病历书写培训考核
SOAP病历模拟考核全科规培门诊
SOAP病历模拟考核全科规培门诊1. 简介SOAP病历模拟考核全科规培门诊主要针对全科医生进行临床技能和病历书写能力的考核。
本模拟考核通过提供真实的病例，要求医生根据病例进行病史采集、体格检查、辅助检查分析、诊断和治疗方案的制定，并书写SOAP病历。
2. 考核目标通过本模拟考核，我们希望能够评估和提高全科医生的以下能力：- 病史采集和分析能力- 体格检查和辅助检查分析能力- 诊断和治疗方案的制定能力- SOAP病历书写能力3. 考核流程3.1 病例提供我们将为每位参加考核的医生提供一份真实的病例，包括患者的病史、体检和辅助检查结果。
3.2 病史采集和分析医生需要根据提供的病例，进行病史采集和分析，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、个人和家族史等。
3.3 体格检查和辅助检查分析医生需要根据病例中提供的体格检查和辅助检查结果，进行分析，包括生命体征、器官系统检查、影像学检查等。
3.4 诊断和治疗方案制定医生需要根据病史采集和检查分析结果，给出诊断和治疗方案，包括初步诊断、进一步检查、治疗计划等。
3.5 SOAP病历书写医生需要根据上述分析，书写一份完整的SOAP病历，包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
4. 评分标准本模拟考核的评分标准如下：- 病史采集和分析：30分- 体格检查和辅助检查分析：30分- 诊断和治疗方案制定：20分- SOAP病历书写：20分总分100分。
5. 考核时间本次模拟考核的时间为2023。
6. 考核地点考核地点为全科规培门诊。
希望各位医生能够积极参与，通过本次模拟考核，提高自己的临床技能和病历书写能力。
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院中医病历书写基本规范培训考试试卷姓名科室得分一、名词解释（每题3分，共6分）1、抢救记录：2、法定代理人：二、填空题（每格1.5分，共72分）1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。
10、请写出下列记录的书写时限：首次病程录：入院记录：主治医师首次查房记录：阶段小结：有创诊疗操作记录：手术记录：术后首次病程录：抢救记录、抢救医嘱：11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至少次，时间要具体到；病重患者，至少天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少天记录一次病程录。
12、手术安全核查记录应有、、三方核对、确认并签字。
13、首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有、、、、等内容。
三、是非题（对打“√”，错打“×”，每题1分，共2分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。
门诊SOAP病历模拟考核,全科规培
门诊SOAP病历模拟考核，全科规培门诊SOAP病历模拟考核：全科规培一、文档目的为了提高全科规范化培训医生的临床诊疗能力和病历书写水平，特此开展门诊SOAP病历模拟考核。
通过模拟真实的门诊接诊过程，考察医生对患者病史的采集、病情分析、诊断和治疗方案的制定，以及病历书写的规范性和完整性。
二、考核对象全科规范化培训医生。
三、考核内容1. 病史采集医生需对模拟患者进行详细的病史采集，包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等方面。
2. 病情分析医生根据采集到的病史，对患者的病情进行分析和判断，包括诊断、鉴别诊断、病情评估和治疗原则等。
3. 治疗方案医生为患者制定合理的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、生活方式调整等。
4. 病历书写医生根据上述内容，按照规定的格式书写门诊病历，包括患者信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史、病情分析、治疗方案等。
四、考核流程1. 组织者提供模拟患者病历资料。
2. 医生根据病历资料进行病史采集、病情分析、治疗方案制定和病历书写。
3. 考核小组对医生的病历进行评分，并提出改进意见。
4. 医生根据考核结果进行改进，不断提高自己的临床诊疗能力和病历书写水平。
五、评分标准1. 病史采集：全面、准确、详细，满分10分。
2. 病情分析：准确、合理、全面，满分10分。
3. 治疗方案：合理、针对性强、全面，满分10分。
4. 病历书写：格式规范、内容完整、表述清晰，满分10分。
总分40分。
六、考核时间与地点时间：待定。
地点：全科规范化培训基地。
七、组织者与参与者1. 组织者：全科规范化培训基地。
2. 参与者：全科规范化培训医生。
八、注意事项1. 医生需认真对待模拟考核，严格按照实际临床工作流程进行操作。
2. 考核过程中，医生应遵循医疗安全原则，确保患者安全。
3. 医生在病历书写过程中，注意保护患者隐私，遵守相关法律法规。
九、总结与反馈1. 考核结束后，组织者对医生进行总结和反馈，指出医生的优点和不足之处。
病历书写质量提升培训计划
病历书写质量提升培训计划一、培训目的医学病历是医务人员对患者疾病的诊断、治疗和预后的记录和总结，是医院科室管理、医政管理的重要依据。
病历书写是医生和医护人员的一项重要技能，病历书写质量直接关系到医院医疗服务水平和医院的形象。
因此，提高病历书写质量，规范病历书写内容和格式，是当前医疗卫生工作的需要，也是做好医疗质量管理工作的需要。
二、培训对象本次培训对象为医院内临床医生、护士和医务人员，旨在提升其病历书写的技能与质量。
三、培训内容1. 病历书写规范要求- 病历书写格式：病历书写应符合规范的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
- 病历书写要求：病历书写要求清晰、准确、全面，排版整洁，不得出现错别字、漏字漏句、涂改划线等情况。
2. 病历书写技巧- 了解常见病例的病历书写技巧- 如何对病历进行规范的记录和归档- 熟悉医学用语的书写规范3. 病历书写评价标准- 评价病历书写的标准- 评价病历书写的流程和方法- 掌握如何根据评价结果进行改进4. 实例分析- 对医院内已有的病历进行案例分析- 通过对病历案例的分析，帮助培训对象理解规范的病历书写标准- 通过案例分析识别病历书写中的常见问题，提出解决方案5. 培训实践- 培训结束后，进行实际的病历书写练习- 针对实践过程中出现的问题进行指导和纠正四、培训方法1. 理论课程讲授- 通过专家教授的理论讲座，讲解病历书写的规范要求、技巧和评价标准- 通过讲解案例分析，帮助培训对象理解规范的病历书写标准2. 实践演练- 安排一定的时间进行实际的病历书写练习- 针对练习中出现的问题进行现场指导和纠正3. 个别辅导- 针对培训对象在实际操作中遇到的问题，安排专家进行个别辅导五、培训时间和地点培训时间：预计培训时间为3天培训地点：医院内部教室或多媒体教室六、培训管理及考核1. 培训管理- 设立专门的培训组织机构，负责培训的组织和管理工作- 确保培训过程中的教学设施和设备的完备2. 培训考核- 培训结束后，设立病历书写质量的考核标准- 对培训对象进行书面考试和实际操作考核七、培训评估1. 进行培训效果评估，听取培训对象的反馈意见2. 定期进行跟踪调查，检查培训效果，并及时采取改进措施八、培训师资和教材1. 培训师资- 邀请临床医生和医学教育专家担任培训讲师- 培训讲师应具备扎实的医学知识和丰富的教学经验2. 教材及资料- 提供相关的医学病历书写规范要求、技巧和评价标准等参考资料九、培训后的跟踪1. 对培训对象进行培训后的跟踪，检查培训效果，并及时采取改进措施2. 收集培训对象的实际病历，进行质量检查十、经费预算1. 培训费用包括讲师费、教材费、场地租金等2. 具体经费预算需根据实际情况进行核算十一、总结本次培训旨在提升医院内临床医生、护士和医务人员病历书写的水平，规范病历书写内容和格式，提高病历书写质量。
门诊病历书写考核制度
门诊病历书写考核制度一、目的为提高门诊医疗服务质量，规范门诊病历书写行为，保障患者权益，特制定本门诊病历书写考核制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊医生的病历书写考核。
三、考核内容1. 病历书写规范性：医生应按照规定的格式和内容书写门诊病历，字迹清晰、易读，不得涂改、补写或遗漏重要信息。
2. 病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等必要内容，确保全面反映患者就诊情况。
3. 诊断准确性：医生应根据患者病情，结合体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。
4. 治疗合理性：医生应根据患者病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，确保患者安全有效治疗。
5. 知情同意书：对于需要特殊治疗或手术的患者，医生应按规定书写知情同意书，并取得患者或其家属的签字同意。
四、考核方式1. 定期抽查：医疗机构应定期组织专家对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量。
2. 不定期专项检查：针对病历书写中存在的问题，医疗机构可不定期开展专项检查，重点督促医生改进。
3. 患者满意度调查：通过患者满意度调查，了解患者对门诊病历书写的满意度，作为考核的参考依据。
五、考核结果处理1. 优秀：对于病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理的医生，给予表扬和奖励。
2. 合格：对于病历书写基本符合要求的医生，提出改进意见，督促其进一步提高病历书写质量。
3. 不合格：对于病历书写存在严重问题的医生，视情节轻重给予批评、扣罚奖金、限制处方权等处理，并要求其限期整改。
若整改后仍不符合要求，可考虑取消其门诊执业资格。
六、其他事项1. 本制度自发布之日起执行，由医疗机构管理部门负责解释。
2. 医生应积极参加病历书写培训和学习，不断提高病历书写水平。
3. 医疗机构应定期对病历书写考核制度进行修订和完善，以适应医疗服务的发展和患者需求的变化。
4. 本制度最终解释权归医疗机构所有。
2022、2023年新入职医师医疗专项培训考核试卷试题及答案
2022、2023年新入职医师医疗专项培训考核试卷试题及答案单选题一、病历书写试题:1、新入院患者，（）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录。
（） [单选题] *A 24B 48(正确答案)C 722、手术记录应当在术后（）内完成。
（） [单选题] *A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、三天3、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论。
（） [单选题] *A、1天B、3天C、1周(正确答案)D、5天4、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。
（） [单选题] *A 2小时B 6小时(正确答案)C 4小时5、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位? （） [单选题] *A、10分钟(正确答案)B、 15分钟C、20分钟D、30分钟6、急危重症患者，入院（）小时内要有上级医师查房（） [单选题] *A、24(正确答案)B、 48C、72D、967、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
（） [单选题] *A、12B、 24(正确答案)C、48D、68、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。
（） [单选题] *A、6B、12C、24D、8(正确答案)二、药剂试题:1、老年感染患者一般不宜选用（） [单选题] *A.青霉素类B.克林霉素C.氨基糖苷类(正确答案)D.头孢菌素类2、与抗菌药物临床应用原则不符的是（） [单选题] *A、尽量避免局部应用抗菌药物B、严重感染联合应用抗菌药物C、发热原因不明不轻易采用抗菌药物D、普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克应用抗菌药物(正确答案)3、18岁以下儿童不能使用的抗生素是（）。
[单选题] *A、头孢呋辛酯B、甲硝唑C、环酯红霉素D、左氧氟沙星(正确答案)4、根据《处方管理办法》，为住院病人开具的麻醉药品和第一类精神药品处方开具，每张处方为常用量。
病历书写规范及评价标准00
出第一诊断
住院号：19020415
主诉：咳嗽、咳痰3月，加重10天
诊断：慢性支气管炎
主诉
主诉的内容一般以症状为主诉， 主诉：个腹别部患肿者块确2个无月症。状，仅有体征 现病史者：才患可者以自以诉体，征2个为月主前诉无。明显诱因出现
右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块 ......
起病以来体重明显下降......(体格检查、辅 助检查略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
2019年病历单项考核
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
术前讨 论
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
操作前病程记录 今日患者理疗毕，于11时30分与患者沟通行关节穿刺抽液及关节腔内 注射药物治疗可有效抽出关节积液，缓解疼痛。关节腔内药物注射（封闭） 治疗是一种治疗慢性疼痛等疾病的方法。其基本操作方法是将局麻药、激 素类药物的混合液或中成药注射于相应穴位或患处，达到消炎、镇痛、松 解粘连等目的。同时告知治疗潜在其相关副作用及风险。患者理疗并同意 治疗。已完善《关节腔穿刺术及药物注射治疗知情同意书》签字。于10时 55分行此治疗，治疗前测生命体征正常（血压130/75mmHg），一般情况 良好。
常见错误
诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无原发病诊断而诊断相应并发症 诊断未分级、分组、分型
诊断排序把基本疾病和并发症倒置
主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。 入院诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折 ；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。
评析
本例为车祸引起肝破裂、骨折、软 组织多处损伤，同时有失血性休克。失 血性休克为创伤后的并发症，不宜列为 第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。 入院诊断排列顺序，应基本疾病在先， 并发症在后，不可颠倒。
全科规培：门诊SOAP病历考核模拟文档
全科规培：门诊SOAP病历考核模拟文档一、前言为了提高全科医师规范化培训质量，确保医师具备扎实的临床诊疗能力，特制定本模拟文档。
本文档以门诊SOAP病历考核为核心，旨在检验医师对患者病史采集、病情分析、治疗方案制定等方面的综合运用能力。
二、考核目标1. 熟练掌握门诊患者病史采集方法。
2. 能够对患者病情进行准确分析。
3. 熟练运用SOAP模式进行病历书写。
4. 具备合理的治疗方案制定能力。
三、考核内容1. 病史采集：要求详细、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
2. 病情分析：对患者的症状、体征、辅助检查结果等进行分析，明确诊断。
3. SOAP病历书写：按照SOAP（Subjective, Objective, Assessment, Plan）模式，书写门诊病历。
4. 治疗方案制定：根据患者的病情，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、生活方式调整等。
四、模拟病例患者，男，45岁。
主诉：间断性胸痛3个月。
现病史：患者3个月前开始出现胸痛，呈间断性，无明显诱因，每次持续约10分钟，自行含服硝酸甘油可缓解。
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病史。
家族史：父亲有冠心病史。
五、考核要求1. 病史采集：要求全面、详细，反映出患者的病情特点。
2. 病情分析：要求准确、有条理，列出诊断依据。
3. SOAP病历书写：要求格式规范，内容完整。
4. 治疗方案制定：要求针对性强，合理运用药物治疗和生活方式调整。
六、评分标准1. 病史采集：20分2. 病情分析：30分3. SOAP病历书写：20分4. 治疗方案制定：30分总分100分。
分数越高，表明医师的临床诊疗能力越强。
七、总结通过本模拟文档的练，希望医师能够提高对门诊SOAP病历的书写能力，提升临床诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。
病历书写不规范的整改措施
病历书写不规范的整改措施一、加强病历书写培训和考核1. 组织病历书写培训：医院应定期组织病历书写培训，针对新入职医护人员和临床工作者进行系统性的病历书写培训，提高病历书写能力。
2. 制定病历书写规范：医院应制定完善的病历书写规范，明确病历书写的要求、格式和注意事项，便于医护人员遵循。
3. 开展病历书写竞赛：医院可以定期开展病历书写竞赛，鼓励医护人员提高病历书写水平，优秀者给予表彰和奖励。
4. 病历书写考核：将病历书写纳入医护人员年度考核内容，对病历书写质量进行评估，不合格者进行约谈、培训或调离临床岗位。
二、完善病历书写质控体系1. 设立病历书写质控小组：医院应设立专门的病历书写质控小组，负责对全院病历书写质量进行监督、检查和反馈。
2. 实行四级质控体系：建立病历书写四级质控体系，分别由医护人员、科室负责人、质控中心和医务部门负责，层层把关，确保病历书写质量。
3. 强化质控反馈：质控小组应及时对发现的问题进行反馈，指导医护人员进行整改，并对整改效果进行跟踪。
三、提高医护人员病历书写意识1. 强化法律意识：加强医护人员法制教育，提高病历书写的法律意识，明确病历书写不规范可能带来的法律责任。
2. 加强责任心教育：强化医护人员对病历书写重要性的认识，提高责任心，确保病历书写的真实性、准确性和完整性。
3. 引入病历书写助手：利用信息化手段，为医护人员提供病历书写助手，辅助医护人员提高病历书写效率和质量。
四、优化病历书写环境1. 完善病历书写制度：建立合理的病历书写制度，为医护人员提供充足的时间和空间进行病历书写。
2. 减轻工作负担：合理分配工作任务，避免过度加班，确保医护人员有足够的精力投入到病历书写中。
3. 信息化支持：加大信息化建设力度，实现病历书写的电子化、智能化，提高病历书写效率。
总之，病历书写不规范是医疗工作中的一个突出问题，医院应采取有效措施，从培训、质控、意识和环境等多方面进行整改，提高病历书写质量，保障医疗质量和患者安全。
病历书写规范、疾病分类与手术操作分类编码、临床路径培训考核试题
病历书写规范、疾病分类与手术操作分类编码、临床路径培训考核试题1.上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。
上级医师首次查房记录应当在患者入院后24小时内完成。
对错(正确答案)2.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
对(正确答案)错3.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论记录。
对(正确答案)错4.术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱。
对(正确答案)错5..除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
对(正确答案)错6.择期手术后出现的并发症，可根“三最”原则作为主要诊断填报。
对错(正确答案)7.本次住院针对恶性肿瘤进行确诊且进行了化疗，出院主要诊断可选择恶性肿瘤化学治疗作为主要诊断。
对错(正确答案)8.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）完成。
A.24小时内(正确答案)B.48小时内C.36小时内D.即刻9.24小时内入出院记录由（）在患者出院离开病房前完成，一式两份，一份存入病历，一份交患者。
A.科主任B.副主任医师C.经治医师(正确答案)D.主管医师10.24小时内入院死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，并由（）审核签名。
A.科主任B.主管医师C.上级医师D.主持抢救的医师(正确答案)11.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后（）完成。
A.6小时内B.8小时内(正确答案)C.10小时内D.12小时内12.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。
病危患者应当根据病情变化（）书写病程记录，每天（），记录时间应当具体到（）。
对病重患者，至少（）记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。
（）A.随时、至少一次、分钟、2天、3天(正确答案)B.随时、记录一次、小时、3天、5天C.随时、记录两次、分钟、3天、2天D.每日、记录三次、分钟、1天、2天13.手术前、手术后（）应有术者亲自查看患者的记录；术后连续（）应有病程记录。
门诊部病历书写规范考核试卷
15. __________ __________ __________ __________ __________
16. __________ __________ __________ __________ __________
D.提供培训以提高病历书写质量
E.忽略病历质量问题
19.以下哪些情况可能导致病历不规范？（）
A.字迹不清
B.缺少必要的信息
C.使用非标准缩写
D.记录时间不准确
E.病历过于详细
20.在病历书写中，以下哪些行为是不被允许的？（）
A.涂改病历
B.使用虚假信息
C.未经患者同意泄露隐私
D.忽视患者病史
E.擅自更改患者诊断
11.关于门诊病历书写，以下哪项做法是不恰当的？（）
A.使用标准医学术语
B.记载患者每次就诊的病情变化
C.遵循简明扼要的原则
D.对所有患者使用同一模板
12.门诊病历中的诊断书写，以下哪项是错误的？（）
A.应明确具体
B.可以包含多个诊断
C.应当标明诊断依据
D.初诊与复诊的诊断可以不一致
13.患者在门诊接受手术治疗，以下哪项不是术后病历记录的必须内容？（）
门诊部病历书写规范考核试卷
考生姓名：答题日期：得分：判卷人：
一、单项选择题（本题共20小题，每小题1分，共20分，在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）
1.下列哪项不是病历书写的基本要求？（）
A.客观真实
B.准确及时
C.字迹清楚
D.简明扼要
2.病历中患者的基本信息不包括以下哪项？（）
门诊SOAP病历考核模拟全科培训脚本
门诊SOAP病历考核模拟全科培训脚本介绍本次培训旨在模拟门诊SOAP病历考核情境，帮助全科医生进行培训和提升技能。
以下是培训脚本的详细内容。
脚本场景设定患者：李明，男性，35岁，主诉头痛和咳嗽。
时间：上午9点地点：门诊诊室第一步：主诉获取医生：早上好，李明先生。
请问您今天有什么不舒服吗？患者：我最近头痛和咳嗽，感觉不太舒服。
医生：好的，我明白了。
请您详细描述一下您的症状。
第二步：病史询问医生：您这次头痛和咳嗽的症状是什么时候开始的？患者：大概一周前开始的。
医生：好的，请问您的头痛是什么时候出现的？有没有伴随其他症状？患者：头痛主要在早上起床时出现，没有其他明显症状。
医生：好的，请问您的咳嗽有多久了？有没有痰？咳嗽的频率如何？患者：咳嗽大概有一周了，有一些痰，频率不算太高。
第三步：体格检查医生：现在我要对您进行一下体格检查，请您配合一下。
（进行头部检查、呼吸系统检查等）第四步：初步诊断和治疗建议医生：根据您的症状和体格检查，初步诊断可能是轻度偏头痛和急性支气管炎。
我会为您开一些药物来缓解症状，请您按照药品说明使用。
患者：好的，谢谢医生。
第五步：医嘱和随访医生：请您注意休息，多喝水，避免疲劳和寒冷刺激。
如果症状没有改善，请及时就诊复查。
患者：好的，我会注意的。
结束语通过这次模拟全科培训，我们帮助全科医生了解了门诊SOAP 病历的考核流程，并提供了简单的策略和建议。
希望这次培训对大家有所帮助，提升各位医生的临床技能。
谢谢大家的参与！。
病历书写理论培训考核试题
病历书写理论培训考核试题卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年()起施行。
A、1 月1日B、2月1日C、3 月1日(正确答案)D、4月1日2、问诊正确的是 ( )A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适(正确答案)3、入院记录的书写形式不包括()A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确()A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后(正确答案)5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是()A.主诉B. 现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6、现病史内容不包括()A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业(正确答案)D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括()A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前(正确答案)D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()A.家族史B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由相应医务人员书写完成。
对错(正确答案)2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任对(正确答案)错3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
对(正确答案)错4、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
药物临床试验病历书写及伦理审查培训考核题
药物临床试验病历书写及伦理审查培训考核题考核试题分为临床试验病历书写和伦理审查两部分，每部分10道题，共20道题。
第一部分临床试验病历书写考核题1. 临床试验研究病历是（）书写A 研究者(正确答案)B 主要研究者C 临床协调员D 监查员2. 研究者应保证将数据( )合法的载入病历和病历报告表A 真实、准确、完整、及时(正确答案)B 真实、严谨、完整、及时C 真实、准确、完整、准时D 真实、严谨、完整、准时3. 临床试验研究病历中修改正确的是( )A 打印出来后手写修改并签字签日期B 在电子病历系统中修改并说明修改原因(正确答案)C 在EDC中修改并说明修改原因D 在一张A4纸上修改并说明修改原因4. 下列哪项描述符合GCP对修改纸质病例报告表(CRF)的要求（）A 将错误的地方涂白，做出正确修改后，让研究者签字B 填写一份新的CRF，包括改正，并让研究者签上姓名缩写C 将修改记录在单独的纸上，让研究者签上姓名缩写后，将纸附在原始的CRF上D 将错误的地方划掉，保证初始记录清晰可辨，书写正确的数据，修改者签名并备注日期，必要时解释理由(正确答案)5. 临床试验研究病历中应该书写内容是( )A 知情同意过程(正确答案)B 合并疾病(正确答案)C 试验药品的使用方法(正确答案)D 不良事件(正确答案)6. 研究病历中必须书写知情同意过程A 正确(正确答案)B 错误7. 双盲试验的研究病历中应记录受试者随机号和试验组A 正确B 错误(正确答案)8. 不良事件的随访及医疗措施在试验结束时同时结束A 对B 错(正确答案)9. 受试者在任何阶段有权退出试验，但退出后无权要求继续使用试验药品A 正确(正确答案)B 错误10. 以患者为受试者的临床试验，相关的医疗记录应当载入门诊或者住院病历系统，保障所采集的源数据可以溯源A 对(正确答案)B 错第二部分伦理审查考核题11. 保证受试者权益的主要措施是伦理审查和知情同意A 对(正确答案)B 错12. 伦理委员会的职责是保护研究参与者的权益和安全，应当特别关注弱势研究参与者A 对(正确答案)B 错13. 受试者应在（）签署知情同意书A 临床试验的任何阶段B 确认符合入选条件后C 临床试验结束之前D 筛选之前(正确答案)14. 初始审查中伦理批准研究的标准（）A 研究具有科学价值和社会价值(正确答案)B 研究参与者的风险最小化(正确答案)15. 研究者应当向伦理委员会提交申办者提供的安全性报告，包括可疑且非预期严重不良反应报告，其他潜在的严重安全性风险信息报告，年度安全性报告（）A 对(正确答案)B 错16. 临床试验的伦理学基本原则（）A 尊重原则(正确答案)B 有益和无害原则(正确答案)C 保密原则(正确答案)D 公正原则(正确答案)17. 伦理委员会的审查意见有（）A 同意(正确答案)B 必要的修改后同意(正确答案)C不同意(正确答案)D 终止或暂停已同意的研究(正确答案)18. 伦理委员会应当关注并明确要求研究者及时报告的内容有（）A 临床试验实施中为消除对研究参与者紧急危害的试验方案的偏离或者修改(正确答案)B 增加研究参与者风险或者显著影响临床试验实施的改变(正确答案)C 所有可疑且非预期严重不良反应(正确答案)D 可能对研究参与者的安全或者临床试验的实施产生不利影响的新信息(正确答案)19. 伦理委员会跟踪审查的内容包括（）A 修正案审查(正确答案)B 研究进展审查(正确答案)C 严重不良事件审查；不依从/违背方案审查(正确答案)D 暂停/终止试验审查；结题审查(正确答案)20. ICF上应该如何签署（）A 患者签字和日期(正确答案)B 研究者签字和日期；研究者联系电话（手机）(正确答案)C 伦理委员会联系电话(正确答案)D 若是代理人签字，应描述代理人与受试者关系(正确答案)。
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病历书写培训考核
一、选择题（15*3分=45分）
1、日常病程记录是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（）医师书写。
A.经治医师
B.实习医师
C.试用期医师
D.以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A.1
B.2
C.3
D.5
3、主治医师首次病程查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A.24
B.48
C.36
D.72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A.5
B.6
C.7
D.8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起实施。
A.7月日
B.5月1日
C.4月1日
D.3月1日
6、死亡病历讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论、分析的记录。
A.1
B.2
C.3
D.4
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内
完成，急会诊是会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，
并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A.5
B.10
C.15
D.20
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
A.12
B.20
C.24
D.25
9、术后首次病程记录完成时限是（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后即刻
D.术后24小时
10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.现病史
B.既往史
C.过敏史
D.家族史
11、有创诊疗操作应在操作完成后（）后书写。
A.1小时
B.2小时
C.3小时
D.即刻
12、病程记录书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化
B、体检结果及分析
C、各级医师查房及会诊意见
D、每天均应记录一次
13、输血治疗病程记录应对（）详细记录。
A.输血原因
B.输注成分
C.血型和数量 D以上均是
14、术前讨论记录由（）书写并完整记录当日病程记录中。
A.手术医师
B.经治医师
C.副主任医师
D.以上都不是
15、急诊入院病人在（）小时内应有科主任查房记录。
A.6
B.8
C.10
D.12
二、判断题（10*2分=30分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（）
6、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（）
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（）
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（）
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（）
10、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（）
三、填空题。
（25*1分=25分）
1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、
等项目。
3、首次病程记录的内容包括、、
等。
4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明及。
6、出院记录由经治医师在患者出院后小时内完成。
7、病史的主题部分，应记录疾病发展变化的全过程。
8、医生签名要体现三级医师负责制，三级医师指、、和。