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月经生理

第一部分：HPO 轴组成及相关激素

女性自青春期到更年期，生殖器官出现周期性变化，称“性周期”。由于最明显的外在表现为月经，因而称“月经周期”。这种周期性变化，是通过在中枢神经系统控制下的下丘脑、垂体、卵巢（称为下丘脑-垂体-卵巢轴,HPO 轴）内分泌系统的兴奋和抑制作用来调节的。

一、下丘脑性激素

下丘脑在维持机体内环境稳定和内分泌调节方面有重要作用。下丘脑的内分泌机能主要集中在正中隆起，弓状核，视交叉上核，腹内侧核等基底部的“促垂体区”。其中的神经细胞将神经信息（动作电位）转化为激素信息，起到换能神经元的作用，被称为神经内分泌细胞，分泌的激素称为神经肽。

下丘脑也受其他激素及化学物质影响，尤其是性激素，肾上腺皮质激素等的影响，也受脑其他部位的调控，通过神经降压素、P 物质、脑啡肽；多巴胺，去甲肾上腺素等递质的影响。

（一）促性腺激素释放激素（GnRH ）

为调节生殖功能的主要激素，于1971年人工合成，其化学结构为10肽化合物GnRH 在血液中的半衰期为5~6分钟。此激素能使垂体分泌卵泡刺激素素（FSH ）和少量黄体生成素（LH ）。 GnRH 释放频率为0.3~1次/小时，分泌高峰之后出现LH 的释放，但是与FSH 周期释放不同步，GnRH 的周期释放机制称为GnRH 波动发生器，受性激素和神经递质影响。

* GnRH 垂体兴奋试验

鉴别垂体与下丘脑病变的区别；10肽GnRH50μg 加生理盐水3ml 静脉推注，15min,30min;60min,120min 血清检测LH 。

（二）下丘脑激素的释放与抑制调节

中枢神经系统许多神经递质都影响下丘脑的分泌活动，其中对生殖功能有直接作用的是3类：去甲肾上腺素（NE ），多巴胺，5-羟色胺（5-HT ）。

NE 一般有促进垂体分泌促性腺激素的作用，多巴胺有时抑制有时促进，较为复杂，5-HT 一般为抑制作用。此外有几种阿片类物质（如内啡肽）对下丘脑的生殖调节激素有抑制作用，其可导致GnRH 的脉冲频率减小，幅度降低。雌、孕激素的负反馈调节即是促进阿片类物质的合成来抑制促性腺激素。

全身各组织均有合成前列腺素（PG ）的功能，合成后在局部发挥作用，在下丘脑PG 可以促进GnRH 的释放，若在排卵前给予PG 抑制剂可以消除排卵前LH 的峰式分泌。

*松果体

位于第三脑室顶部，是一很小腺体。属于神经内分泌转能器，将神经信号转为褪黑素，再分泌到机体其他部位，褪黑素受“光-暗”变化的调控，对于月经周期有调控。幼年时被破坏易发生性早熟。成年时被破坏，则GnRH 的释放将受影响。发生肿瘤时，常伴有下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态的抑制。

二、垂体性激素

垂体位于脑的基底部，与下丘脑通过门脉系统相连。由腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）构成，各自独立。

（一）催乳素（PRL ）

大分子激素，有199个AA 组成的多肽。此激素结构与生长素相似，但作用不同。除受PIH 调节外，促甲状腺素释放激素（TRH ）、雌激素和5－羟色胺等对其有促进作用。PRL 和雌、孕激素有协同作用，即促乳房发育和乳腺分泌作用。血液中PRL 浓度无周期性变化，但卵泡中含量在月经前半期中偏高，抑制了颗粒细胞的黄素化，在黄体期则浓度降低，有利于黄体酮的合成。

（1）对乳腺与泌乳的作用：妊娠期PRL 具有进一步促进乳腺发育的作用。前期由于雌激素和孕激素水平较高，竞争乳腺细胞的受体，使PRL 失去催乳的作用；分娩后雌激素和孕激素水平下降，PRL 恢复催乳作用。

（2）对性腺的作用：催乳素可以促进卵泡生成LH 受体，并为孕酮提供底物。PRL 与LH 共同促进黄体的形成，而大剂量的PRL 又会溶解黄体。

（3）参与应激反应

（二）促卵泡激素（FSH ）

促进卵泡各种细胞的生长发育，促进卵泡周围间质分化成为卵泡膜细胞，使颗粒细胞增生及细胞内芳香化酶系统活化。

（二）促黄体生成素（LH ）

作用于已分化的卵泡膜细胞，使卵泡完全成熟，与FSH 协同促使性激素的合成与分泌。作用是使颗粒细胞黄素化并分泌黄体酮（孕酮）。卵泡成熟后LH 突然大量释放，诱发排卵。黄体的正常功能，也是在LH 的作用下产生的。

LH 是一种糖蛋白激素，由α-亚基（与FSH ，TSH ，HCG 的α-亚基相同）和β-亚基构成。LH 受GnRH 影响，LH 在一个恒定的基础上呈脉冲式分泌，周期为1-2小时，波动在5-10mIU/ml，雌激素正反馈调节LH 分泌，使LH 呈峰值分泌，从起始峰到峰值时间因人因周期而不同，峰值持续时间大致为4个小时，受雌激素和孕激素的负反馈抑制LH 很快下降，LH 到达峰值时启动排卵，约在峰值后的16.5小时排卵，此后LH 和FSH 一直受到雌激素和孕激素的负反馈抑制，直到下个周期开始。

青春期启动时LH 仅在夜间分泌，白天LH ≥7.5mIU/ml时标志青春期启动；性成熟时正常月经周期LH 浓度在20mIU/ml（尿LH 维持在10mIU/ml以下为基础水平），LH 有一个分泌高峰，既排卵峰。

正常LH变化参考曲线示例

010

20

30

40

50

60

70

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28(天）

三、卵巢性激素

原始卵泡-初级卵泡-次级卵泡-成熟卵泡排卵-黄体闭锁卵泡

原始卵泡最早于发育20周的卵巢中，婴儿出生后2个卵巢各自有75万个原始卵泡。随着年龄增加，绝大部分原始卵泡瓦解消失。从20-40岁，一个卵巢中原始卵泡降至7万个，40岁后仅有1万个；出生后初级卵泡内的初级卵母细胞维持在第一次减数分裂中期（排卵之前完成第一次减数分裂，排出的次级卵母细胞，24小时内受精则进行第二次减数分裂，排出第二极体，未受精则退化），到青春期多数卵母细胞退化，仅剩34000个。妇女一生中大约只有200-400个卵泡能发育成熟。在促性腺激素的影响下，每月大约有10-20个初级卵泡发育，一般只有一个卵泡可以发育成熟。

排卵后的卵泡塌陷，形成黄体，正常黄体分泌雌激素和孕激素，维持大约14天，7-8天发育到顶峰，10天开始退化。若此周期受孕，在HCG 作用下，黄体功能维持，形成妊娠黄体，直至妊娠的5-6月。

在垂体促性腺激素的影响下，卵巢主要合成并分泌雌激素与孕激素。女性体内雄激素，也可由卵巢以及肾上腺皮质分泌。

卵泡期的卵泡内卵泡膜细胞为合成雌激素和雄激素的主要场所，其酶系统能将雄激素部分地转化为雌激素。颗粒细胞的芳香化酶系统受FSH 的作用活化，也能将雄激素转化为雌激素。

黄体期上述细胞的性激素合成更为活跃。此时内卵泡膜黄素细胞主要产生雌激素，也分泌孕激素；黄体粒层细胞的LH 受体量大为增加，主要分泌孕激素。除卵巢外，胎盘可产生大量雌激素与孕激素，肾上腺皮质及睾丸也能产生极少量雌激素与孕激素。外卵泡膜细胞和卵巢间质细胞，正常能合成极少量的雄激素。

性激素和肾上腺皮质激素的基本结构与胆固醇相似，为一种类固醇激素，也称甾体激素。各激素合成的基本途径是统一的，仅因组织中酶系统的差别，而合成了不同的激素。活动过程均在细胞的粗面内质网内进行。

（一）雌激素