IDSA2016曲霉菌病诊治指南

27
二
曲霉菌病的诊治
（34）若中性粒细胞减少的 IA 患者行标准治疗无效，或预计 该状态可能会持续超过 1 周，可考虑行粒细胞输血治疗（较 弱推荐；证据级别低）。 （35）对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组γ-干扰素作为 预防治疗用药（强烈推荐；证据级别高）。
（36）对于病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病 （如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈推荐；证据级 别低）。
2
真菌分类
形态分类： • （1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括 酵母菌和类酵母样菌。 a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。 b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长 芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。 • （2） 多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉 菌如曲霉、毛霉菌 • （3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成 酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织 胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青 霉菌等。 • （4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属
重要医学酵母菌分类
条件致病酵母菌
念珠菌属 白念珠菌 克柔念珠菌 非白念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌 其它念珠菌 非念珠菌属 隐球菌属 毛孢子菌属
酵母属 酵 母属 红酵母 母属 红酵 属
~60%
IDSA2008：侵袭性曲菌病的病原体
• 侵袭性曲霉菌病例中最常见的病原体：烟曲霉菌 • 其次为：黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌 • 某些情况下：黄曲霉菌、土曲霉菌是最常见的病原 体 • 土曲霉菌对两性霉素B(AMB)耐药 • 黄曲霉菌、 lentulus曲霉菌、构巢曲霉菌、焦曲霉菌、 灰绿曲霉菌也存在耐药
25
二
曲霉菌病的诊治
（28）对于确诊为 IPA 的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白 菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
（29）不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证 据级别中等）。当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白 菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中 等）。 （30）建议持续治疗IPA 至少6～12周，治疗时间很大程度上 取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据 （强烈推荐；证据级别低）。
（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查 血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐； 证据级别高）。 （11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性 疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。
16
二
曲霉菌病的诊治
（12）推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT），使用 血清试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖诊断 IA，但不具有曲 霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）。 （13）当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果 如何，推荐行胸部 CT 扫描检查（强烈推荐；证据级别高）。
（16）推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推荐； 证据级别中等）。患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低 氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。对于患 有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支 气管肺活检。推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规 送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各 项检查（如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
1
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。 时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
IDSA2008：
侵袭性念珠菌病的危险因素
最常见的危险因素 • 使用广谱抗生素 • 使用中心静脉置管 • 接受静脉营养 • 中性粒细胞减少患者 • 使用植入性修复器械 • 接受免疫抑制药物治疗(糖皮质激素、化疗药物和免 疫调节剂)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
（14）不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强烈 推荐；证据级别中等）。当结节或肿块靠近大血管时，推荐使 用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）。
17
二
曲霉菌病的诊治
（15）建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证据级别低）。当结节靠近大血管时，可能 需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。
28
二
曲霉菌病的诊治
（37）IA 并非是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症（强烈推 荐；证据级别中等）。
（38）确诊为曲霉菌病后，在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意 见。如果延迟治疗，必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进 展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别 低）。 （39）推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、 严重程度、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗（强烈推 荐；证据级别低）。补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物 类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例 选择手术切除坏死病灶。
18
3
选用何种抗真菌药治疗及 预防侵袭性曲霉菌病？
19
抗真菌谱
抗菌药 抗菌药 真菌 白念 热带 近平滑 两性 霉素 B 氟康唑 伊曲康 唑 伏立康 唑 泊沙康 唑 拉夫康 唑 卡泊芬 净
米卡芬 净
阿尼芬 净
制霉菌 素脂质 体
克柔 光滑
新型隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 烟曲霉 毛霉 根霉 梨头霉
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
1 2 3
易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？ 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？ 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？ 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？ 有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及 如何处理突破性感染？ 何时对患者进行经验性治疗？
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 （8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。
15
二
曲霉菌病的诊治
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移 植HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半 乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐； 证据级别高）。
23
4
侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案 和辅助治疗方法都有哪些？
ห้องสมุดไป่ตู้
24
二
曲霉菌病的诊治
（25）推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐；证据 级别高）。
（26）对于强烈怀疑 IPA 的患者，有必要在进行诊断性评估 的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）。 （27）替代治疗用药包括两性霉素B 脂质体（强烈推荐；证据 级别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉 素B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）。
镰刀菌 足放线菌
二
曲霉菌病的诊治
（17）两性霉素B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染 初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈 推荐；证据级别中等）。 （18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑 使用两性霉素B 雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证 据级别低）。
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 实体器官移植 • 入住ICU • 血液肿瘤 • 骨髓移植 • 长期应用激素治疗 • 慢性阻塞性肺病(COPD)
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科
手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。 1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.
2016 IDSA曲霉菌病治疗指南
山东中医药大学附属医院 山东省中医院ICU
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.[J]. Clinical infectious diseases, 2016.
22
二
曲霉菌病的诊治
（23）多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药，可发挥药物协 同或加强作用。然而，目前试验研究尚未得到确切结论（较弱 推荐；证据级别低）。 （24）不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验， 而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病 学研究时的参考方法（强烈推荐；证据级别中等）。
26
二
曲霉菌病的诊治
（31）对于成功治疗 IPA 且后续仍需维持免疫抑制状态者， 应当进行二级预防治疗用来防止复发（强烈推荐；证据级别中 等）。 （32）在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免 疫抑制剂用量或不用药（强烈推荐；证据级别低）。