颅内压增高病人的护理(2010本科)

脑室引流管护理（6）
引流不通畅的处理 ◆引流袋放臵正常高度 ◆在X线下将引流管缓慢向外抽出 ◆轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁 ◆ 严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸 ﹡切记：不可高压注入 必要时拔除脑室引流管
脑室引流管护理（6）
引流不通畅的处理

引流管不可受压、扭曲、成角、折叠、脱落。
脑室引流管护理（6）
护理措施 （一）
⑸冬眠低温治疗护理 ⊙禁忌症 全身衰竭、休克、年老、幼儿、
严重心血管功能不良者
护理措施 （一）
⑸冬眠低温治疗护理 ⊙护理要点
★降温方法 ●使用冬眠低温治疗时： 首先静脉给予足量冬眠药物 进入昏睡状态 再采用物理降温措施 ●停止冬眠低温治疗时： 首先停止物理降温 然后逐渐减量 直至停止
颅内压增高病人的护理
( Increased intracranial pressure nursing)
湖北医药学院护理学院外科教研室
黄 敏
教学目标

颅内压增高的病因、病理及脑疝的解剖学基础

了解
颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则

熟悉 掌握
颅内压增高临床表现及护理
脑疝的临床表现、处理原则及急救护理
④ 严格遵守严格无菌操作
每天更换引流袋一次，装臵保持密封、无 菌。 ⑤ 观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量， 脑室引流管放臵一般3－4天，不超过５－７天。
脑室引流管护理（6）
脑脊液的观察与判断 正常脑脊液是无色透明、无沉淀。 术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄。 若脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出 血。 感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样。

常见护理诊断/问题
脑wk.baidu.com
组 织
80%
颅腔内容物(cranial cavity matter)
血 液
2~11 %
颅腔内容物(cranial cavity matter)
脑
脊
液
10 %
颅内压的自身调节
颅腔容积 1400~1500ml，颅腔内容物 脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相
适应，使颅内保持一定的压力。
颅内压的自身调节与代偿
脑室引流管护理（6）
⑥拔管护理 夹闭引流管：拔管前一天夹闭引流管 了解脑脊液循环是否通畅 颅内压是否再次升高 夹管后初期：严密观察病情变化 判断有无颅内压增高症状 若有可暂缓行拔管 拔管后： 观察有无脑脊液漏 必要时给予缝合 保持伤口敷料清洁干燥
护理措施 （二）
维持正常的体液容量
作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录 24小时出入液量。
护理措施 （一） (3)药物护理
⊙脱水治疗护理： 药物：高渗性脱水剂：20%甘露醇125250ml 利尿性脱水剂：速尿10—20mg 原理：通过组织间渗透压的作用 注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解 脱水效果 ，必要时行加压输液；限制水分输 入，输液量控制在1500-2000ml/日。
护理措施 （一）
脑脊液的 代偿容积是有限的，仅占颅 腔容积的10%，足以应付正常生理状态 下的颅内空间的变化。
◆ 当颅内压增加到一定程度时(超过了其 临界点)，其生理调节能力逐渐丧失，最 终产生严重的颅内压增高。
颅内体积/压力关系曲线
颅
内
压 (mmHg)
体积增加 （ml）
颅内压的自身调节与代偿
◆ 颅内压增高的后果 对脑血流量的减少
压迫牵拉小脑幕切迹周围结构 脑脊液循环通路受阻


脑疝的临床分型

小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝

枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝
大脑镰下疝或扣带回疝

脑疝形成示意图
临床表现

小脑幕切迹疝
颅内压增高的症状
进行性意识障碍
瞳孔改变


运动障碍
生命体征的紊乱
临床表现
枕骨大孔疝

严重颅内压增高

生命体征改变出现早
意识、瞳孔改变晚 四肢肌张力减低、肌力减退


临床表现
大脑镰下疝
病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死， 出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍
处 理 原 则
关键在于及时发现和争分夺秒处理
1.脱水、利尿降颅内压处理
2.手术治疗：去病因治疗和对症治疗



脑室外引流术 脑脊液分流术 减压术
正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、 脉搏、呼吸的波动 有细微的波动。 颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实 现。

当ICP↑→脑脊液脊髓珠网膜下腔↗脑脊液 → 分泌↓ ↘脑脊液 →吸 收↑ 当ICP↓脑脊液→↗分泌 ↑ ↘吸收↓ →脑脊液量↑ →icp不变
→脑脊液量↓ →保持icp平衡
颅内压的自身调节与代偿
脑疝
脑干受压
颅内压增高的病因
◆颅腔内容物的体积增大或量增加 脑体积增加
脑脊液增多
脑血流量增加
颅内压增高的病因
◆颅腔容积缩小 先天性因素 后天性因素

颅内压增高的临床分型
根据病变部位分：弥漫性颅内压增高
局灶性颅内压增高
根据病情发展快慢分：急性颅内压增高 亚急性颅内压增高
慢性颅内压增
临床表现

头痛 最常见症状 持续性疼痛阵发性加剧，以胀痛和撕裂性痛 多见；头痛程度随颅内压增高而进行性加重， 咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时也可加 重；以夜间和清晨较重；多见双额部和颞部, 也可从颈枕部向前放射至眼眶。
空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。
解剖概要
(anxious cerebral-hernia)
解 剖 学 基 础
→
→→
枕骨大孔
小脑幕切迹处的局部解剖关系
枕骨大孔处的局部解剖关系
病因
颅内血肿 各种颅内肿瘤 医源性因素
颅 内 脓 肿
颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿
病理

脑干损伤
临床表现
呕吐 喷射状，多发生在饭后，与进食无关 出现在剧烈性头痛时。

视神经乳头水肿 → 客观体征 多见于慢性颅内压增高

临床表现
头
颅内压增高 ↗ “三主征” → 呕
痛
吐
↖
视神经乳头水肿
临床表现
■意识障碍
慢性颅内压增高病人 ，往往神志淡漠，反应迟钝 急性颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍
脑血流量=平均动脉压—颅内压 脑血管阻力 脑的灌注压=平均动脉压—颅内压 正常脑的灌注压为9.3~12kPa(70—90mmHg)
脑疝是颅内压增高的危象，是此类病人 死亡的主要原因。
颅内压增高的病理生理

颅内压增高 颅内压增高
脑组织移位
颅内静脉压增高
脑血流量减少
脑水肿
脑组织缺血缺血
呼吸循环系统 衰竭
护理措施 （一）
⑴一般护理： 病情观察 警惕颅高压增高发生 ⊙适当限制入液 量，饮食 低盐 (24小时补液量≤2000ml , 尿量≥600ml )
⊙维持正常体温 和防治感染
⊙ 加强生活护理
护理措施 （一）
⑵防止颅内压 骤然升高护理 ⊙休息 避免血压突然变化过大 ⊙ 确保呼吸道通畅 (判断、处理、观察） 吸痰时注意：管径细 动作轻 彻底有效吸痰 ⊙避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠 ⊙预防感冒，及时控制癫痫发作 ⊙躁动的处理
脑室引流管护理（6）

引流速度的控制
早期的控制特别注意引流速度， 禁忌：流速勿过快量过多。
脑室引流管护理（6）


引流速度的控制
脑室塌陷 骤然减压的危险 形成负压吸附 硬脑膜下或硬脑膜外血肿 脑室系统压力不平衡 肿瘤出血 小脑中央向上疝入小脑幕裂孔
脑室引流管护理（6）
③ 保持引流通畅 引流不通畅的原因 （内）颅内压低于120—150mmH2O 引流管防入脑室过深过长 管口吸附于脑室壁 小凝血块或碎的脑组织堵塞 （外）受压 扭曲 成角 折叠 脱落
护理措施 （三）
⊙缓解疼痛
★ 有效降低颅内压
★ 镇痛
护理措施 （四）
1、严密观察病情变化
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
Glasgow昏迷评分法
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
护理措施 （四）
2、生命体征
3、瞳孔 4、颅内压监测
护理评价
头痛减轻 意识恢复 舒适感增强 体液平衡 生命体征平稳 尿比重正常 是否出现脑疝 出现脑疝是否及时发现处理
急 性 脑 疝
(anxious cerebral-hernia)
脑疝定义
当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分 腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区→ 低压区 移位， 部分脑组织被挤入颅内生理
护理措施 （一）
⑸冬眠低温治疗护理
★降温速度：以每小时下降1℃为宜。 ★理想温度：肛温32—34℃，腋温31—33℃缓 ★复温：不可过快，以防颅内压反跳。 ★严密观察病情变化: 意识、 瞳孔、神经系统及生命 体 征 ， 脉 搏 >100 次 / 分 ， 呼 吸 减 慢 ， 血 压 <100mmHg，停止或者更换冬眠药物。 ★饮食 ★并发症护理 肺部并发症 低血压 冻伤 角膜炎
■ ■
处理原则
首先及时、快速、有效处理原发疾病
非手术治疗 手术治疗
处理原则
非手术治疗 脱水治疗(降低颅内压) 激素治疗
抗感染 辅助过度换气
抗癫痫治疗
保持呼吸道通畅
冬眠低温治疗
处理原则
手术治疗 处理原发病因：手术（肿瘤 脑积水 脑疝）
护理评估

术前： 健康史及相关因素(一般情况、加重和诱发因 素) 身体状况（局部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况 术后： 手术类型、伤口及引流情况 生命体征、意识、瞳孔、神经系统症状及体征， 观察有无并发症发生。
护理措施 （一）
⑹脑室引流管护理 经颅骨额角或枕角 钻孔穿刺侧脑室，放 臵引流管将脑脊液引 流至体外的方法。
护理措施 （一）
⑹脑室引流管护理 引流管放置长度成人：4—5cm儿童：3—4cm ⊙引流管放置目的： ★抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压 危急状态，如枕骨大孔疝。 ★自引流管注入造影剂量进行脑室系统检查 同位素行核素检查，明确诊断和定位抗生素 控制感染
■典型的生命体征变化（1
↑2 ↓） 血压↑，以收缩压升高为主，脉搏↓有力， ≦60次／分，呼吸↓
复视、头晕、头皮静脉怒张
■其他症状和体征
ICP增高意识、瞳孔、生命体征典型变化
辅助检查
头颅X线
cT及MRI 脑血管造影或数字减影血管造影 腰椎穿刺
诊断
■
症状
体检，特别是神经系统体征 辅检（CT、MRI、DSA、X线、腰穿）
护理措施 （一）
⑹脑室引流管护理
⊙引流管放置目的：
★
引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛
网膜粘连，术后早期控制颅内压。
脑室引流管护理（6）
① 引流管的位臵 早期引流 管口最高 处距离侧脑室10—15cm。 为维持颅内压稳定， 切记：勿过高、勿过低 ② 引流的速度及量 每日引流量＜500ml 过多易发生电解质紊乱
颅内压的形成
颅内压 ( Intracranial pressure ICP) 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 颅 腔
颅内压的形成
正常颅内压： 成人：0.7～2.0kPa(70～ 200mmH2O) 儿童：0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)
颅腔内容物(cranial cavity matter)
常见的护理诊断/问题

脑组织灌注异常
有液体不足的危险 疼痛 潜在性并发症 脑疝



护理目标
疼痛缓解 / 控制，舒适感增强 脑组织灌注正常 体液平衡得以维持 尿比重正常 无脱水症
状和体征
未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、
处理
护理措施（一）
1、降低颅内压力， 维持脑组织正常灌注 ⑴一般护理： ⊙体位 抬高床头15-30度 利于颅内静脉回 流，减轻脑水肿 ⊙吸氧 改善脑缺氧，使 脑血管收缩， 降低 脑血流量
重 点 (Emphasis)
1、颅内压增高的临床表现、处理原则、维持 脑组织正常灌注护理及脑室引流管护理 2、脑疝的临床表现、急救护理
难 点 （Difficulty)
1、颅内压增高的后果 2、脑疝的病理改变与临床表现的关系
3、冬眠低温治疗降温、复温护理
颅内压增高定义
颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅 腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内 压持续超过200mmH2O，并出现头痛 、呕吐 、 神经乳头水肿等三大病征。
(3)药物护理 ⊙激素治疗护理 药物： 地塞米松5—10mg 氢化可的松100mg
原理：稳定血脑屏障 预防和减轻脑水肿
不良反应：消化道应激性溃疡 感染
护理措施 （一）
⑷辅助过度换气护理
PaO2: 90—100mmHg
PaCO2:
25—30mmHg
护理措施 （一） ⑸冬眠低温治疗护理 ⊙适应症 中枢性高热 原发性脑干损伤 严重脑挫裂伤 脑血管病变 脑室及鞍区术后高热 自主神经功能紊乱 各种原因引起颅内压居高不降