吸入性肺炎的诊断与治疗+院长

吸入性肺炎诊治再认识

于2013年3月1日实施的卫生部行业标准WS382-2012《肺炎诊断》中将肺炎强制按发病的环境与场所分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，主要基于病原体流行病学调查的资料，有利于指导经验治疗。而吸入性肺炎实属非感染性理化因素造成，只有发生了细菌性肺部感染才可以使用抗菌药物进行治疗，因此希望大家不再单独使用吸入性肺炎这一含糊概念。

为规范吸入性细菌性肺炎诊断与治疗，根据2005年《中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南》、2003年《中华医学会医院获得性肺炎诊断和治疗指南》、2012年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》、第13版《实用内科学》、2010版《实用重症医学》制定我院的吸入性细菌性肺炎的诊治方案。

一、吸入性肺炎的定义

要想论述吸入性肺炎这个题目，就要明确二个概念。第一个概念是吸入，所谓吸入指口咽部或胃内容物经过声门进入下呼吸道。第二个概念是肺炎。根据吸入的内容成分不同，肺炎的含义不同，不笼统的称为吸入性肺炎，而是称为吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎。吸入性化学性肺炎是指吸入无菌性胃内容物后所导致的肺化学性损害，而吸入性细菌性肺炎是指吸入口咽部定植菌导致的肺部炎性改变。两者在病因、临床表现和治疗等方面有所不同。由于吸入性化学性肺炎早期属非感染的，无需抗感染治疗，因此我们只对吸入性细菌性肺炎进行论述。

二、吸入性细菌性肺炎的诊断

1、临床诊断：吸入发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；（3）肺实变体征，和（或）湿罗音；（4）外周血白细胞≥10×109/ L 或≤4×109/ L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。

2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸标本，并进行细菌定量培养；3种标本分别采用105、104、103CFU/ml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。

三、吸入性细菌性肺炎的危险因素

高龄、弱智、帕金森病、脑中风后遗症、吞咽困难、胃食管反流性疾病、鼻饲、卧床、机械通气、药物影响（如麻醉药、镇静药）等。

四、吸入性细菌性肺炎的综合治疗

1、积极治疗原发病。

2、化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索等药物稀释痰液；变换体位促进分泌物排出，定时吸痰，；痰液淤积或有明确吸引者可用支气管镜吸引。

3、营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维持水电解质平衡，不能肠内营养者可以肠外营养。

4、低氧血症：对此应给予持续低流量吸氧，必要时给予机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分压保持在60mmHg以上。

5、对症治疗与护理：体温＞38℃给予退热（药物或者物理降温），补充液体，止咳、平喘。定时翻身叩背和口腔护理。

五、吸入性细菌性肺炎的抗生素治疗

1、初始经验性抗感染治疗建议：吸入性细菌性肺炎一旦诊断，就应根据发病场所（社区、护理院或医院）和患者的一般情况进行经验性抗菌治疗，待痰培养结果出来后再调整。一旦

根据可靠的微生物学方法确定了吸入性细菌性肺炎的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌。无论是经验性治疗，还是针对病原菌治疗，都应根据社区或医院获得性肺炎指南正确选择抗生素。

我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》初始经验性抗感染治疗建议：“疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等呼吸喹诺酮类药物”。但针对联合应用甲硝唑、克林霉素等一般不常规使用，而仅用于有严重牙周疾患，痰有恶臭，或者胸部影像学证实有坏死性肺炎或者肺脓肿存在的患者。

《中华医学会医院获得性肺炎诊断和治疗指南》轻中症医院获得性肺炎抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)，β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素＋阿奇霉素。

指南针对假单胞菌属感染抗菌药物推荐：“使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的β－内酰胺类药物（如头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类）＋环丙沙星或左氧氟沙星；或者上述β－内酰胺类药物＋氨基糖苷类＋阿奇霉素；或者上述β－内酰胺类药物＋氨基糖苷类＋呼吸喹诺酮类（对青霉素过敏者用氨曲南替代上述β－内酰胺类药物）”。

如果病情严重应选用碳青霉烯类。

2、给药方式及疗程：推荐初始治疗应该选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程平均7~10d，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌疗程10~21d。

3、疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整：一般白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。

经过有效地治疗，吸入性细菌性肺炎通常在48~72h 内就有明显的临床改善。因此，这时不应该调整抗生素方案。如果已经进行了病原菌检查，72h后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。

六、预防

吸入性肺炎是一种可预防性疾病。抬高患者床头(300-450)能预防胃内容物反流和误吸发生。所以，对有高度误吸危险因素的患者喂食时，患者应处于座位或半卧位直至食后1-2小时。此外还需正确地管理喂饲管；注意对胃潴留物的监测，若潴留物超过50ml，就应停止喂饲。清洁口腔在预防吸入性肺炎中也能起到很重要的作用。其他的预防措施还包括减少可增加误吸发生的药物(如镇静剂、胆碱受体阻滞剂和抗焦虑药物等)，加强患者吞咽和咳嗽功能的锻炼，加强人工气道囊的管理等。

表1吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的区别

吸入性化学性肺炎吸入性细菌性肺炎

机制无菌性为内容物的吸入口腔部定植菌的吸入

病理生理酸性胃内内容所致的急性肺损伤细菌及其产物所致的急性肺部感染

细菌学肺部早期为无菌性反应，后期G+球菌、G_杆菌及厌氧菌

可能会继发细菌感染

临床特点无症状，或者在误吸2~5h后出现呼吸急促、咳嗽、发热及肺炎体征从轻度的干咳到呼吸困难、支气管痉

挛、血性或泡沫样痰和呼吸急促