肝硬化腹水诊疗指南优秀课件
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肝硬化腹水的三线治疗：三线治疗－腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
• 无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患 者可出现发热。
• 腹腔α -引流泵 ：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导 管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科 治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
• 限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降 及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿 钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。
• 低钠血症及处理：如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗 盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110mmol/l） 或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3％-5％Nacl溶液50-100ml。
腹水的分级：
根据腹水的量可分为１级（少量），２级（中量），３级（大量）。 • １级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表
现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3ｃｍ。 • ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音
阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚
肝硬化腹水的诊断：
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音 阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下 腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
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• 1，门静脉高压，<12mmHG,很少形成腹水 。
• 2 RASS活性增强--钠水潴留 • 3其他血管活性物质增多或活性增加 • 钠潴留 • 4 低蛋白血症 • 5淋巴回流受阻
(二)诊断、评估、分级与分型
• 1.腹水的诊断 • (1)症状和体征肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或
原有症状加重，或新近出现 • 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及
• (1)腹腔穿刺腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的 措施。通过腹水理化性质、
• 微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜 在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较少,应由培训后的医师 进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿，穿刺点液体 漏出、肠穿孔等。
• (2)腹水实验室检查和分析腹水实验室检查内容见表2。
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
腹水总蛋白判断常见的主要原因
• 表3 腹水的原因与SAAG、腹水总蛋白的相关性
•
SAAG（g/L） 腹水总蛋白浓度(g/L)
肝硬化腹水诊疗指南护理课件
补充白蛋白
对于低蛋白血症引起的腹 水，可补充白蛋白进行治 疗，提高血浆胶体渗透压 ，减少腹水生成。
非药物治疗
饮食调理
合理饮食对于肝硬化腹水患者至 关重要，应遵循低盐、低脂、高 蛋白的原则，避免刺激性食物和
饮料。
生活方式的改变
患者应保持良好的作息时间，避免 过度劳累和精神压力，适当进行运 动锻炼，增强体质。
上消化道出血的处理
上消化道出血是肝硬化腹水的常见并 发症，应采取禁食、止血、补充血容 量等措施进行治疗。
03
肝硬化腹水的护理
基础护理
01
保持病房环境清洁卫生 ，定期消毒，减少感染 风险。
02
监测生命体征，如体温 、脉搏、呼吸、血压等 ，记录病情变化。
03
定期记录腹围、体重、 尿量等数据，评估病情 状况。
指导患者合理安排活动和休息时 间，避免过度劳累，同时适当参
加有益身体健康的活动。
定期复查与随访
提醒患者定期进行复查和随访， 以便及时了解病情变化和调整治
疗方案。
05
肝硬化腹水诊疗指南 的更新与展望
诊疗指南的更新
诊疗指南的修订背景
01
随着医学研究的深入，对肝硬化腹水的认识不断加深，诊疗指
南也需不断更新以适应临床需求。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查可确诊肝硬化腹水，其中实验室检查 包括肝功能、血常规、尿常规等，影像学检查包括超声波、CT和MRI等。
02
肝硬化腹水的治疗
药物治疗
01
02
03
利尿剂
利尿剂是常用的药物治疗 方法，通过促进排尿，减 少腹水形成。常用药物有 螺内酯、呋塞米等。
降低门脉压
针对门脉高压引起的腹水 ，可采用降低门脉压的药 物进行治疗，如硝酸异山 梨酯等。
肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
谢谢
THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
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+ 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性 率为80％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40 ％。
+ 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数≥250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水 总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚 抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹 膜炎 (IIa 类, B 级)
+ 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗， 注意电解质。不必限水。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继 续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或 ＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。
+ 穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、 腹壁下动脉。
+ 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。 严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
+ 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤 溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
+ 血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难 而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶， 羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升 高＞12mmol/l。
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏 器感染时腹水单一细菌的感染。
+ SBP患者通常是无症状的。 + 提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识
+ 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数≥250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水 总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚 抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹 膜炎 (IIa 类, B 级)
+ 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗， 注意电解质。不必限水。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继 续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或 ＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。
+ 穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、 腹壁下动脉。
+ 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。 严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
+ 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤 溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
+ 血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难 而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶， 羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升 高＞12mmol/l。
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏 器感染时腹水单一细菌的感染。
+ SBP患者通常是无症状的。 + 提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识
肝硬化腹水治疗指南课件
• பைடு நூலகம்浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％ 。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
SA-AG≥11g/l 肝硬化（门脉高压） 心衰 肾病综合征 SA-AG＜11g/l 恶性肿瘤 胰腺炎 结核
• 腹水细胞学检查阳性率约7％，常需反复多 次腹水找瘤细胞。 • 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90 ％。 • 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
• 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
• 腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。 • 肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患 肝细胞癌，50％无明确病因。
• 顽固性腹水：每天限钠且使用最大剂量的利尿剂 仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。
• 利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降 很少或不下降，尿钠＜78 mmol/d；②应用利尿剂 导致并发症。 • 顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、 肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹 腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率 21%，应尽快行肝移植治疗
• 腹水pH 值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水 pH 值变 小（7.25±0.06 ）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常 说明有腹腔细菌感染。 • 乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血 清 LDH 比例为 0.4可上升至 1.0 左右。 • 淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。 • 腺苷酸脱氨酶（ADA）： ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与 T 细胞对结核分支杆菌 抗原的细胞免疫反应有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准 确性为98％，ADA 值大于 33U／L 有诊断意义，而在其他 病因引起的腹水中多不升高
肝硬化腹水治疗指南PPT课件
肝硬化腹水治疗指南
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
(医学课件)肝硬化腹水及自发性腹膜炎诊治指南幻灯片课件
推荐意见
适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄 入80-120 mmol/d，相当于钠4.6-6.9 g /d）(Level B1)，这大体相当于避免预先准备的饭菜添加钠盐饮 食。 没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分。 没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液 体(Level B1)
利尿剂治疗的并发症
使用利尿剂可与部分并发症如肾功能衰竭，肝性脑病， 电解质紊乱，男性乳房发育和肌肉痉挛有关[20-29]。利尿 剂诱导的肾功能衰竭最为常见，这是由于血管内容量损耗 所致，通常是过度利尿治疗导致的结果[27]。传统上考虑 利尿治疗是肝性脑病诱发因素之一，然而作用机制尚不清 楚。如患者单独使用袢利尿剂治疗可发生低钾血症。醛固 酮拮抗剂或其它保钾利尿剂治疗可出现高钾血症，特别是 在有肾损害的患者。低钠血症是利尿剂治疗另一种常见的 并发症，低钠血症处于何种水平应停用利尿剂尚有争议， 然而，大多数专家同意；患者血清钠降低至小于120-125 mmol/ L 时应暂时停止利尿剂。随醛固酮拮抗剂的使用， 常见男性乳房发育，但通常不需要停药。最后，利尿剂可 引起肌肉痉挛[28,29]，如痉挛严重，应减少或停用利尿剂， 输注白蛋白可缓解症状[29]。 在利尿剂治疗第1 周期间，很大一部分患者出现利尿 剂诱导的并发症[24]。因此，在此期间应经常监测血肌酐， 钠，钾浓度。不需要常规检测尿钠，除非是无应答者，则 其尿钠可对利尿剂治疗有应答的钠提供评估。
限钠
大约10-20％的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄 入可达到负钠平衡，特别是那些新发腹水的患者 [16,17]。目前尚无比较限钠摄入与非限钠摄入的临床 对照试验，并且比较不同限钠摄入方案的临床试验结 果仍有争议[17,18]。尽管如此，目前的观点认为，饮 食钠盐摄入应适量受限（约80-120mmol/天）。更严 格的饮食钠盐含量减少并不必要，而且由于其可能削 弱营养状况甚至有潜在的危害。没有资料支持在既往 无腹水的患者中预防性限钠。仅在稀 释性低钠血症患者应限制液体的摄入。
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(二)诊断、评估、分级与分型
• 1.腹水的诊断 • (1)症状和体征肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或
原有症状加重，或新近出现 • 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及
腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示 • 患者腹腔内液体>1000ml, 若阴性则不能排除腹水。 • (2)影像学检查最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
• 1，门静脉高压，<12mmHG,很少形成腹水。 • 2 RASS活性增强--钠水潴留 • 3其他血管活性物质增多或活性增加 • 钠潴留 • 4 低蛋白血症 • 5淋巴回流受阻
腹水总蛋白判断常见的主要原因
• 表3 腹水的原因与SAAG、腹水总蛋白的相关性
•
SAAG（g/L） 腹水总蛋白浓度(g/L)
• 肝硬化
≥11
＜25
• 心力衰竭
≥11
≥25
• 腹腔恶性肿瘤 ＜11
≥25
• 炎性腹水
＜11
≥25
3.腹水的分级与分型
• 临床上根据腹水的量可分为1 级（少量），2 级（中量），3 级（大 量）。1 级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一 般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙， 深度<3cm。
超声可以确定有无腹水及 • 腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及
作为穿刺定位。其次包括腹部CT • 和MR 检查。
• 2.腹水的评估
• 诊断腹水后要对腹水的性质和量以及是否合并SBP 进行评 估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查 及诊断性腹腔穿刺。
• (1)腹腔穿刺腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的 措施。通过腹水理化性质、
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• 腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且 严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程 进展的重要标志，一旦出现腹水， 1年病死 率约15%，5年病死率约44-85%。因此， 腹水的防治一直是临床工作中常见的难点 和研究的热点问题。
• 2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO) 制定了《临床指 南 :成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。 2004年美国肝病学 会( AASLD) 制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于 2009年和2012年进行了更新。2006年英国肝病学会也制 定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL） 发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征 处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹水俱乐部 （ICA）制定了《腹水管理共识》。国内也先后制定过一 些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识 等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗
和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织
肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指 南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 推荐强度等级 • 强（1） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 • 弱（2） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
50%.
• 并发结核性腹膜炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。
• 腹水细菌培养阳性率较低，一般在20-40%左右。为了提高阳性率， 应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ml。不可先沉淀腹水， 以沉淀物培养，这会增加PMN 吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性 结果。
• (3)腹水的常见病因:肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占15%，其中
• 最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者 有两个或以上的病因。
• 肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白 梯度（serum-ascites albumin gradient， SAAG）判断是门脉高压性或非门脉高压
• 性腹水。SAAG 即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG=血清白 蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量 之差可间接反映血清与腹水的渗透压差， 可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而 引起[9]。
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
L
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
• 微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜 在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较少,应由培训后的医师 进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿，穿刺点液体 漏出、肠穿孔等。
• (2)腹水实验室检查和分析腹水实验室检查内容见表2。
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• SAAG与门脉压力呈正相关，SAAG越高，门脉压就越高。SAAG≥11g/L的腹水为门脉 高压性，常见于各种原因导致的门脉高压性腹水。SAAG＜11g/L的腹水多为非门脉高 压性，病因包括腹腔恶性肿瘤（peritoneal malignancy）、结核性腹膜炎、胰源性腹水 等。在美国引起腹水的主要原因是肝硬化（约85%）、腹腔恶性肿瘤（约7%）、心力 衰竭（约3%）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可 利用SAAG结合