝脓疡、胃癌、纵隔肿瘤的临床表现和影象学和结核鉴别有一定的困难。怀疑结核感染时宜早期做X线胸片检查，如未显示病灶时，宜在近期内作胸部高分辨CT检查，痰抗酸杆菌涂片及皮肤、淋巴结、纤维支气管镜检肝穿刺是诊断本病的有效方法[3]。有时应开胸、开腹探查，以便与肝癌、肝脓肿及慢性肝炎鉴别。结核抗体，腺苷脱氨酶（ADA）活性测定及PPD皮试对结核病的诊断也有一定的意义。应用PCR方法检测标本中TB-DNA可快速、准确诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。

感染性心内膜炎（IE）仍是疑难性发热疾病的常见病因，近年来由于人们生活质量的改善，基础心脏病中风湿性心脏病比过去明显减少[4]，感染途径有所变化，由介入手术和导管广泛应用作为感染诱因的机会增多，典型临床表现不多见[5]，如：Olser结节和Janeway结，杵状指、脾肿大明显减少，有时造成诊断困难[6]。另外近年由于吸毒人员增加，静脉药瘾者心内膜炎明显增多。目前IE中，致病菌以葡萄多见，也可见大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌以及真菌等。 X线见于肺部多数小片状浸润阴影。血培养阳性率仅20%~~25%左右，宜多次作血需氧及厌氧菌培养，必要时作L型细菌和真菌培养。经胸壁超声，尤其是多平面经食道

超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%以上，探测出<5mm 大小的赘生物，并可发现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断价值[7]。

淋巴瘤是起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，有时无浅表性淋巴肿大，而长期发热为主要表现，诊断极为困难。在一般的影象学检查中要注意：X线胸片、胸腹部CT扫描检查有无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿大，尤其是融合成团块，均匀强化密度，有的为均匀与不均匀密度并存，与淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同，有一定的特征性， B超表现为低回声型团块。另外以下几点有助于诊断[8]：（1）、长期不明原因的发热，呈间断性，无规则性，有时呈双峰型；（2）、不明原因的皮疹，呈现暗红色，结节状斑块，或类似蕈样霉菌病，多见于T细胞淋巴瘤；（3）、免疫性疾病合并淋巴瘤发生的几率是正常人的10倍，一旦出现颈部淋巴结肿大应考虑除外淋巴瘤；（4）、淋巴及皮肤的活检是诊断该病的主要方法，但应将淋巴结完整摘除，必要时可多次重复，免疫组化有助于淋巴瘤的诊断；（5）、对于肠道系统的肿瘤，纤维结肠镜检查及小肠气钡双重造影是重要的检查方法，为得到早期的诊断，开腹探查也可能是必须的。确诊有赖于淋巴结穿刺病理学检查证实。

恶组为异常组织细胞呈系统性、进行性侵润的高度恶性疾病，大多数起病较急，由于侵润部位不同，临床表现极为

复杂：不规则高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全血细胞减少及进行性衰竭；少数以皮肤浸润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎等，这为鉴别诊断造成困难而导致误诊。近年通过组织化学及免疫分析研究发现‘恶组’大多为T淋巴细胞Ki-1阳性的间变性大细胞淋巴瘤。所以对肿瘤细胞的来源尚有争议[9]。淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形细胞，多核巨组织细胞有诊断意义。恶组的组织病理学诊断应具备增生的组织细胞属恶性,且病变范围为弥散性或系统增生性。此病确诊后用肾上腺皮质激素治疗，少数病人可病程可延续10余年。

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起，在全世界以惊人的速度传播和蔓延，有人预测二十一世纪亚洲将成为艾滋病严重流行地区，病人一旦进入AIDS期，病情发展迅速，死亡率高，临床表现有：发热、咳嗽、气短、严重低氧血症、乏力、体重明显下降，全身淋巴结肿大，反复感染，抗感染无效，但往往以严重的呼吸系统症状为主要表现。有时与肺间质纤维化、结节病、结核难以区别，要反复测定HIV抗体，并进一步确定是否是HIV感染，由于HIV病毒是使T4细胞死亡从而使人体的免疫系统遭到破坏，病人易发生条件性致病菌感染，常见的有：卡氏肺囊虫肺炎、真菌感染、巨细胞病毒及疱疹病毒感染，以及结核、弓形体病及Kpaosi肉瘤。对于AIDS要及早发现，有