肺栓塞2018(修)
肺栓塞2018中 国指南
肺栓塞2018中国指南肺栓塞是一种严重的疾病，可能会危及生命。
了解肺栓塞的相关知识，对于预防、诊断和治疗都至关重要。
2018 年中国发布的肺栓塞指南为临床工作者提供了重要的参考和指导。
首先，我们来了解一下什么是肺栓塞。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被栓子堵住了。
这些栓子可以是血栓，也就是血凝块，也可能是脂肪、空气、羊水等其他物质。
当肺动脉被堵住后，肺部的血液供应就会受到影响，从而导致一系列的症状和问题。
肺栓塞的症状多种多样，这给诊断带来了一定的难度。
有些患者可能会突然出现呼吸困难，感觉气不够用，呼吸急促。
有的人会感到胸痛，尤其是在深呼吸或咳嗽时疼痛加剧。
还有些人可能会咳嗽，甚至咳出带血的痰。
此外，头晕、昏厥、心慌等也可能是肺栓塞的表现。
那么，哪些人容易患上肺栓塞呢？长期卧床的病人，比如手术后需要卧床休息的患者，由于下肢活动少，血液流动缓慢，容易形成血栓。
久坐不动的人，像是长时间坐飞机、火车或者在办公室里连续坐几个小时不活动的，也有较高的风险。
另外，患有某些疾病的人，如癌症、心血管疾病、下肢静脉疾病等，发生肺栓塞的几率也会增加。
还有孕妇、服用避孕药的女性，以及肥胖的人，也属于肺栓塞的高危人群。
对于肺栓塞的诊断，医生会根据患者的症状、病史，进行一系列的检查。
常用的检查方法包括血液检查，比如检测 D二聚体，这是一种能反映体内血栓形成情况的指标。
还有心电图、胸部 X 光、超声心动图等检查，能帮助医生了解心脏和肺部的情况。
而肺动脉 CT 血管造影（CTPA）则是诊断肺栓塞的重要手段，它可以清晰地显示肺动脉内是否有栓子。
一旦确诊了肺栓塞，治疗就要及时跟上。
治疗的目标是尽快溶解栓子，恢复肺部的血液供应，防止病情进一步恶化。
治疗方法主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗是使用药物来防止血栓进一步形成和扩大，常用的药物有肝素、华法林等。
溶栓治疗则是通过药物溶解已经形成的血栓，适用于病情严重、危及生命的患者，但溶栓治疗有一定的出血风险，需要医生谨慎评估。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版
WEIYUAN COUNTY PEOPLE’S HOSPITAL
厚德 仁爱 敬业 创新
肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018版
威远县人民医院 呼吸内科
威 远 县 人 民 医 院
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第一部分 概述 第二部分 诊断
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第一部分 概述
• 四、危险因素 • 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（ Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
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第二部分 诊 断
• 一、急性PTE的临床表现 • 急性PTE临床表现多种多 样，均缺乏特异性，容易 被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者 无症状到重者出现血流动 力学不稳走，甚或猝死。 • 在PTE的诊断过程中，要 注意是否存在DVT，特别 是下肢DVT。急性PTE的 临床表现见表4．
威 远 县 人 民 医 院
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第二部分 诊 断
• 急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可 能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，应进一步探寻潜 在的其他危险因素。
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2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读
4. 在临床情况稳定后行相关检查明确诊 断(2C)
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
确诊推荐意见 ——血流动力学稳定诊断策略
血流动力学稳定
疑诊非高危
-/+
低危
-
-
-
国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)
sPESI评分 年龄＞80
计分 1
sPESI评分 心率≥110次/min
计分 1
恶性肿瘤
1
收缩压＜100mmHg
1
慢性心肺疾病
1
动脉血氧饱和度＜90%
1
• sPESI≥1分归为中危 • sPESI=0分归为低危 • 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗
1
(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水
平）、磺达肝癸钠)(2C)
2
一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)
3
急性PTE，初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班 15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)
血流动力学不稳定时的支持治疗
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
一般支持治疗的推荐意见和说明
推荐意见
推荐意见说明
对于急性PTE，若血流动力 学稳定，在充分抗凝基础上， 建议尽早下床活动(2C)
2018年肺栓塞诊治与预防指南
2018年肺栓塞诊治与预防指南下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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肺栓塞2018中国指南
CTPA与肺动脉造影
CTPA是诊断肺栓塞的金标准， 通常用于非侵入检查不能明确 诊断时。对于溶栓抗凝治疗有 禁忌的患者，明确诊断同时行 介入治疗。
CT
肺动脉造影
下肢静脉超声
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超 声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断 下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流 信号为DVT的特定征象和诊断依据。
SⅠQⅢTⅢ征、V1一V4导联T波倒置或ST段异常
等。
发病前心电图
发病后心电图
溶栓后心电图
胸部X线片
PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理 变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性 阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全， 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心 室扩大征，患侧横隔抬高，少至中量胸腔积液征等。
程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-
proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也
可用于评估急性PTE的预后。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括
V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I
导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管 狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进 行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性 血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素
• 任何可以导致静 脉血流淤滞、血 管内皮损伤和血 液高凝状态的因 素（Virchow三要 素），包括遗传 性和获得性2类。
浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
呼吸功能
范围 速度 原心肺功能状态
肺动脉高压 急性右心功能不全 猝死
8
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
易患因素
强易患因素（OR＞10）
• 下肢骨折； • 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心
房扑动入院；
中等易患因素（OR 2－9） • 膝关节镜手术；自身免疫疾病；
输血；
• 髋关节或膝关节置换术；
Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Th romb Vasc Biol,2008,28:370–372.
发病率
美国1975年报道每年约有63万例，为第三位常见心血 管疾病。
• D-D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。 但血清D-二聚体小于500μg / L基本可排除急性肺栓塞的诊断,而对确诊PE无益。
• 心电图：急性PE的心电图表现无特异性、诊断性的，其改变常是一过性、多变的，需 动态观察。
其中： 6.7万人于一小时内死亡 11%
56.3万可存活一小时以上 89%
存活者中： 40万人临床未诊断
71%
16.3万人得到诊断
29%
美国Mayo clinic：尸检7227例（1985-1996 ），有433例猝 死（6%）由于肺梗塞引起，其中36例并无肺梗塞危险因素。
3
基本概念
肺栓塞（ PE ）:是以各种栓子堵塞肺动脉主 干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征。
浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗 指南（2018版）
发病率
• 急性肺血栓栓塞症（APTE）由于病情轻重不一,，临床具有高发病率、高死亡率、高致残率、高
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(4)——特殊情况篇
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）——特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE 合并右心血栓、血小板减少合并PTE。
妊娠合并PTE的诊断与处理【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。
2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。
产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。
【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。
肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。
此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。
恶性肿瘤合并PTE【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。
【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。
恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs 或停止抗凝治疗。
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读肺栓塞，这个听起来有些陌生的疾病，却可能在不经意间给我们的健康带来严重威胁。
为了更好地诊断和治疗肺栓塞，相关的指南也在不断更新和完善。
接下来，让我们一起深入解读 2018 肺栓塞指南，了解其中的关键要点和重要变化。
首先，我们来了解一下肺栓塞到底是什么。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被栓子堵住了。
这些栓子可能是血栓、脂肪、羊水、空气等。
当肺动脉被堵塞后，肺部的血液供应就会受到影响，从而导致一系列的症状和问题。
在 2018 年的肺栓塞指南中，对于肺栓塞的诊断方法有了更明确的指导。
过去，诊断肺栓塞可能比较困难，常常需要多种检查方法综合判断。
而现在，指南强调了一些新的诊断思路和技术。
其中，D二聚体检测仍然是一个重要的筛查指标。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就意味着有肺栓塞，还需要结合患者的具体情况进行综合分析。
对于那些临床可能性较低的患者，如果 D二聚体检测结果正常，那么基本上可以排除肺栓塞。
而对于那些临床可能性较高的患者，指南推荐进一步进行影像学检查。
其中，CT 肺动脉造影（CTPA）被认为是诊断肺栓塞的首选方法。
它能够清晰地显示肺动脉内的栓子，为诊断提供直接的证据。
除了诊断方法，治疗方面也有了新的进展。
对于急性肺栓塞患者，抗凝治疗仍然是基础。
但在抗凝药物的选择上，有了更多的选项。
低分子肝素、普通肝素等传统的抗凝药物仍然有效，但新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等也展现出了良好的疗效和安全性。
在选择抗凝药物时，需要考虑患者的具体情况，如年龄、肾功能、合并疾病等。
对于一些高危的肺栓塞患者，如出现了休克或低血压等情况，溶栓治疗可能是必要的。
但溶栓治疗也存在一定的风险，如出血等，因此需要严格掌握适应证。
在治疗过程中，还需要密切监测患者的病情变化。
定期进行相关的检查，如凝血功能检测、影像学复查等，以评估治疗效果和调整治疗方案。
此外，预防肺栓塞也至关重要。
对于那些存在高危因素的人群，如长期卧床、手术后、患有恶性肿瘤等，需要采取相应的预防措施。
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读肺栓塞，这个听起来有些陌生的医学名词，却可能给患者带来严重的健康威胁。
2018 年发布的肺栓塞指南为临床医生提供了更科学、更规范的诊断和治疗指导。
接下来，让我们一同深入解读这份重要的指南。
首先，我们来了解一下肺栓塞到底是什么。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被各种栓子给堵住了。
这些栓子可以是血栓，也可能是脂肪、羊水、空气等。
当肺动脉被堵塞后，肺部的血液循环就会受到影响，导致氧气交换不足，进而引发一系列症状。
在诊断方面，2018 指南强调了多种手段的综合应用。
医生会首先询问患者的症状，比如突然出现的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。
然后进行体格检查，看看有没有下肢肿胀、压痛等提示深静脉血栓形成的表现。
实验室检查也是必不可少的，像 D二聚体检测，如果数值明显升高，就提示可能有血栓形成。
但要注意，D二聚体升高并不一定就是肺栓塞，还需要结合其他检查结果来判断。
影像学检查在肺栓塞的诊断中起着关键作用。
其中，肺动脉 CT 血管造影（CTPA）是常用的方法之一。
它可以清晰地显示肺动脉内的栓子，帮助医生明确诊断。
另外，磁共振肺动脉造影（MRPA）、核素肺通气/灌注显像等检查方法也各有其适用情况。
对于肺栓塞的危险分层，指南给出了明确的标准。
根据患者的临床表现、右心功能、心肌损伤标志物等指标，将肺栓塞分为高危、中危和低危。
危险分层的意义在于能够帮助医生制定更个体化的治疗方案。
在治疗方面，抗凝治疗是基础。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等。
医生会根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物和治疗时间。
对于高危肺栓塞患者，可能需要进行溶栓治疗。
溶栓治疗能够快速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅，但也存在一定的出血风险，所以需要严格把握适应证。
除了药物治疗，介入治疗和手术治疗也是治疗肺栓塞的重要手段。
介入治疗包括导管溶栓、导管碎栓、机械取栓等，适用于某些特定情况的患者。
而对于病情极其严重，药物和介入治疗无效的患者，可能需要进行肺动脉血栓切除术。
中国的急性肺栓塞诊断与治疗指南2018
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急性肺栓塞指南中国2018
急性肺栓塞指南中国2018什么是急性肺栓塞？急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是指由血栓或其他物质阻塞肺动脉分支引起的急性肺循环障碍。
其病理生理特点是肺动脉内出现了阻塞性栓子，从而导致肺循环的灌注功能下降。
急性肺栓塞在临床上表现为突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽等症状，并且有时还会引起严重的并发症，如心功能不全、肺动脉高压和肺不张等。
急性肺栓塞的病因急性肺栓塞主要是由下肢深静脉血栓形成并脱落而引起的，称为下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT），也是其最常见的病因。
其他导致肺栓塞的原因还有右心内血栓形成、脂肪栓塞、羊水栓塞和气体栓塞等。
急性肺栓塞的诊断急性肺栓塞的诊断主要依据临床症状、体征以及相关的实验室检查。
常见的症状有突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽，体征包括快速而浅表的呼吸、心脏杂音以及下肢深静脉血栓形成的征象。
实验室检查方面，D-二聚体和肺动脉造影是最常用的辅助诊断手段。
急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗应该包括抗凝、溶栓和治疗栓塞的原因。
抗凝治疗是急性肺栓塞的基本治疗手段，可以预防和阻止血栓的形成和扩大。
溶栓治疗可以使血栓迅速溶解，恢复肺循环的灌注。
治疗栓塞的原因是为了阻止再次发生肺栓塞。
急性肺栓塞的预后和预后评估急性肺栓塞的预后主要与其临床表现、尺寸和存在的合并症有关。
根据危险因素分级和患者的年龄，可以预测急性肺栓塞的预后。
预后评估有助于选择适当的治疗方案和预防再次发生肺栓塞。
急性肺栓塞的预防急性肺栓塞的预防主要包括药物预防和非药物预防。
药物预防可以使用抗凝药物，如华法林和肝素，来预防下肢深静脉血栓形成。
非药物预防则是通过改变生活方式，如戒烟、控制体重、适度运动等来降低患病风险。
急性肺栓塞的并发症急性肺栓塞的并发症包括右心室衰竭、肺动脉高压和肺不张等。
这些并发症会进一步加重患者的病情，并且可能导致严重的后果。
因此，及时发现并积极治疗这些并发症是非常重要的。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
指南作出如下更新，更适合我国临床现状
1
•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
肺栓塞
治疗
2.2溶栓治疗的禁忌
治疗
2.3溶栓治疗的适用条件 急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓 治疗。 急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化， 且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。 急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h 持续静脉滴注。 急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。
利伐沙班：在初始使用予以负荷剂量（15mg 2次/D），持续3周， 可直接用于PTE的初始治疗，不需与胃肠道外抗凝药物重叠使用。其非 VitK依赖性抗凝药物，一旦出血可使用凝血酶原复合物及新鲜冰冻血浆。
治疗
1.3 胃肠道内药物使用
治疗
2.1溶栓治疗 PTE的溶栓治疗的黄金时间为48小时之内，溶栓的时间窗为14d之内。 常用药物为尿激酶、链激酶、rt-PA 其绝对禁忌为近期颅脑或脊髓手术、近期颅脑缺血或出血性病变、 出血倾向。
风险性评估
1.高危PTE:以休克及低血压为主要表现，收缩压≤90mmHg，或较基 础值下降≥40mmHg，持续15min以上。
2.中危PTE：血液动力学稳定，但存在影像及心脏生物学标志提示右 心功能受损。 3.2.低危PTE：血液动力学稳定，不存在RVD.
风险性评估
PTE临床可能性评估
诊断流程
2018肺血栓栓塞诊治及预防指南
谭晓龙
肺栓塞
肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾 病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。 PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。
肺栓塞2018中国指南
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较 为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常; 部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I导S波加深，Ⅲ 导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完 全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏， 顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始 出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察 到心电图的动态改变较心之电静图态表异现常有对助于于提预示测P急TE性PTE不 具有更大意义。 良预后，与不良预后相关的表现包括:
➤血流动力学稳定 的急性PTE，建议 根据是否存在右心 功能不全（RVD） 和（或）心脏生物 学标志物升高将其
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无血流信号为DV9T0的%特的定PT征栓象子和来诊源断于依下肢DVT，
据。
诊断PTE患者70%有DVT。因
此，CUS是PTE重要的筛查手
段，联合多排螺旋CT检查，诊
断效果更佳。
疑诊相关检查
D-二聚体、血气分析、心
电图、
全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、
心超
D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%， 特异性为40%~43%。阴性预测价值大， ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于 排除诊断。
血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管 阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高， 最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险 因素
2018肺栓塞指南更新
壹
乎 予 陶 君 花 菊 远 香 妖 淤 盛 胸片：缺乏特异性表现，可有尖端 众 者 后 子 之 ︐ 观 远 ︐ 泥 爱 爱 者 菊 矣 何 鲜 者 富 花 而 益 中 而 牡 甚 指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨 ︒ ︕ 人 有 也 贵 之 不 清 通 不 丹 蕃 自 ︖ 闻 ︒ 者 隐 可 ︐ 外 染 ︒ 胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截 ︒ 李 牡 ︒ 噫 也 逸 亵 亭 直 ︐ 予 晋 唐 断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大 丹 莲 ︕ ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 独 陶 来 之 之 菊 莲 也 焉 净 不 清 爱 渊 征等等，仅凭胸部 X 线不能确诊和 ︐ 爱 爱 之 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 莲 明 世 ︐ PTE ︐ 爱 排除 。花 牡 予 ︐ 不 而 之 人 独 宜 同 ︐ 之 丹 谓 可 枝 不 出 ︐ ︐
症状 呼吸困难及气促 乎
体征 (52%)远 香 妖 淤 君 呼吸急促 花 菊 ；细湿明音 子 哮鸣音 之 (5%-9%) ︐ 观 远 ︐ 泥 者 (18%-51%) 富 花；血管杂音 而 益 中 而 (11%-35%) 也 发绀 贵 之 不 清 通 不 (24%-43%) ，多为低热 ︒ 发热 者 隐 可 ︐ 外 染 噫 少数患者可有中度以上的 也 逸 亵 亭 直 ︐ ︕ 发热 ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 (11%) 菊 颈静脉充盈或搏动 莲 也 焉(12%-20%) 净 不 清 之 心动过速 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 (28%-40%) 爱 血压变化，血压下降甚至体克 花 牡 予 ︐ 不 而 ︐ 胸腔积液体征 之 丹 (24%-30%) 谓 可 枝 不 ︐ ︐ 肺动脉瓣区第二心音亢进 (P2>A2) 或分裂(23%-42%) 三尖瓣区收缩期杂音
乎 予 陶 君 花 菊 远 香 妖 淤 盛 (PTE) (DVT) 合称 众肺血栓栓塞症 者 后 子 之 ︐ 和深静脉血栓形成 观 远 ︐ 泥 爱 爱 者 水 菊 矣 何 鲜 者 富 花 而 ，两者具有相同易患因素， 益 中 而 牡 甚 陆 为静脉血栓栓塞症 (VTE) ︒ ︕ 人 有 也 贵 之 不 清 通 不 丹 蕃 草 自 是VTE ︖ 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。 闻 ︒ 者 隐 可 ︐ 外 染 ︒ ︒ 木 李 牡 ︒ 噫 也 逸 亵 亭 直 ︐ 予 晋 之 血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致 唐 丹 莲 ︕ ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 独 陶 花 血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力 (PVR) 增加，肺动 来 之 之 菊 莲 也 焉 净 不 清 爱 渊 ︐ ︐ 脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰 爱 爱 之 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 莲 明 可 世 ︐ ︐ 爱 花 牡 予 ︐ 不 而 之 CTEPH 独 ）。 爱 竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ 人 宜 同 ︐ 之 丹 谓 可 枝 不 出 ︐ ︐
2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读
5
• 增加了DOACs在PTE治 疗和预防中的循证医学证 据和相关推荐意见。
7
• 对特殊情况下PTE的临床处 理提出指导性建议。如妊娠 、恶性肿瘤、活动性出血、 血小板减少、围手术期、右 心血栓等临床情况。
8
• 强调预防的重要性:尤其 是对某些既有血栓风险， 又有出血风险的患者，基 于循证医学结论和临床经 验，提出专家推荐意见。
推荐强度和证据质Biblioteka 的评价❖ 证据质量和推荐强度的评价方法采用GRADE分级，由兰州 大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
GRADE推荐强度分级与定义
推荐强度
说明
指南用语 推荐强度表示方法
强推荐使用
干预措施明显利大于弊
推荐
1
弱推荐使用
干预措施可能利大于弊
建议
2
弱推荐反对使用 干预措施可能利大于弊或利弊关系不确定 不建议
获得性 因素
动脉性 疾病
创伤
慢性 疾病
恶性 肿瘤
➢ 如抗磷脂综合征、肾病综 合征、炎性肠病、骨髓增 殖性疾病等
➢ 恶性肿瘤是VTE重要的风 险因素
➢ 胰腺、颅脑、肺、卵巢及 血液系统恶性肿瘤被认为 具有最高的VTE风险
➢ 恶性肿瘤活动期VTE风险 增加
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：．DOI：10．1183/13993003．01792-2016．
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
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PTE治疗
（七）急性PTE的手术治疗 ➤急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如 存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科 治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可 考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。
谢谢！
• 3、易栓症相关基因检测
PTE诊断：三、危险分层综合评估
• 1、高危PTE：血流动力学不稳定
• 2、中危PTE：血流动力学稳定，但存在VRD的影像学证据和（或）心脏生物 学标志物升高
• 3、低危PTE：血流动力学稳定，不存在VRD和心脏生物学标志物升高
PTE诊断：四、诊断策略
• 一、疑诊 • 二、确诊 • 三、求因 • 四、危险分层
PTE诊断：四、诊断策略
• 三、求因
PTE诊断：四、诊断策略
• 四、危险分层 • ➤建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力
学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定 者定义为非高危（2 C）。
• ➤血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和 （或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危（2 B）。
PTE治疗
（三）偶然发现或亚段PTE的处理 ➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险， 建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案 【2C】。 ➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝 治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。 ➤亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建 议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治 疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
DVT危险因素
• 1、遗传性因素： • 由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为
主要临床表现。<50岁患者如无明显诱因反复发生VTE或 呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
DVT危险因素
• 2、获得性因素：
• 指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时 性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病（如心力 衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病（如抗磷脂 综合征、肾病综合征等）和恶性肿瘤等。
• 心电图：急性PTE多见V1-V4 T波改变及ST段异常，部分呈SIQIIITIII
• 全胸片：缺乏特异性 • 肌钙蛋白、脑钠肽：急性PTE患者指标升高提示右心功能不全（RVD） • 心脏超声：急性PTE患者可有右心室后负荷过重征象：右心室扩大，右心室游离壁
运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。
PTE诊断：四、诊断策略
• 一、疑诊 • ➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评
分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1 A）。
• ➤推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1 A）。评估D-二聚体检测 结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响。
• 不同类型肿瘤的VTE风险不同，胰腺、颅脑、肺、卵巢及 血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤 活动期VTE风险增加。
肺栓塞的病理
• PTE栓子可以来源于下腔静脉、上腔静脉及右心腔，其中大部分来源于下肢 深静脉。
• PTE发生后，可导致： • 1、肺血管阻力（PVR）增加和心功能不全 • 2、呼吸功能不全 • 3、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
PTE治疗
（四）复发性PTE或DVT的抗凝治疗 ➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发 原因【2C】。 ➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂 时转换为LMWH治疗【2C】。 ➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增 加LMWH的剂量【2C】。
PTE治疗
肺栓塞
呼吸内科孙智
肺栓塞概念
• 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床 综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE )、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空 气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主 要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症 (VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床 表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄 或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起 右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
PTE诊断：四、诊断策略
• 四、危险分层
PTE诊断：四、诊断策略
• 四、危险分层 国际指南推荐的危险分层方法（sPESI评分）
PTE治疗
（一）一般支持治疗 ➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝 的基础）抗凝治疗 1、急性期抗凝治疗 ➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝 素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺达肝癸钠等）【2C】。 ➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。 ➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班 【2B】。 ➤急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节 INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。 ➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或 者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。
（五）急性期PTE的溶栓治疗 ➤急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非 高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。 ➤急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化， 一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。 ➤急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶2万U/kg或重 组链激酶150万U，2h持续静脉滴注【2B】。 ➤急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH 【2C】。
PTE诊断：二、实验室检查及其他检查
• （三）DVT相关影像学检查 • 1、加压静脉超声成像（CUS） • 2、CT静脉造影 • 3、放射性核素下肢静脉显像 • 4、核磁共振静脉造影 • 5、静脉造影
PTE诊断：二、实验室检查及其他检查
• （四）求因相关检查 • 1、抗凝蛋白
• 2、抗磷脂综合征相关检测
• ➤临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二 聚体检测阳性，建议行确诊检查（1 A）。
• ➤临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1 A）。
PTE诊断：四、诊断策略
• 一、疑诊
PTE诊断：四、诊断策略
• 二、确诊
PTE诊断：四、诊断策略
• 三、求因
• ➤急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、 骨折、急性内科疾病等）（2 C）。
PTE诊断
• 一、临床表现 • 二、实验室检查及其他检查 • 三、危险分层综合评估 • 四、诊断策略
PTE诊断：一、临床表现
PTE诊断：二、实验室检查及其他检查
• （一）疑诊相关检查 • 血浆D-二聚体：对急性PTE诊断敏感性92%-100%
• 血气分析：急性PTE表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。
PTE诊断：二、实验室检查及其他检查
• （二）确诊相关影像学检查 • 1、CT肺动脉造影(CTPA)： • 确诊PTE首选检查方法，直接征象为肺动脉内充盈缺损 • 2、核素肺通气/灌注(V/Q)显像： • 典型征象为呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配 • 3、磁共振肺动脉造影( MRPA )： • 肺功能严重受损、对碘造影剂过敏、妊娠患者可选择 • 4、肺动脉造影： • 选择性肺动脉造影为PTE诊断金标准，因为有创检查，目前已少用。
PTE治疗
溶栓禁忌证
PTE治疗
溶栓药物使用方法
PTE治疗
（六）急性PTE的介入治疗 ➤急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干 或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶 栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的 情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。 ➤低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。 ➤已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉 滤器【1B】。
• ➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综 合征等（2 C）。
• ➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2 C）。 ➤家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2 C）。
• ➤对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性， 应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
PTE治疗
常用LWMH和磺达肝葵钠的使用
PTE治疗
直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法
PTE治疗
2、抗凝疗程 ➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险 因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。 ➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治 疗【2C】。 ➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血 风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。 ➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动 态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。