龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表

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说明
1、本表由相关医务人员签字确认，医院医保办在身份证复印件骑缝处 盖章后，医管中心方予结算此次住院医疗费用。 2、本表一式一份（可复印），参保人员入院时填写并存入住院病历备 查。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 口城乡居民 医院名称 科室床号 社保卡号 入院诊断
性别
年龄
参保地
口城镇职工 医院级别 住院号 电话 （手机） 出院诊断 请医院认真核对患者身份，并且在身份证 复印件骑缝处加盖医院医保办章。 级 等
经管医生签字：
ຫໍສະໝຸດ Baidu
科主任签字： 身份证复印件粘贴区 护士长签字：