病理生理实验设计.

病理生理实验设计书

【实验题目】早期规范化镇痛对重型多发伤患者应激反应的影响

【项目组单位】医学检验学院 08级检验本科二班

【项目组成员】

【实验研究背景及意义】

创伤疼痛是创伤应激的一个重要组成部分，对患者的生理、心理及创伤的预后均有很重要的影响。不论什么机制所致创伤，身体的剧烈疼痛以及心理所受的强烈刺激必然诱发较严重的应激反应。在应激反应早期,适当应激反应可提高机体的适应性,但持续严重应激反应则会引起机体内环境明显失衡, 导致神经、内分泌、免疫系统功能紊乱等,出现机体应激性损害。多发伤所致应激反应非常强烈，包括细胞因子和急性期反应物质的释放，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素和促肾上腺皮质激素水平的升高，免疫系统抑制、血液高凝状态、氧耗增加等，这些反应是创伤患者死亡的重要因素。因此，早期干预创伤后疼痛应可有效防止或逆转此类反应的发生发展，创伤后尽早开始有效的镇痛治疗具有重要意义。

【实验目的】

本实验对重型多发伤患者实施早期规范化镇痛治疗，观察其对创伤应激反应的影响,并与传统疼痛处理进行对比性研究，探讨早期规范化镇痛治疗对重型多发伤患者创伤应激反应的影响。

【实验原理】

1、传统的疼痛处理办法为：在患者疼痛难以忍受时(VAS>8分)，临时给予肌注哌替啶75mg或皮下注射吗啡5mg治疗，其结果是患者长时间处于极度疼痛状态中［VAS为（7±2分）］，患者痛苦、焦虑。而芬太尼具有以下优势：半衰期短，对血流动力学影响小，几乎没有中枢神经系统效应，所以，芬太尼PCA规范化镇痛治疗持续地给予镇痛剂控制疼痛，其结果应该是患者一直处于无痛或轻微疼痛状态中［VAS为（2±1）分］，患者基本无痛苦、精神状态良好。因此，PCA规范化镇痛治疗组患者生命体征更加平稳，其发生心动过速、体温升高及呼吸增快的例数明显低于传统处理组。

2、对创伤后疼痛应激所致的神经内分泌效应，我们在本实验中选取下丘脑、腺垂体、肾上腺皮质系统过度激活产生的皮质醇为观察指标。与传统不规范疼痛处理方式比较，PCA规范化镇痛治疗组血中皮质醇应处于相对低水平，这说明通过有效镇痛治疗，创伤应激所致的神经内分泌过度反应可得到一定程度的抑制，有利于多发伤患者的转归。

3、创伤后疼痛应激同时还可引起免疫系统紊乱，主要体现在炎症因子的释放。TNFα、IL6是炎症反应时的重要炎症因子，我们在本实验中，通过芬太尼PCA镇痛治疗组血中TNFα、IL6水平明显低于传统不规范疼痛处理组，从而证明：芬太尼PCA镇痛治疗对控制创伤应激所致的免疫紊乱连锁反应有一定作用，

有利于防止多发伤患者向全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征方向发展。

【实验对象】

60例重型多发伤患者，在年龄、性别比、综合因素等方面均无显著差别。随机分为芬太尼PCA组（patient controlled analgesia）和传统疼痛处理组，芬太尼PCA组男性、女性各15例；年龄21～60岁,平均37.6岁。传统镇痛组男性、女性各15例；年龄19～59岁,平均35.8岁。

【实验器材和药品】

仪器：美国百特微电脑便携式APⅡ型电子镇痛泵。

试剂：由深圳晶美生物工程有限公司提供试剂盒（用于血清IL-6含量的测定）; 中国原子能科学研究所提供试剂盒（用于皮质醇及血清TNF-α含量测定）。

【实验方法和步骤】

1、选取对象：从医院收治患者中遴选符合条件的病例60例，男性30例，女性30例；年龄21～60 岁。临床诊断为多发伤，均为受伤后3小时以内就诊入院的患者，损伤严重度无明显差异；意识清楚、合作,安静时视觉疼痛模拟评分(V AS)≥3 分，生命体征相对稳定。为实验方便，排除以下情况病例：合并有严重颅脑损伤者或腹腔内伤情诊断不明、以及伴有呼吸抑制和原有基础疾病患者。病情出现重大变化如意识突发严重障碍或出现全身感染并发症或3天内行手术治疗者自行退出实验研究。伤员入院后按常规进行补液、对症、支持、抗感染等治疗。

2、分组和方法：将符合条件的病例随机分成2组:芬太尼PCA组和传统镇痛组,每组各30例。芬太尼PCA组：芬太尼1.5mg以生理盐水稀释成150ml,浓度为

10μg/ml。背景剂量:以1ml/h的速度持续静脉泵入，另每半小时可手控泵入0.5ml，必要时背景剂量可增加至4ml/h,以控制疼痛程度即VAS≤3分。传统镇痛组：在患者疼痛难以忍受时(VAS>8分)临时给予肌注哌替啶75mg或皮下注射吗啡5mg治疗。以上病例在开始研究前均入创伤监护室，严密观察患者呼吸、血压、脉搏、体温等变化情况。

3 、镇痛泵及镇痛效果评定：采用美国百特微电脑便携式APⅡ型电子镇痛泵。镇痛效果评定采用VAS评分(0～10分)法,0分为无痛；10分为剧痛。

4 、标本留取和检测：两组患者均在入院后第0、24、48小时抽取静脉血,离心分离血浆后于-70 ℃低温保存备检。留取标本进行皮质醇、肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6）检测。标本检测由专人严格按试剂盒说明进行操作。血清IL-6含量的测定采用ELISA 法,试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供;皮质醇及血清TNF-α含量采用放射免疫法测定, 试剂盒来自中国原子

能科学研究所。

5 、统计学方法：用计算机进行分析统计学处理。数据用均数标准差(±s) 表示,进行t检验和χ2检验。P<0.05表示有显著性差异。

【实验记录表格】

表1 两组患者48h时临床指标变化

表2 两组多发伤患者血清皮质醇、TNFα、IL6水平的变化

【注意事项】

1、选取实验对象时，有下述病情：多发伤合并有严重颅脑损伤者或腹腔内伤情诊断不明、以及伴有呼吸抑制和原有基础疾病患者；病情出现重大变化如意识突发严重障碍或出现全身感染并发症或3天内行手术治疗者，一定不能参与本次实验研究。

2、为保护患者安全，参与实验的患者，在开始实验前均入创伤监护室，严密观察患者呼吸、血压、脉搏、体温等变化情况。

3、标本检测必须由专人严格按试剂盒说明进行操作。

4、统计学处理时，采用相应的软件进行统计学分析处理，以提高准确性。

【预期结果】

1、观察到：伤后48小时进行VAS评估，芬太尼PCA组为(2±1)分，传统镇痛组为(7±2)分。按照全身炎症反应综合征观察指标，芬太尼PCA组内呼吸>20次