体格检查模板最新版本
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号二、主诉患者主诉近期出现体重下降、乏力、食欲减退等症状。
三、既往史1. 个人史：无重大疾病史，无手术史。
2. 家族史：无遗传性疾病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神状态正常，体型消瘦，步态正常。
2. 皮肤：皮肤无黄染、苍白、潮红等异常，无明显瘢痕、溃疡、湿疹等皮肤病变。
3. 头部：颅骨无畸形，无明显头痛、头晕等症状，无眼结膜黄染，无口唇发绀。
4. 颈部：颈部无肿块，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉搏动异常。
5. 胸部：胸廓对称，无畸形，无呼吸困难，无胸痛，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
6. 心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大，肠鸣音正常。
8. 腰背部：无腰背疼痛，无脊柱畸形，无肿块。
9. 四肢：无肿胀，无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。
10. 神经系统：神经系统查体未见明显异常，脑膜刺激征阴性。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数5.6×109/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数180×109/L。
2. 尿常规：尿液无异常。
3. 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）15 U/L，血清谷草转氨酶（AST）20 U/L，总胆红素10 μmol/L。
4. 肾功能：血清肌酐80 μmol/L，尿素氮3.5 mmol/L。
5. 血糖：空腹血糖4.8 mmol/L。
6. 甲状腺功能：甲状腺素（T3）1.2 nmol/L，甲状腺素（T4）80 nmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5 mIU/L。
7. 影像学检查：胸部X线片未见明显异常。
六、初步诊断与建议根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为消瘦、乏力症状。
建议进一步进行以下检查以明确诊断：1. 腹部B超：排除腹部肿块、脏器肿大等情况。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师体重：70kg 身高：175cm 血型：A型二、主诉患者主诉头痛、乏力、胸闷。
三、既往病史1. 高血压病史：患者自10年前被诊断为高血压，平时服用降压药物控制血压。
2. 脑梗塞病史：患者于5年前曾发生一次脑梗塞，目前恢复良好，无明显后遗症。
3. 过敏史：无。
4. 其他疾病史：无。
四、家族史1. 高血压病史：父亲患有高血压。
2. 心脏病史：无。
五、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍显苍白。
2. 皮肤：皮肤无黄染、皮疹、水肿等异常，无明显出血点和瘀斑。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀，无脱发现象。
4. 眼部：双眼结膜无充血，无明显眼球突出，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5. 耳鼻喉：耳廓无畸形，无耳屎堵塞，鼻腔通畅，咽喉无红肿，扁桃体无明显肿大。
6. 口腔：口唇湿润，无发绀，口腔黏膜正常，无溃疡、出血等异常。
7. 颈部：颈部无淋巴结肿大，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常。
8. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。
9. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
10. 肺部：双侧肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。
11. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
12. 腰背部：腰背部无异常压痛，脊柱无侧凸、畸形等。
13. 四肢：四肢肌力正常，无肿胀、变形、畸形等异常，无水肿。
14. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
六、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白尿、血尿等。
3. 血生化：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
4. 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 胸部X光片：肺纹理清晰，无异常阴影。
七、诊断1. 高血压病史：患者已确诊为高血压，目前病情稳定。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师婚姻状况：已婚住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉近期感觉疲劳，胸闷，呼吸困难，想进行体格检查。
三、既往史1. 既往病史：无2. 手术史：无3. 过敏史：对青霉素过敏四、家族史无家族遗传病史五、生活史1. 吸烟史：从未吸烟2. 饮酒史：偶尔饮酒六、体格检查1. 一般情况：患者意识清晰，精神状态良好，体型适中，步态正常。
2. 皮肤：皮肤色泽正常，无明显皮疹、湿疹或瘀斑。
3. 头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状，无颈部僵硬。
4. 颈部：颈椎活动自如，无颈部肿块，甲状腺无肿大。
5. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难。
6. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，无心悸、胸闷、胸痛等不适感。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
8. 四肢：无肢体畸形，无肢体肿胀，双下肢无水肿。
9. 神经系统：生理反射正常，无肢体无力、感觉异常等症状。
七、辅助检查1. 血常规：血红蛋白（Hb）135 g/L，白细胞计数（WBC）6.5×10^9/L，血小板计数（PLT）210×10^9/L。
2. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）20 U/L，谷草转氨酶（AST）22 U/L，总胆红素（TBIL）10 μmol/L。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
4. 胸部X射线：双肺纹理清晰，无异常阴影。
八、初步诊断根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力疲劳引起的呼吸困难。
九、治疗建议1. 休息：建议患者适当休息，避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
2. 饮食调理：建议患者保持均衡营养的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
3. 锻炼：建议患者适度参加有氧运动，如散步、慢跑等，增强体质。
4. 避免刺激物：建议患者避免吸烟、饮酒等刺激物，保持室内空气清新。
5. 随访复查：建议患者定期复查体格检查和辅助检查项目，以监测病情变化。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身高：175cm体重：70kg联系电话：**********二、主诉患者主诉：近期感觉乏力，容易疲劳，体重下降明显。
三、既往病史1. 高血压病史：确诊于5年前，长期服用降压药物。
2. 冠心病病史：确诊于10年前，曾行冠状动脉支架置入术。
3. 高血脂病史：确诊于8年前，长期服用降脂药物。
4. 糖尿病病史：确诊于3年前，长期控制饮食。
四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，无明显疼痛。
2. 皮肤：皮肤无异常色素沉着、红斑、瘀斑等，无皮疹、瘙痒等症状。
3. 头部：头部无明显外伤，无头晕、头痛等不适。
4. 颈部：颈部无肿块、淋巴结肿大等异常。
5. 胸部：胸廓对称，呼吸平稳无困难，无明显胸痛。
6. 心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
7. 肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
8. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及，无肿块。
9. 四肢：无肢体肿胀，关节活动自如，无畸形。
10. 神经系统：神经系统检查无明显异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2. 尿常规：无蛋白尿、血尿等异常。
3. 血生化：血糖正常，血脂略高，肝功能、肾功能正常。
4. 心电图：窦性心律，无明显异常波形。
5. 胸部X光片：肺野透明度正常，无明显异常阴影。
6. 腹部超声：肝、胆、脾、肾无明显异常。
六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：1. 高血压病2. 冠心病3. 高血脂病4. 糖尿病七、建议与处理1. 调整药物治疗：根据患者的病情，调整降压药物、降脂药物和控制血糖药物的剂量和种类，以达到更好的控制效果。
2. 饮食调理：建议患者遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，增加膳食纤维摄入，减少高热量食物的摄入。
3. 定期复查：建议患者定期进行血压、血糖和血脂的检测，以及心电图、胸部X光片等相关检查，以监测病情变化。
4. 生活方式干预：建议患者戒烟、限制饮酒，适量进行有氧运动，保持良好的心理状态，避免过度劳累。
体格检查规范化描述【范本模板】
体格检查1 胸廓和肺部体检（前面）“您好，我是您的床位医生，我姓x,现在来给您进行一下胸廓及肺部的简要体检。
我的手已经洗过了，请您保持平卧位，配合检查，谢谢。
”为患者宽衣。
望：解开患者上衣，注视患者胸廓。
“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
无色素沉着，无疤痕,无瘀点瘀斑。
无静脉曲张.”双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧。
“胸廓前后径比左右径为1：1。
5，无鸡胸，无漏斗胸。
”蹲下，视线齐平患者胸廓，看满半分钟。
“以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐.无呼吸“三凹征””触：检查前请搓手.右手食指、无名指至于气管两侧，触气管。
“气管居中。
”双手轻轻按压患者胸壁.“无握雪感及皮下捻发感。
”两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突。
“请深呼吸,双侧胸廓扩张度一致”。
左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部位，嘱患者发一长音，自上而下比较相应部位语颤异同。
“当我将手放到您胸壁上时请您说一.触觉语颤正常.”双手掌置于患者胸壁对称处，自上而下，嘱患者深呼吸.“请深呼吸，无胸膜摩擦感。
”叩：直接叩诊,自上而下。
间接叩诊,自第二肋开始，每一肋左两下右两下，依次叩到两侧浊音界.“叩诊全肺呈清音。
”叩肺上界，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，直至变为浊音。
“叩诊肺上界，肺尖宽度为5cm。
"叩肺下界,自两侧锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界。
其次检查侧胸壁肺下界,嘱患者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线叩诊，向下检查至肋缘。
“肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。
”肺下界移动度，平静呼吸时，于锁骨中线上叩出肺下界位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时，继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，为肺下界最低点；再嘱患者作深呼气并屏住呼吸,再由下向上叩诊，直至浊音变为清音，为肺下界最高点。
“肺下界移动度为锁骨中线上6-8cm”听:用手搓听诊器后再开始听诊。
听气管处。
“气管呼吸音正常，吸气与呼气相相等。
体格检查范文
体格检查范文一、基本信息受检者姓名：XX性别：男年龄：XX岁检查日期：XXXX年XX月XX日二、检查目的为确保XX的身体健康状况，对其进行全面的体格检查，以发现和预防潜在的健康问题，为其日常生活和工作提供健康保障。
三、检查项目及结果1. 一般检查身高：XXcm体重：XXkg血压：XX/XX mmHg脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟体温：XX℃结论：一般生命体征平稳，未见异常。
2. 头颈部检查头颅：无畸形，无压痛。
眼：结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻腔通畅，无分泌物。
咽喉：无充血，扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常。
结论：头颈部检查未见异常。
3. 胸部检查胸廓：无畸形，无压痛。
肺：呼吸音清晰，无干湿啰音。
心：心率XX次/分钟，律齐，无杂音。
结论：胸部检查未见异常。
4. 腹部检查腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾未触及。
肠鸣音正常。
结论：腹部检查未见异常。
5. 四肢及神经系统检查四肢活动自如，无畸形。
肌力及肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
结论：四肢及神经系统检查未见异常。
四、总结与建议经过全面的体格检查，XX的各项生命体征平稳，头颈部、胸部、腹部、四肢及神经系统检查均未见异常。
建议继续保持良好的生活习惯，定期进行体格检查，以及时发现和预防潜在的健康问题。
以上内容为XX的体格检查报告，仅供参考。
如有任何健康问题或疑虑，请及时咨询专业医生。
体格检查模版
体格检查模版一、基本信息姓名：张三性别：男年龄：30岁职业：教师体检日期：2022年1月1日二、身体测量身高：180cm体重：75kg体质指数（BMI）：23.1（正常范围为18.5-24.9）腰围：85cm（男性正常范围小于90cm）臀围：95cm（男性正常范围小于100cm）三、血压测量收缩压：120mmHg（正常范围为90-139mmHg）舒张压：80mmHg（正常范围为60-89mmHg）四、心肺功能检查静息心率：70次/分钟（正常范围为60-100次/分钟）最大摄氧量（VO2max）：35 ml/kg/min（正常范围为30-40 ml/kg/min）心电图：正常五、眼科检查裸眼视力：左眼1.0，右眼1.2（正常视力为1.0或以上）眼底检查：未见异常六、听力检查声导抗：左耳30 dB，右耳25 dB（正常范围小于30 dB）纯音听力：正常七、口腔检查牙齿数量：28颗（正常成人牙齿数量为32颗）牙周状况：无明显异常口腔卫生：良好八、肺功能检查肺活量：4000 ml（正常范围为3000-5000 ml）用力呼气容积（FEV1）：3500 ml（正常范围为2500-4500 ml）肺通气功能：正常九、消化系统检查腹部触诊：未发现明显异常肝脏大小：正常胃肠道镜检查：未见明显异常十、泌尿系统检查尿常规：无蛋白、无红细胞、无白细胞（正常值为阴性）肾功能检查：血肌酐正常十一、骨骼系统检查骨密度：正常关节活动度：正常脊柱曲度：正常十二、神经系统检查神经系统检查：未见明显异常反射：正常以上为张三先生的体格检查结果，整体上他的身体状况良好，各项指标均在正常范围内。
在日常生活中，他应继续保持良好的饮食习惯和适量的运动，定期进行体检以及注意心理健康。
如果有任何不适或疑问，建议及时咨询医生进行进一步的检查和诊断。
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体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉：近期出现头痛、乏力、食欲减退等症状。
三、既往病史1. 既往疾病史：高血压、糖尿病2. 外伤史：无3. 手术史：无4. 过敏史：无5. 家族史：父亲患有高血压四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，意识清晰，体型适中，营养状况良好。
2. 皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿等异常，湿疹、瘙痒、瘀斑等皮肤病变。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头皮无异常。
4. 颈部：颈部无肿块，无颈动脉搏动异常，甲状腺无肿大。
5. 眼部：双眼结膜无充血、黄染，无结膜炎症，眼球运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
6. 耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，咽部无充血、溃疡等异常。
7. 口腔：口唇无发绀，口腔黏膜湿润，无溃疡、出血点，牙齿无龋齿，咬合正常。
8. 胸部：胸廓无畸形，呼吸无困难，双侧肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率正常。
9. 心脏：心尖搏动位于第五肋间，心界不扩大，心率正常，心音有力，无杂音。
10. 腹部：腹部平坦，无压痛，无包块，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
11. 脊柱：脊柱无侧弯、畸形，无压痛，无叩击痛。
12. 四肢：四肢无肿胀，无畸形，无活动受限，肌力正常，关节无红、肿、热、痛等异常。
13. 神经系统：神经系统检查未见异常，生理反射正常。
五、辅助检查1. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2. 血糖：空腹血糖5.2mmol/L。
3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
4. 尿常规：尿液无蛋白、无糖、无红细胞、无白细胞，尿比重正常。
5. 心电图：窦性心律，无异常ST-T改变。
6. 胸部X光片：双肺纹理清晰，心脏大小正常。
六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为高血压和糖尿病。
七、医生建议1. 高血压管理：建议患者定期测量血压，保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，如有需要，可适当服用降压药物。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 职业：教师5. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉身体不适，感觉乏力，容易疲劳。
三、现病史患者近半年来感觉身体状况下降，经常感到疲劳，没有精力工作和参加日常活动。
没有明显发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状。
没有明显体重减轻或增加。
四、既往史1. 既往疾病史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
2. 手术史：无手术史。
3. 过敏史：对药物无过敏史。
五、家族史患者父母、兄弟姐妹中无类似疾病。
六、生活方式1. 饮食：三餐规律，饮食习惯健康。
2. 睡眠：每晚睡眠时间约7-8小时。
3. 运动：每周进行适量的有氧运动，如慢跑、游泳等。
4. 吸烟和饮酒：不吸烟，不饮酒。
七、体格检查1. 一般情况：患者精神状态可，面色稍苍白，体型正常，步态平稳。
2. 体温：36.5℃。
3. 脉搏：80次/分钟，规则，有弹性。
4. 呼吸：16次/分钟，规则。
5. 血压：120/80mmHg。
6. 身高：175cm。
7. 体重：70kg。
8. 皮肤：无黄染、苍白、出血点、瘀斑等异常。
9. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀。
10. 颈部：颈软，无抵抗，无颈动脉异常搏动。
11. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸音清晰，双肺呼吸音正常。
12. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。
13. 腹部：腹平坦，无压痛，无包块，肝、脾未触及。
14. 四肢：无肿胀、畸形，肌力正常，无压痛。
15. 神经系统：生理反射正常，无明显异常。
八、辅助检查1. 血常规检查：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等均在正常范围内。
2. 尿常规检查：尿液无异常。
3. 肝功能检查：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等均在正常范围内。
4. 心电图：心电图未见明显异常。
九、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力疲劳。
十、治疗建议1. 休息调整：建议患者合理安排工作和休息时间，避免过度劳累。
正常人体体格检查模板
正常人体体格检查模板（参考）T：37 P：80次/分R：16次/分BP：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。
毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未及异常肿大。
头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。
耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。
口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。
颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。
乳房略肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。
触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。
听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。
触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。
各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界无扩大。
右（cm）肋间隙左（cm）3 II 33 III 4.54 IV 6V 8左侧锁骨中线距前正中线9cm听诊心率80次/分，律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁身高：175cm体重：70kg联系方式：137****1234二、主诉患者主要来诊原因为体格检查，无明显不适症状。
三、既往病史1. 高血压病史：已患有高血压5年，定期服用降压药物控制血压。
2. 糖尿病病史：已患有糖尿病3年，定期服用降糖药物控制血糖。
3. 高血脂病史：已患有高血脂2年，定期服用降脂药物控制血脂。
四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸平稳。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、湿疹、瘀斑等。
3. 头部：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发现象。
头皮无瘙痒、红肿等异常情况。
面容自然，无明显疼痛。
4. 眼睛：双眼结构正常，无明显红肿、流泪、视物模糊等症状。
巩膜无黄染，瞳孔正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无红肿、溃烂等异常情况。
鼻腔通畅，无鼻塞、流涕等症状。
咽喉无充血、肿胀等异常情况。
6. 口腔：口唇红润，无干裂。
牙齿整齐，无龋齿、牙周炎等问题。
口腔黏膜无溃疡、出血等异常。
7. 颈部：颈部无肿块、淋巴结肿大等异常。
甲状腺无肿大。
8. 胸部：胸廓对称，无畸形。
乳房无肿块、疼痛等异常。
9. 心脏：心率80次/分钟，心律齐。
无心脏杂音，心界无扩大。
10. 肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
11. 腹部：腹部平坦，无肿块、压痛等异常。
肝脏、脾脏未触及。
12. 腰椎及四肢：腰椎无畸形，四肢无肿胀、畸形等异常。
脊柱无明显弯曲。
13. 神经系统：神经系统功能正常，无明显感觉异常。
五、辅助检查1. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg，血压正常。
2. 血糖：空腹血糖5.5mmol/L，血糖正常。
3. 血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L，血脂正常。
六、诊断1. 高血压病史。
2. 糖尿病病史。
3. 高血脂病史。
七、建议1. 继续按时服用降压药物、降糖药物和降脂药物，定期复查血压、血糖和血脂。
体检表(体格检查)通用模板
姓名
性别
出生年月
一寸报名
照片
本人通信地址
联系电话
所在单位
名称
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右
签字：
矫正
视力
右度数
签字：
医师
意见：
签字：
左
左度数
色觉：正常①色弱②单色能辩③单色不能辩④
签字：
其他
五官科
听力
右米
米
签字：
耳疾：正常①其他②
医师
意见：
签字：
嗅觉：正常①迟钝②消失③
签字：
口吃：正常①其他②
颜面部：正常①其他②
其他
内 科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好①一般②差③
心血管：正常①其他②
神经及精神：正常①其他②
肝：正常①其他②
肺及呼吸道：正常①其他②
脾：正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常①其他②
四肢：正常①其他②
淋巴：正常①其他②
关节：正常①其他②
脊柱：正常①其他②
甲状腺：正常①其他②
其他
化验检査
肝功能(ALT)：正常① 异常②
胸部透视
心肺正常①其他②
其他
医师签字：
体格
检查
结果
结论：
主检医师签字：招生体检站盖章：
年月日年月日
备注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史” 一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：30岁职业：教师婚姻状况：已婚二、主诉患者主诉持续头痛、乏力、食欲减退。
三、既往史1. 既往病史：无2. 过敏史：对花粉过敏3. 家族史：无四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色稍苍白，体型适中。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、瘀斑、湿疹等。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀。
4. 眼睛：双侧眼球无突出，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：外耳道无异常分泌物，鼻黏膜无充血，咽部无红肿。
6. 口腔：口唇湿润，无溃疡、出血，牙齿排列整齐，无龋齿。
7. 颈部：颈椎无压痛，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常。
8. 胸部：胸廓对称，呼吸无困难，双侧肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
9. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，无心脏杂音。
10. 腹部：腹壁无肿块，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
11. 脊柱：脊柱无侧凸、驼背等畸形，无压痛。
12. 四肢：四肢活动自如，无肿胀、压痛，无关节畸形。
13. 神经系统：患者神志清楚，瞳孔对光反射灵敏，肌力正常，腱反射正常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白尿、尿糖、尿潜血等。
3. 血压测量：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
4. 心电图：心电图正常，无ST-T改变、心律失常等异常。
六、初步诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为慢性头痛。
七、医生建议1. 针对慢性头痛，建议患者定期锻炼，保持良好的作息习惯。
2. 避免过度劳累和精神紧张，保持心情舒畅。
3. 如果头痛症状加重或伴随其他症状出现，建议及时就医进一步检查。
八、复诊安排患者约定下周三下午进行复诊，以便进一步观察病情变化。
以上是根据患者提供的任务名称编写的体格检查模版，仅供参考。
实际情况需根据医生的专业判断和患者具体情况进行调整。
体格检查模板
体格检查模板一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身高：175cm体重：75kg联系电话：**********二、基本信息1. 主诉：患者主诉头痛、乏力，体重下降。
2. 现病史：患者头痛持续2周，伴有乏力感，体重下降约5kg。
3. 既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史。
4. 家族史：患者家族无遗传性疾病史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，表情自如。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、皮疹、瘀斑等。
3. 头部：头部无外伤，头颅无畸形，头发分布均匀。
4. 眼部：双眼结膜无充血，无明显眼球突出，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔通畅，咽部无充血、溃疡等。
6. 口腔：口唇湿润，口腔无明显异常，舌苔薄白。
7. 颈部：颈部无肿物，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常。
8. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无异常，心率正常，心律齐。
9. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
10. 脊柱：脊柱无畸形，无明显压痛。
11. 四肢：四肢无肿胀，无活动受限，肌力正常，无明显压痛。
12. 神经系统：患者神经系统检查未见异常，生理反射正常。
四、辅助检查1. 血常规：血红蛋白（Hb）正常，白细胞计数（WBC）正常，血小板计数（PLT）正常。
2. 尿常规：尿液颜色正常，无蛋白尿、尿糖、尿潜血等异常。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常，谷草转氨酶（AST）正常，总胆红素（TBIL）正常。
4. 肾功能：尿素氮（BUN）正常，肌酐（Cr）正常。
5. 心电图：心电图显示正常窦性心律，无明显ST-T改变。
6. 影像学检查：头颅CT示无明显异常。
五、初步诊断与建议初步诊断：患者可能患有原发性头痛，需进一步明确病因。
建议：1. 进一步详细询问患者病史，包括头痛的发作频率、持续时间、伴随症状等。
2. 根据患者的病史和体格检查结果，结合辅助检查，如颅脑MRI、血液生化等，进一步明确诊断。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、主诉：患者无明显主诉，仅来院进行常规体格检查。
三、既往史：1. 既往病史：无2. 过敏史：对花粉过敏，无其他明显过敏史3. 家族史：无明显遗传疾病四、体格检查：1. 一般情况：患者精神状态良好，体型适中，步态正常。
2. 皮肤：皮肤色泽正常，无明显红斑、湿疹等皮肤病变。
3. 头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等不适感。
头发分布均匀，无脱发迹象。
4. 眼睛：双眼结膜清洁，无充血、疼痛等症状。
角膜透明，无明显异常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无畸形，耳道通畅，无耳痛、耳鸣等症状。
鼻腔无明显分泌物，嗅觉正常。
喉部无红肿、疼痛等症状。
6. 口腔：口唇湿润，无明显溃疡、出血等症状。
牙齿齐全，无龋齿。
舌苔薄白，无明显异常。
7. 颈部：颈椎无压痛，甲状腺无肿大。
颈动脉搏动对称，无颈部淋巴结肿大。
8. 胸部：胸廓对称，呼吸平稳。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心率稳定，心音正常，无杂音。
9. 腹部：腹部柔软，无压痛，无包块。
肝脏和脾脏未触及，无明显肿大。
肠鸣音正常。
10. 四肢：四肢无畸形，无压痛、肿胀等症状。
肌力正常，肢体活动自如。
无明显关节肿痛。
11. 脊柱：脊柱无明显侧弯、畸形。
无明显压痛，活动度正常。
12. 神经系统：神经系统检查未见明显异常，生理反射正常。
五、辅助检查：1. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg，血压正常。
2. 心电图：窦性心律，心电图正常。
3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
4. 尿常规：尿液无异常，无蛋白、红细胞、白细胞等异常。
5. 肝功能：血清谷丙转氨酶正常，血清谷草转氨酶正常，总胆红素正常。
6. 肾功能：血尿素氮正常，血肌酐正常。
7. 血脂检查：总胆固醇正常，甘油三酯正常，高密度脂蛋白胆固醇正常，低密度脂蛋白胆固醇正常。
六、诊断意见：根据患者的体格检查结果和辅助检查结果，未发现明显异常。
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一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，平卧位，自动体位，急性病容，表情自然，言语流利，对答切题，神志清楚，查体合作，步态正常,正力型。
皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血。
皮肤状况:正常,弹性正常，无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣及其他。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。
眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡。
双侧瞳孔等大形圆，直径0.25cm，双侧对光反射灵敏，调节反射正常。
眼颤（-）。
耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。
鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。
口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点。
颈部：颈软，无抵抗感。
颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中。
甲状腺整体正常，质软，无压痛，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。
胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。
肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。
触诊：胸部未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。
心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。
叩诊:心界正常。
听诊：心率：70次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部:视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
触诊：无液波震荡，无震水声。
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝未触及，胆囊Murphys征阴性。
脾未触及。
肾区无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声。
脊柱四肢:发育正常。
四肢活动自如，无畸形。
无杵状指、趾。
双下肢无明显水肿。
会阴及外生殖器官：未查。
神经系统：腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧肱二头肌腱反射正常。
四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
病理征未引出。
辅助检查：
血常规示：WBC：11.9×10^9/L N: 50% L: 25% RBC:3.5×10^12/L HGB:120g/L PLT: 125×10^9/L C反应蛋白：15mg/L 超敏C反应蛋白：mg/L 尿常规：红细胞：（—）白细胞：（—）蛋白：（—）葡萄糖：（—）酮体：（—）镜检红细胞：（—）镜检白细胞：（—）随机血糖5.7mmol/L。
心电图：窦性心律，正常心电图。
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