《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》学习

医院患者安全评估

2012年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，特制定如下规范：

一、医疗安全方面我院就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。加强“三基三严”训练考核，医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。全年利用会诊中心平台会诊危重病人。开展“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会。推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时

间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。根据安全目标评审细则的要求，2012年6月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。目前全院临床科室、医技科室、医务部门针对危急值能够进行及时有效的沟通，确保患者得到及时有效的治疗。以升级电子病历系统为契机，加强质量安全监控。进行时限节点质控，如8小时内完成首次病程录、24小时内完成入院录、6小时完成抢救记录等，有效加强运行病历时效性；制订并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求，提高了病历书写质量，在省卫生厅“病历处方质量及三合理”专项检查中，病案甲级率达到100%；在新电子病历系统中创新性增加了医疗安全监控模块；新增手术安全监控，对高龄、二次手术、特殊患者等进行术前监控；新增危急值安全监控，避免因处理延时导致的医疗差错；新增抗菌素使用监控，对抗菌素使用不合理的治疗组及时干预；新增住院费用实时监控，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗及时进行监管。严格执行手术病人安全核查制度，根据实践经验及科内实际制订“麻醉手术安全检查流程”并严格贯彻落实; 建立并完善麻醉科每日质控制度, 每日晨会进行质控交班，做到无缝链接,麻醉科坚持每日质控制度；完善麻醉前访视病人制度，术前认

真访视每一位手术病人，特殊病人需仔细查看特殊病人审批表和会诊中心会诊意见单，认真评估病人的身体状况及麻醉分级，确认可以实施麻醉及手术的，必须由麻醉医师在排班表上签字后，工人方可接病人入手术室。

二、护理安全方面医院健全并落实各项护理工作制度，完善患者识别、腕带识别、关键流程识别、手术核查、病区药品管理等二十六项制度，认真落实基础护理，体现人性化服务；强化标示管理，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者在诊疗时使用“腕带”作为识别标识，各种引流管、各类输入导管标识明确醒目，全院统一；加强环节管理，严格执行查对制度，特别在采血、给药、输液、输血各个环节方面；加强对重点部门（手术室、供应室、ICU、急诊室等）、重点环节（术前等）、重点人员（疑难、危重病人）的护理管理。检查手术室、急诊室、ICU台帐、流程、操作常规，完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理、交接规范与文书记录，根据感染管理要求，完善手术室与供应室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供应；加强对抢救器材、物品、药品管理，病区的特殊药品除必须单独存放外且有醒目的标志;建立避光药物、药名相似、外观相似、通用名相同不同厂家药物目录。在病区建立药物不良反应的报告程序；贯彻实施《护士条例》，制定护理人员分层管理指导意见，调查医院开放床位与护士总数之比，制订落实人员配备计划，去年新增临床护士50余名。层层督查护理人员核心制度、健康教育、护理质控落实情况；不定期抽查护士对职责知晓度，调查病人满意度。在护理活动中将

患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺术，避免对患者产生不良刺激。建立鼓励不良事件上报良性机制，认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。护理人员发生或发现重大过失行为，立即逐级报告，不得拖延，同时保全相关证据，并通过不良事件上报，改进护理工作流程，增设硬件设备。密切注意病人心理状态，发现有自杀倾向病人，及时心理疏导，并与家属及管床医生沟通。

三、感染管理方面感染管理方面感染管理方面感染管理方面医院建立健全了医院感染管理各项规章制度，制订了《医院感染管理质量评价标准》、《重点部位医院感染预防与控制指南》，编写了《医院感染基础知识应知应会手册》、《医院感染管理相关文件汇编》、《医院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同时加强对医务人员医院感染管理知识的培训、教育，不断提高全员监控意识。2012年医院感染率0.6%、漏报率1.8%、无菌切口感染率0%，均符合规定要求。认真贯彻并有效落实卫生部《医务人员手卫生规范》，分期分批采取多种形式，对全院各级各类人员进行了《医务人员手卫生规范》的培训与考核，开展“健康在您手中—手卫生宣传周活动”，对全院重点科室及各病区护士站、医生办公室、门诊各诊室等更换和安装了非手触式水龙头，将洗手肥皂更换成洗手液、安装了干手纸盒（除重点科室外，各科室常规使用干手纸），全院各病区走廊挂放快速手消毒剂等使手卫生设施更加便捷、有效。工作中加强对医务员工手卫生规范执行情况督查考核，通过一系列措施使医务