乙肝病毒学检查知情同意书(健康管理中心)

自愿参加乙肝检测承诺书

自愿参加乙肝检测承诺书
本人姓名：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
本人自愿参加由________________（组织单位或医疗机构名称）组织
的乙肝检测活动。

在此，我郑重承诺如下：
1. 我已充分了解乙肝检测的相关知识，明白检测的意义和可能的结果，以及检测后可能需要采取的措施。

2. 我自愿参与本次乙肝检测，无任何强迫或诱导。

3. 我保证所提供的身份信息真实、准确，如有虚假，愿意承担由此产
生的一切法律责任。

4. 我同意在检测过程中遵守组织单位或医疗机构的所有规定和指导，
配合完成检测流程。

5. 我理解检测结果将严格保密，仅用于医疗诊断和健康咨询，不会用
于其他任何目的。

6. 我承诺在得知检测结果后，根据医生的建议，采取相应的健康措施，如有需要，将接受进一步的医学检查或治疗。

7. 我同意在检测过程中，若出现任何不适或异常情况，及时通知组织
单位或医疗机构，并遵循其指导。

8. 我明白乙肝检测并不能保证100%的准确性，对于检测结果，我将保持理性态度，不因结果而产生不必要的恐慌或歧视。

9. 本承诺书一旦签署，即视为本人对上述内容的完全理解和同意。

签署日期：____年____月____日
签署人签字：__________
（注：请在签署前仔细阅读本承诺书，并确保理解所有条款。

）。

乙肝检测知情同意书

乙肝检测知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
乙肝检测知情同意书
温馨提示：中华人民共和国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签字知情同意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目：HBsAg □、乙肝五项□、乙肝DNA □是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需。

客户签字：签字日期：
2。

乙肝检查协议书

乙肝检查协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方需要进行乙肝相关检查，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供乙肝检查服务。

经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条检查项目乙方将为甲方提供以下乙肝检查项目：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）检测；2. 乙肝表面抗体（HBsAb）检测；3. 乙肝e抗原（HBeAg）检测；4. 乙肝e抗体（HBeAb）检测；5. 乙肝核心抗体（HBcAb）检测；6. 乙肝病毒DNA定量检测（如需）。

第二条检查费用1. 甲方应按照乙方规定的标准支付检查费用，具体金额为人民币_______元。

2. 检查费用包括但不限于检查材料费、人工费、设备使用费等。

第三条检查时间及地点1. 检查时间：甲方应于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日之间，前往乙方指定地点进行乙肝检查。

2. 检查地点：乙方将提供位于_______的检查场所。

第四条检查结果及报告1. 乙方应在检查完成后的_______个工作日内，将检查结果书面通知甲方。

2. 检查报告将详细列出各项检测指标的结果，并由乙方专业医生进行解读。

第五条甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实、准确的检查结果。

2. 甲方应按照约定的时间和地点接受检查，并按时支付检查费用。

3. 甲方应如实提供个人健康信息，以便乙方进行准确的检查。

第六条乙方的权利与义务1. 乙方有权按照约定收取检查费用。

2. 乙方应保证检查过程的专业性和准确性，并对检查结果负责。

3. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息及检查结果。

第七条违约责任1. 如甲方未按时支付检查费用，乙方有权暂停或终止检查服务，并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未能在约定时间内提供检查结果，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

乙肝疫苗知情同意书

- 6 - 附件2【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

疫苗名称乙肝疫苗甲乙肝联合疫苗接种费用免疫规划疫苗印有“免费”字样。

其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。

自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

不良反应1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

注意事项家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.注射第一针后，出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。

3.不推荐哺乳期妇女使用。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”），并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

乙肝项目知情同意书

乙肝项目检测知情同意书
中华人民共和国人力资源和社会保障部、卫生部、教育部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：“因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的，应由行业主管部门向卫生部提出研究报告和书面申请，经卫生部核准后方可开展相关检测”、“除卫生部核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目”。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，并承诺该次乙肝项目检测是因本人为自身健康需要而自愿申请的，并非用于入学、就业等事
项所需。

签字：
签字日期：。

慢性乙型肝炎的抗病毒知情同意书

知情同意书
本人自愿采用抗病毒药物进行慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、已经向我本人就该药物及抗病毒治疗进行分析及咨询，包括：（1）药物是产地，药物可能副作用；
（2）抗病毒治疗的基本知识；包括联合用药，一线耐药后的治疗原则；
（3）治疗流程，负责主管医生；
（4）治疗中的注意事项。

2、我已经了解了慢性乙型肝炎的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做以下承诺：（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗，包括：
● 联合其他抗病毒药物服用
●严格按时服药，不漏服、不擅自停药；严格按量服药，不擅自减量
● 不将药物分给他人服用，不将药物做买卖用途
● 严格按医生确定的方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量
（2）严格按照要求定期在当地进行随访，及时报告发生的药物副作用以及及时评估并采取措施处理
（3）医院及医生，对本人的治疗及治疗过程中的医疗问题不承担责任。

签字：
时间：年月日。

乙肝检测知情同意书

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乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【 2010】45号和人社部发【 2010】12号文件精神制定。

姓名
性别年龄联系电话
工作单位
部门工号
现住址
省市区（门牌号）
受检日期
诊断日期
检测项目
□乙肝表面抗原 □乙肝五项
检前告知：
1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。

2、乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。

任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报
告。

3、如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及
个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。

4、乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。

本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和
自取报告。

声明：本结果指定代理人 /单位：领取，指定代理人 /单位由受检者本人填写，请代理人携带本人身份证前来领取。

申请人签字：
年月日
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处
领取日期：年月日领取人签字：发放人：网络部制表 V-201008-02。

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书（请印五千份）（合集5篇）

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书（请印五千份）（合集5篇）第一篇：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份) 附件：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书根据广东省卫生厅《关于进一步规范全省乙肝项目检测管理维护乙肝表面抗原携带者合法权益的通知》的要求，在诊疗活动中，因医学目的进行乙肝项目检测的，应当在检测前征得患者的知情同意，并加强对检测报告的管理，保护患者隐私。

本人已告知，因需要，对其进行乙肝项目检测，并承诺保护其隐私；并告知患者乙肝项目检测不得用于入职、入学、就业等体检事项所需。

医生签名：签名日期：本人已经明确知悉云浮市中医院告知的上述规定，并同意该次出于医学目的的乙肝项目检测。

患者（或代理人）签字：签字日期：第二篇：广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书附件3-7 广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

① 免费乙肝疫苗孕妇签字：医生签字：日期：② 免费乙肝免疫球蛋白孕妇签字：医生签字：日期：第三篇：乙肝接种知情同意书乙肝疫苗预防接种知情同意书乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。

2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。

乙肝告知书

关于规范体检及乙肝项目检测工作的通知
各科室、社康中心：
为贯彻落实《卫生部办公厅关于进一步规范乙肝项目检测的通知》的要求，进一步维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利，现对我院体检和乙肝项目检测工作做出以下规定：
1、禁止开展对入学和就业人员的乙肝项目检测。

2、对非就业、非入学体检者，受检者本人主动要求进行乙肝项目检测的，需履行知情告知并签订知情同意书。

各科室对符合规定要求的受检者开具检验申请单、交费，检验科抽血处人员履行知情告知并签订知情同意书，核查受检者身份后抽血。

乙肝项目检测的申请单和知情同意书由检验科妥善保存。

3、我院出具的就业、入学体检报告或乙肝项目检测报告，由受检者本人或受检者指定的人员凭有效证件领取。

4、体检报告应当完全密封，并在显著位置注明本体检报告仅限受检者本人拆阅。

5、医院对违规开展乙肝项目检测的科室及个人，一经查实，将予以通报批评、严肃处理；情节严重的，予以行政处分。

附件：乙肝项目检测知情告知
深圳市西丽人民医院
年月日。

团体健康体检乙肝项目检测协议书11(1)

《团体健康体检乙肝项目检测协议书》
甲方（上海XX医院）：
乙方（体检单位）：
根据中华人民共和国人社部发[2010]12号《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》以及卫生部[卫办政法发（2011）14号]《卫生部办公厅关于进一步规范乙肝项目检测的通知》的有关规定，乙方不对入学、就业体检提供乙肝项目检测服务，同时，对健康体检中要求进行乙肝项目检测的团体客户将履行明确告知检查必须自愿的原则，并在甲方员工签署《乙肝项目检测知情同意书》之后方可进行检测。

如果甲方为员工注射乙肝疫苗而需要进行乙肝项目检测的，则甲方必须签署本《乙肝项目检测协议书》，并与乙方签订协议如下：
第一条乙方为甲方提供乙肝项目检测的目的是由于甲方计划为其员工注射乙肝疫苗的需要，甲方不得将员工乙肝项目检测的结果
作为对员工入职和解聘的依据。

甲方有义务按照乙方提供的《乙肝项目检测知情同意书》内容告知其员工，并要求员工本人在完全自愿的情况下签署《乙肝项目检测知情同意书》。

《乙肝项目检测知情同意书》告知内容包括：受检者有权拒绝乙
肝项目检测；乙肝项目检测结果受到方法学的影响可能出现机率很低的假阴性或假阳性；如果受检者自愿进行检测，其结果涉及受检者的个人隐私；甲方同意受检者亲自到乙方领取乙肝项目检测报告；采用代领有可能造成泄露，乙方不承担由此因泄露造成的相关民事责任。

第二条：乙方不提供受检者的乙肝项目检测结果给甲方；乙方在团检报告中不进行乙肝项目检测结果的分析。

该协议一式两份，双方签字盖章后生效，双方各执一份，具有相同法律效率。

甲方: （签字并盖章）年月日
乙方：（签字并盖章）年月日。

乙肝疫苗知情同意书

乙肝疫苗知情同意书
乙肝疫苗预防接种知情同意书
各位家长：
您好！乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症
1.发热者暂缓注射。

2.患有急性或慢性严重疾病者。

3.严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。

二、接种注意事项
1.接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。

2.接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。

三、接种后可能出现的反应
接种乙肝疫苗很少有不良反应。

极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。

极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

四、接种效果
凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。

但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答获低应答状态。

请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字：
家长签名日期
接种医生签字日期疫苗生产企业名称
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。

）。

乙肝疫苗接种知情同意书(模板)

新生儿乙肝疫苗接种知情告知书受种者（母亲）姓名：【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

10ug应用于正常儿童或母亲乙肝表面抗原阳性儿童，于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（20ug）（一）该类疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

如母亲为阳性的母亲、家长可自愿选择大剂量20ug乙肝疫苗，按照0月、1月、6月各注射一剂。

（二）该类乙肝疫苗抗原含量相对较高，接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

乙肝检查知情同意书

乙肝项目检查知情同意书
根据人力资源和社会保障部、教育部和卫生部联合印发的《关于进一步规
范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人
社部发〔2010〕12号）和《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》（卫办医政发〔2010〕38号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目
检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予
公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签订知情同
意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉医疗机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目：HBsAg□、乙肝五项□、乙肝DNA□是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需，且对此次检测结果可能引起的不良后果，自行承担责任。

受检者签字：
年月日。

乙肝项目检查授权书

授权单位（盖章）：_________授权日期：____年__月__日兹有本人（授权人姓名）：_________身份证号码：_________因工作需要，特此授权以下医疗机构对本人进行乙肝项目检查，并将检查结果用于以下目的：一、检查项目：1. 乙肝病毒表面抗原（HBsAg）2. 乙肝病毒表面抗体（HBsAb）3. 乙肝病毒e抗原（HBeAg）4. 乙肝病毒e抗体（HBeAb）5. 乙肝病毒核心抗体（HBcAb）6. 乙肝病毒DNA定量二、检查医疗机构：_________医院（医疗机构名称）三、检查目的：1. 评估本人是否感染乙肝病毒；2. 了解本人免疫状态，为疫苗接种提供依据；3. 为本人健康体检提供参考；4. 为工作单位、医疗机构或相关部门的疫情防控提供数据支持。

四、授权范围：1. 本授权书仅限于授权范围内，不得用于其他用途；2. 授权人应确保所提供信息的真实、准确、完整；3. 授权人应遵守医疗机构的相关规定，配合进行检查；4. 授权人有权要求医疗机构对其个人信息保密。

五、授权期限：自本授权书签署之日起，有效期为____年。

六、授权人声明：1. 本人已充分了解乙肝病毒的相关知识，并认识到进行乙肝项目检查的重要性；2. 本人自愿接受乙肝项目检查，并同意将检查结果用于上述目的；3. 本人在此授权期间，如因自身原因导致检查结果与实际情况不符，本人承担全部责任；4. 本人同意授权单位在必要时，将本授权书及其相关信息提供给相关医疗机构或部门。

七、授权单位声明：1. 授权单位将严格按照国家相关法律法规和医疗行业规范，对授权人进行乙肝项目检查；2. 授权单位将尊重授权人的隐私，对授权人个人信息严格保密；3. 授权单位将确保检查结果的准确性和可靠性；4. 授权单位将及时向授权人反馈检查结果。

特此授权，并请医疗机构予以配合。

授权人签字（或盖章）：授权单位代表签字（或盖章）：附件：1. 授权人身份证复印件；2. 授权单位营业执照复印件。

核苷类似物抗乙肝病毒治疗知情同意书

但口服核苷类似物药物也存在以下缺点和风险，主要包括：
1、需要长期规律服用，一般至少需要一年以上（通常2-3年）；并且需要定期复查
2、不能自行停药，必须在医生的指导下停药。
3、长期服用核苷类似物，少数患者可能发生乙肝病毒基因变异和/或乙肝病毒耐药。一旦出现此种情况，可能发生病情加重甚至肝衰竭，从而危及生命。
4、对于出现乙肝病毒基因变异或耐药的患者，治疗须更换或联合使用同类其他药物，这样会加重您的经济负担。
医师签字：签字日期：年月日
如您对以上内容全面充分理解，请签字确认：
患者签字：签字日期：年月日
家属签字与患者关系签字日期年月日
核苷类似物
年龄
床号
病历号
尊敬的患者：
您目前的诊断为：。根据您的辅助检查结果，您需要抗病毒治疗。慢性乙肝病毒感染目前尚无可以根治的药物。但循证医学已证明，积极有效的抗病毒治疗，可以持续抑制乙肝病毒复制，使病情好转，降低肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生率。在最新的国际及国内乙肝防治指南中，抗病毒治疗的必要性被强调。目前抗乙肝病毒药物之一为核苷类似物，大量的医学统计已经证明核苷类似物安全有效。其使用方便，仅需要每日口服一次。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【推荐受种者】新生儿；无乙肝疫苗接种史及感染史者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。

本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗，后者由市民自愿自费接种。

可供选择的乙肝疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。

***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？③是否以往接种本疫苗后有不适？④是否处于疾病的急性发作期？⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：。

乙肝病毒学检查知情同意书健康管理中心

乙肝病毒学检查知情同意
书健康管理中心
Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝项目相关检测。

2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。

3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。

上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。

申请人签名：电话：
医生签名：日期：
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，自愿申请乙肝项目的相关检测。

2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。

3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。

上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。

申请人签名：电话：
医生签名：日期：。

慢性乙型肝炎(代偿期)抗病毒知情同意书

麻城市人民医院慢性乙型肝炎抗病毒知情同意书目前诊断：□HBeAg(+)慢性乙型肝炎□HBeAg(-)慢性乙型肝炎□其它___________________病理诊断：慢性肝炎______度(轻中重) G___S___ HAI积分：___,___,___,___,共___分我科医生意见如下：该病必须考虑抗病毒治疗，国内外专家推荐的一线治疗方案如下，请慎重选择。

药物品种疗程耐药率费用（月）推荐级别√干扰素α1b（赛若金/__________）12-24月无1400元★★★★★□干扰素α2b（英特龙/__________）12-24月无600～900元★★★★□干扰素α2a（英特芬/__________）12-24月无720元★★★★□长效干扰素α2a(派罗欣/_______) 12-24月无5300元★★★★★□拉米夫定（贺普丁）长期5年76％450元★□阿德福韦（贺维力/名正/亿来芬）长期5年29％232-600元★★★★□恩替卡韦（润众）长期3年<1％900元★★★★★□替比夫定（素比伏）长期2年26％700元★★★□其它方案_____________________介绍抗病毒相关药物相关情况如下：①干扰素α1b 30～60μg、干扰素α2b 5～6MU、干扰素α2a5～6MU，皮下注射，3次/周。

α干扰素有许多副作用和不良反应，其中干扰素α1b副作用相对较少。

用药1周内大部分患者会出现流感样表现，如发热、畏寒、身痛、头痛、出汗、恶心、呕吐等。

症状较轻时可不予治疗，只须适当多喝开水、卧床休息，一般10日左右症状便可消失；长效干扰素α2a，135～180μg，皮下注射，1次/周，疗效稍高于α干扰素，但复发率与α干扰素相当；副作用和不良反应种类与α干扰素一样。

②拉米夫定100mg，口服，1次/天，拉米夫定疗法极其安全，罕见不良反应，但耐药率高。

③阿德福韦10mg，口服，1次/天，阿德福韦极其安全，耐药率低，价格低，罕见不良反应，极少数患者可见肾毒性，主要发生于治疗开始时即已有肾功能损害者。