黑龙江省病残儿医学鉴定申请表

黑龙江省病残儿医学鉴定申请表

（示例范本）

儿童姓名例：王××

申请疾病类别例：心血管系统疾病

申请疾病名称例：风湿性心脏病

申请时间例：2020年1月1日

黑龙江省卫生健康委员会制

儿童姓名王××性别男出生年月2018年5月二寸近期全家合影（加盖公章）

父亲姓名王××年龄28职业教师母亲姓名

张××

年龄

26

职业

无业

家庭住址：哈尔滨市香坊区赣水路36号5单元501室申请理由：

例：因患心血管系统疾病，日常生活自理困难，经治疗后症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。

申请人签字：王××

村、社区/单位意见（加盖公章）：

负责人：李××

××××年×月×日

乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：

负责人：李××

××××年×月×日

县（市、区）卫生健康局意见（加盖公章）：

负责人：李××××××年×月×日

患儿：第×胎，第×产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒

（上述内容由申请人按照要求如实填写）

患儿母亲曾自然流产×次，人流×

次，早产

×

次，

死胎（产）×次及原因：有无子女死亡及其原因：

（上述内容由申请人按照要求如实填写）

是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：

调查者签名（两人以上）：李××杨××

调查日期××××年×月×日

鉴定组检查记录病史：

（此处内容由鉴定组填写）查体：

（此处内容由鉴定组填写）

辅助检查：

（此处内容由鉴定组填写）诊断：

（此处内容由鉴定组填写）

鉴定组鉴定结论鉴定结论：

根据国家卫生和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为

，其父母符合再生育条件。

（此处内容由鉴定组填写）

该儿童诊断为，其父母不符合再生育条件。

鉴定组成员签名：鉴定组长签名：

年月日（鉴定组专用章）

省级终局鉴定意见鉴定结论：

（此处内容由鉴定组填写）鉴定组成员签名：鉴定组长签名：

年月日（鉴定组专用章）

注：省级一栏须转诊时填写

各项辅助检查报告单粘贴处：

（此处内容由鉴定组填写）