最新医疗护理文书书写规范专题医疗讲座培训课件

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小 时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温 度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线
（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降 温前温度外画红“○”表示。
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⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
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③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，
余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血 压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次 以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏 内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间 记录：量/时间（小时数），如1500/13。
写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——
九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后
加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患
者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者
入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡
时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
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②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交 错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，相邻两次 呼吸用蓝线相连。
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4.特殊项目栏包括： 血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、 身高等需观察和记录的内容。
（1）血压 ①单位:毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘 制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔 书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不 书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
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8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或 未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具 有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红 色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力 后方可书写护理文书。
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（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出 院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续 书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填 写。
如：术后日数:1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2。产后日数：自 分娩次日开始计数，连续书写14天。
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4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 日期用（年－月－日），时间采用（24小时制）， 具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、 规范。
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6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写 的记录的责任。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
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（Leabharlann Baidu）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
目录
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及 《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求 制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、 医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点 记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼 吸记 录区。
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在
40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入
院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、
死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小
时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之 间用红斜线填满。
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（3）呼吸
①呼吸用蓝“○”表示，2次呼吸之间用蓝直线。 如呼吸与体温重叠，先画体温，再将呼吸用蓝圈 画与其外。
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②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘 制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相 连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
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④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃ 线以下。