脑出血护理查房
脑出血病人护理查房
语言障碍：说话含 糊不清，理解力下 降，甚至无法说话。
视觉障碍：视野缺 损或视力下降，甚
至失明。
平衡障碍：行走不 稳，无法保持平衡，
容易摔倒。
意识障碍：意识模 糊，甚至昏迷。
脑出血的体征
01 头痛：脑出血患者常出现头痛， 且多为持续性、剧烈头痛。
02 呕吐：脑出血患者常出现呕吐， 且多为喷射性呕吐。
03 肢体瘫痪：脑出血患者常出现肢 体瘫痪，且多为单侧肢体瘫痪。
04 意识障碍：脑出血患者常出现意 识障碍，且多为嗜睡、昏迷等。
脑出血的并发症
脑水肿：脑出血后，脑组织 肿胀，压迫周围组织，导致 脑功能障碍
脑疝：脑出血后，脑组织肿 胀，压迫脑干，导致呼吸、 心跳停止
脑梗死：脑出血后，脑组织 缺血、缺氧，导致脑细胞死 亡
抗癫痫药物：如苯
4
妥英钠、卡马西平
等，用于预防和控
制癫痫发作
镇静药物：如地西
5
泮、劳拉西泮等，
用于缓解焦虑、紧
张情绪，改善睡眠
质量
营养支持药物：如6源自氨基酸、脂肪乳等，用于补充营养，促
进康复
脑出血病人的康复护理
定期进行康复评估，制 定个性化的康复计划
加强肢体功能训练，包 括关节活动度、肌肉力
量、平衡能力等
复计划
脑出血的处理要点
保持呼吸道通畅， 防止窒息
01
心理支持，减轻
06
02
患者焦虑和恐惧
控制血压，防止 再次出血
康复治疗，帮助 患者恢复功能
05
03
04
降低颅内压，减 轻脑水肿
预防感染，保持 伤口清洁
脑出血的预后评估
出血量： 出血量越 大，预后 越差
脑出血护理查房(二)
脑出血护理查房（二）引言：脑出血是一种严重的情况，需要及时的护理和监测。
查房是护理过程中的重要环节，通过详细的观察和评估，可以及时发现脑出血患者的变化，并采取相应的措施。
本文将从五个方面进行阐述，包括患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，帮助护理人员更好地进行脑出血护理查房。
正文：1. 患者生命体征监测- 观察和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。
- 注意监测血压的波动情况，保持血压在合理范围内。
- 留意体温的变化，如发现高热，需及时采取降温措施。
2. 神经系统评估- 观察和记录患者的神经系统症状和表现，如瞳孔大小、对光反应、肢体活动情况等。
- 注重观察患者的意识状态，包括清醒程度、反应性等。
- 定期进行神经系统评估工具的使用，如格拉斯哥昏迷评分，进行评估和监测。
3. 呼吸管理- 观察和记录患者的呼吸频率、深度、节律等情况。
- 确保患者有足够的氧气供给，如需要给予氧气治疗。
- 注意观察患者是否存在呼吸困难或窒息的征象，及时采取抢救措施。
4. 危险因素控制- 控制患者的血压，避免剧烈波动，给予抗高血压药物治疗。
- 管理患者的血糖水平，如有需要，进行血糖监测和给予胰岛素治疗。
- 管理患者的血液凝固功能，如有必要，给予抗凝治疗。
5. 康复护理- 鼓励患者进行康复训练，包括肢体活动、言语训练等。
- 提供情绪支持和心理辅导，帮助患者积极面对康复过程中的困难和挑战。
- 教育患者和家属关于脑出血的知识，如预防措施、康复注意事项等。
总结：脑出血护理查房是确保脑出血患者得到及时护理和监测的重要环节。
通过患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，可以全面了解患者的状况和变化，并采取相应的护理措施。
护理人员需密切关注患者的变化，及时与医疗团队沟通和协调，为患者提供全面的护理支持。
脑出血护理查房
脑出血护理查房初步诊断：脑出血针对此病人提出以下护理问题1.头痛与血液刺激或颅内压增高有关护理目标：病人头痛病症减轻护理措施：（1）安抚病人急性期绝对卧床休息，尤其是发病后的24-48小时内避免搬动，头部抬高15-30度以利颅内血液回流减轻脑水肿（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
（3）耐心向病人解释头痛的原因，并仔细讲解疾病的发生发展及转归过程取得病人配合提供安静适时光线柔和的环境避免环境刺激，各项护理操作动作要轻柔，告诉病人避免情绪激动（4）观察病人头痛的性质持续时间发作次数程度及伴随症状，做好记录报告医生2清算呼吸道无效与痰液过多咳嗽无力有关护理目标：病人呼吸通畅能有效排除气道内分泌物肺功能在正常范围内护理措施：（1）保持病房空气新鲜每日透风两次室温掌握在18-20摄氏度湿度在60%（2）听诊病人肺部呼吸音了解病人呼吸状态如果病人有痰鸣音鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的办法，需求时给予负压吸痰，观察和记录痰的量，颜色，气息和粘稠度（3）使用气道湿化降低气道分泌物的粘稠度（4）遵医嘱使用抗炎化痰的药物在病人心脏能耐受的范围内鼓励多饮水（5）加强翻身扣背实时清除呼吸道分泌物评价：呼吸通畅听诊肺部呼吸音正常3脑组织灌注异常护理目标：病人脑组织灌注良好护理措施：（1）评价并记录患者的意识瞳孔大小位置，对光反应，运动及肢体力量，生命体征的变化（2）予抬高床头30度（3）避免可能引起颅内压升高的护理评价：患者神志清醒4生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理目标：患者生活需求得到满足护理措施：（1）协助病人完成自理活动将病人常用物品放在易取得地方以便病人随时取用（2）旌旗灯号灯放在病人健侧手边听到铃声给予回答（3）做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
(4)协助喂食，翻身，被动活动肢体。
（5）协助患者进行患肢功能锻炼，促进肌力的恢复，防止肌肉萎缩肢体僵硬畸形。
5皮肤完整性受损与长期卧床有关护理目标：（1）协助病人Q2H翻身树立翻身卡并进行床头交交班避免拖拉推的动作防止擦伤（2）观察骨骼突出部位的受压情况（3）按受压部位使用保护性措施如气垫床（4）保持皮肤清洁干燥实时更换湿的床单和衣服保持床摊平整清洁干燥（5）遵医嘱给予禁食或给予平淡，易消化，无刺激，营养厚实的流质饮食或者静脉营养加强免疫力评价：出院前皮肤完整压疮治愈6便秘：与绝对卧床，活动减少有关护理措施：（1）协助患者行腹部按摩辅助肠蠕动促进排便（2）加强病人食物中维生素和膳食纤维的摄入（3）遵医嘱服用软化剂和缓泻剂如开塞露（4）遵医嘱给予生理盐水灌肠（5）嘱患者多饮水7潜在并发症：尿路熏染与留置尿管有关护理措施：1）每天给予尿道口护理两次，每周更换尿袋，每天给予膀胱冲洗，观察尿的颜色和量的变化（2）管路保持通畅，避免尿管打折，受压，牵拉。
脑出血护理查房
活动无耐力
• 保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防 止肌肉萎缩；
• 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液 回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢 从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大 腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地 进行。
• 患者入室时呈浅昏迷状态，呼吸急促，可闻及鼾声，口腔有 陈旧性血性液体。
• 初步诊断：1、脑出血（左基底节区出血破入脑室）
•
2、高血压3（极高危）
•
3、吸入性肺炎
•
4、低钾血症
•
5、2型糖尿病
10
入院查体
• T:37.0℃，P：122次/分，R：28次/分，BP：185/109mmhg • 患者既往有高血压病史8年余，胰腺炎病史5年余。
• 在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。 • 安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全。
19
自理能力缺陷
• 吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。 • 落实好各项基础护理，口腔护理每日三次，保持“三短七
洁”。 • 加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。 • 给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛
•
②丘脑出血：占脑出血20%。
•
③尾状核头出血
• （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。
• （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。
• （4）小脑出血
• （5）脑室出血
6
临床表现
• 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患 者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕 吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区 的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以 及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至 在数小时及数日内出现死亡。
脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房脑出血是一种严重的疾病，患者需长期接受护理。
为了提供有效的护理，护士在查房时应详细了解病人的病情，及时发现并处理患者可能出现的并发症，同时也需要给予患者充分的关心和支持。
本文将分为四个部分介绍脑出血病人的护理查房。
一、护理查房前的准备：在进行护理查房前，护士需要准备相关的资料，包括患者的病历、药物清单、医嘱等，以便能够准确了解患者的病情和治疗进展。
此外，护士还应检查患者的基本生命体征，并对患者的护理需求进行评估。
二、查房过程：1.与患者交流：在查房开始前，护士应与患者交流，了解患者的主诉、症状变化以及任何不适或疼痛。
同时，护士也应与患者家属进行交流，了解患者家族史、过去的健康状况以及家庭支持情况等。
2.观察病情变化：护士应仔细观察患者的病情变化，包括生命体征、神经系统状况、意识状态等。
护士需要检查患者的呼吸、心率、血压等生命体征，并及时记录以监测患者的病情。
3.评估神经系统功能：护士应详细评估患者的神经系统功能，包括瞳孔反射、肌力、平衡和感觉等。
护士需要检查患者的瞳孔大小、光反射、肌力等，以评估患者的神经系统功能是否正常。
4.防治并发症：脑出血病人容易出现并发症，如脑水肿、颅内感染、癫痫发作等。
在查房过程中，护士应仔细观察患者是否出现这些并发症的症状，并及时向医生汇报和采取相应的护理措施。
5.监测药物及输液：护士需要仔细核对患者的药物清单和输液记录，并监测患者药物治疗的效果和不良反应。
护士需要确认患者是否按时服药、药物是否有副作用，并积极配合医生进行调整。
6.营养与体位护理：在查房过程中，护士还要注意患者的营养和体位护理。
护士需要确保患者的饮食合理，包括提供各类食物的搭配和及时与医生协商调整。
此外，护士也要帮助患者保持正确的体位，避免长时间压迫到一侧血液循环不畅，同时也要避免意外摔伤等。
三、查房中的注意事项：1.尊重患者隐私：在查房过程中，护士应尽量避免在其他患者或外人面前讨论患者的隐私问题。
脑出血护理查房
脑出血护理查房脑出血是一种严重的神经系统疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于脑出血患者，科学、全面的护理至关重要。
本次护理查房旨在探讨一位脑出血患者的护理情况，总结经验，提高护理质量。
一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力 2 小时入院。
患者既往有高血压病史 10 余年，血压控制不佳。
入院时患者神志不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为 7 分，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径 2mm，对光反射灵敏。
头颅 CT 示左侧基底节区出血，出血量约 40ml。
二、护理评估1、生命体征评估体温：368℃，脉搏：90 次/分，呼吸：20 次/分，血压：180/100mmHg。
观察患者的呼吸节律、频率和深度，有无呼吸困难或呼吸暂停。
2、神经系统评估意识状态：通过呼唤、刺激等方法评估患者的意识水平，观察有无躁动、嗜睡或昏迷。
瞳孔：观察瞳孔的大小、形状、对光反射，判断是否存在脑疝的可能。
肢体活动：评估右侧肢体的肌力、肌张力，观察有无抽搐、震颤等异常活动。
3、皮肤评估检查患者全身皮肤的完整性，有无压疮、红肿、破溃等。
注意观察患者骨突处的皮肤，如骶尾部、足跟部等。
4、管道评估查看患者身上的各种管道，如吸氧管、胃管、尿管等，确保管道通畅，固定良好，无扭曲、堵塞、脱落等情况。
5、心理评估与家属沟通，了解患者平时的性格特点和心理状态。
观察患者在昏迷状态下的表情、肢体动作等，初步判断患者的心理需求。
三、护理问题及护理措施1、意识障碍护理问题：患者昏迷，不能自主进食、饮水，易发生误吸、窒息。
护理措施：保持患者呼吸道通畅，定时翻身、拍背，协助排痰。
给予患者抬高床头 30°，防止反流和误吸。
密切观察患者的呼吸、血氧饱和度等指标，如有异常及时处理。
2、颅内压增高护理问题：脑出血导致颅内压增高，可能引起脑疝，危及生命。
护理措施：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，如有头痛加剧、呕吐频繁、瞳孔不等大等情况，及时报告医生。
脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房脑出血是指脑内血管破裂，引起脑内突然性出血，通常会导致颅内压力增高和神经递质紊乱。
脑出血病人需要进行全面而细致的护理，以保证其生命安全和康复。
在护理查房中，医护人员需要注意以下几个方面：一、意识状态和神经症状的观察脑出血病人常出现意识障碍和神经系统症状，医护人员需要检查病人的意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体动作、语言表达能力等。
如出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体瘫痪等情况，应及时记录并向医生报告。
二、生命体征的监测脑出血病人需要进行常规生命体征的检查，包括血压、呼吸、心率等指标的监测。
医护人员需要确认病人的生命体征是否稳定，如出现体温升高、血压升高等异常情况，应及时报告医生并采取相应措施。
三、口腔护理脑出血病人常需长期卧床休息，容易出现口干口臭等情况，需要进行口腔护理。
医护人员需要清洁病人的口腔、牙齿和舌头，定时给予水、口腔清洁液等液体，以保持口腔干净舒适。
四、皮肤护理脑出血病人不能自主活动，容易出现压疮和皮肤病变，需要进行皮肤护理。
医护人员需要定期翻身、换床位，确保病人的身体各部位受到充分的血液灌注。
对于出现压疮的部位，应及时进行处理，避免感染和恶化。
五、营养支持脑出血病人需要进行营养支持，以促进康复。
医护人员需要制定个性化的饮食方案，根据病人的实际情况提供高蛋白、低脂、丰富维生素的饮食，避免长时间禁食和营养不良。
六、药物治疗的合理使用脑出血病人需要接受药物治疗，医护人员需要密切注视病人的用药情况。
在查房中，需要确认病人是否按医嘱进行用药，是否出现药物不良反应等情况。
如需要调整用药方案，应及时与医生沟通协商。
脑出血病人需要进行全面而细致的护理，医护人员需要密切配合，进行有效的协作，以为病人提供最为优质的护理服务。
脑出血患者护理查房
脑出血患者护理查房的效果评价与持续改进
脑出血患者护理查房的效果评价
• 患者病情评价评价患者病情是否稳定，有无并发症发生 • 护理质量评价评价护理措施是否到位，护理质量是否提高 • 患者满意度评价评价患者对护理工作的满意度，了解患者需求
脑出血患者护理查房的持续改进
• 发现问题通过护理查房，发现护理工作中存在的问题 • 分析问题分析问题的原因，找出解决问题的方法 • 持续改进针对问题，调整护理计划，持续改进护理工作
脑出血的康复期治疗与护理
脑出血的康复期治疗
• 药物治疗如降压药物、神经营养药物等 • 康复治疗如言语、认知、运动等康复训练
脑出血的康复期护理
• 心理护理关心患者，鼓励患者树立信心，配合康复治疗 • 康复指导指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 生活自理能力训练训练患者进行日常生活自理，如进食、穿衣等
• 脑膜刺激征颈强直、克匿格征等 • 病理反射巴宾斯基征、奥本海姆征等 • 偏瘫出血部位对应的肢体偏瘫 • 瞳孔改变瞳孔不等大、对光反射消失等
脑出血的诊断方法与流程
脑出血的诊断方法
• 病史和体格检查了解病史，进行体格检查 • 影像学检查如CT、MRI等 • 实验室检查如血常规、凝血功能等
脑出血的诊断流程
04
脑出血患者护理查房的关键环节
脑出血患者护理查房的目的与意义
脑出血患者护理查房的目的
• 评估患者病情了解患者的病情变化，及时调整治疗和护理方案 • 指导护理工作针对患者的病情，指导护士进行护理工作 • 提高护理质量通过护理查房，提高护理质量，保证患者安全
脑出血患者护理查房的意义
• 及时发现并发症通过护理查房，及时发现并处理并发症 • 提高患者生活质量通过护理查房，指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 提高护理团队协作通过护理查房，提高护理团队协作，确保患者得到全面护理
脑出血护理查房
脑出血护理查房近年来，脑出血的发病率有所增加，其给患者及其家属带来的影响不容小觑。
而对于患者的护理和治疗，则显得尤为重要。
本文将从护理角度出发，探讨脑出血护理查房的相关内容。
一、患者观察护士应该随时观察患者的病情变化，包括生命体征、神经症状、情绪、疼痛、排泄和营养状况等。
特别需要注意的是，脑出血患者常伴有高血压和脑水肿，因此应密切关注患者的血压、体温、心率、呼吸等指标，及时发现异常情况并及时处理，防止病情加重。
二、卧位管理脑出血患者需要保持卧床休息，床位应无垫背板，高低应适宜。
要保证患者侧卧，防止头颈向后倾，以避免刺激脑干。
同时，对于一侧肢体瘫痪患者，应采取适当的体位及按摩方法，防止肌肉萎缩、血栓形成、疼痛和压疮等并发症的发生。
在转移患者时需注意减少颅内压的变化，使患者头颈不受震荡创伤。
三、饮食管理脑出血患者需要适当的饮食营养，以促进身体恢复。
在开展饮食管理时，要根据患者的病情、身体状况和饮食口感偏好进行个性化的饮食方案，增加患者饮食的多样性和食欲。
同时，应监测患者的饮食情况，避免出现突然进食、咽喉反射缺失或呕吐等情况。
如患者口干舌燥，可采取含湿润剂的护嘴棒进行口腔保湿。
四、疼痛管理脑出血患者可能会伴随疼痛，而疼痛的严重程度与个体差异有关。
因此，护士应根据患者自评疼痛强度及情况进行个体化疼痛管理，制定相应的疼痛缓解措施。
同时，还要重视疼痛的来源和类型，及时调整药物剂量和用药方式，以避免出现药物过量或引发过敏反应等情况。
五、通风管理脑出血患者可能由于呼吸功能受损，需要提供相应的通气支持。
在通风管理中，应根据患者的肺功能和血氧饱和度等指标，评估呼吸状况，监测呼吸频率、氧饱和度和呼吸深度等指标，及时采取相应的呼吸促进措施。
六、药物管理脑出血患者病情复杂，需要使用多种药物进行治疗，而这些药物在使用过程中需要注意剂量、用途和用法等方面的细节。
因此，护士应该熟悉各种药物的名称、性质、作用、用途、剂量、用法等信息，确保给患者接受正确的药物治疗。
脑出血的护理查房
护理诊断
一、病情变化的可能 二、清理呼吸道无效 三、有感染的危险 四、管道滑脱的危险 五、皮肤完整性受损的危险
一、病情变化的危险
相关因素：高血压、脑出血加剧、脑室引流不畅、颅内压升高、呼
吸
困难
护理措施：1、密切观察生命体征，如有变化，及时告知医生。 2、判断昏迷程度，观察神志、瞳孔变化 3、观察脑室引流是否通畅，引流液的性状、量。 4、及时抽查电解质、血常规、脑脊液等。
脑出血的护理查房
病史汇报
一、现病史：患者徐志灵，女，63岁，因“突发神志不清2小时”送至 我院，头颅CT示：左侧丘脑出血破入脑室，量约20ml，侧脑室扩大。 拟以“左侧丘脑出血破入脑室”收住院。积极抢救生命，急诊全麻下 行“侧脑室置管外引流术”，左右脑室各置引流管一根接引流瓶，见 血性脑脊液，术后转入我科。入科时查体：麻醉未醒，瞳孔等大等圆， 直径2.5mm，无光反射。T：36.4℃，HR：72次/分，R:20次/分， BP：212/113mmHg，SpO²100%。
护理评价（11月28） 高血压得到控制，脑室引流畅，未再发脑出血，未发生脑疝。生命 体征较平稳，体温得到控制。
二、清理呼吸道无效
相关因素：人工气道较干燥、痰液粘稠、湿化不足。 护理措施：1、保持室内适宜温湿度
2、根据痰液粘稠情况，调节湿化温度 3、取合适体位，加强翻身叩背。 4、明确吸痰指征，及时有效吸痰。 护理评价：患者呼吸道通畅，呼吸平稳。
二、既往史：高血压病史。 三、辅助检查：头颅CT（本院2016.11.21）：左侧丘脑出血破入脑室，
量约20ml，侧脑室扩大。脑室引流后复查头颅CT（11.27）示：左侧 脑室少量积血。 血常规（2016.11.21.19时）WBC：11.5×10*9/L,RBC： 5.2×10*12/L 血常规（11.21.22时）WBC：15.1×10*9/L,RBC：5.2×10*12/L, 中性粒细胞：81.7% 凝血五项（11.22.10时）：纤维蛋白原：1.92g/L 血常规（11.22.10时）WBC：10.6×10*9/L,中性粒细胞：81.8% 生化（11.24.11时）白蛋白:36g/L，白球比:1.17，钙:2.07mmol/L
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病史简介
入院体检： T 37℃, P85次/分，R20次/， BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配 合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反 应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音 粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病 理征阳性，左侧肢体肌力基本正常
护理评价：能与患者进行基本的沟通
护理问题及护理措施
P7：坠床的危险—与肢体偏瘫有关
护理目标：患者住院期间无坠床发生 使用双侧床档； 动态评估患者坠床风险评分； 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束 带。
护理评价：住院期间未发生坠床。
护理问题及护理措施
P8.肢体废用综合征—与肢体偏瘫、长期卧床 有关
患者目前的问题
护理问题及护理措施
P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高 有关
急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少
探视 抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减
轻脑水肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变
护理问题及护理措施
抗感染
头孢唑肟
保护胃粘膜
泮托拉唑
静脉营养
氨基酸、玺肽
补充电解质
维生素C、氯化钾
降血压
施慧达
保护肝脏
阿拓莫兰、护肝片
护理评估
180
160
140
120
100
收缩压
舒张压
80
脉搏
体温
60
呼吸
40
20
0
护理评估
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
5.13
5.14
5.15
5.16
5.17
18
P2：生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限 制有关
护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 口腔护理BID； 床上擦浴QD，湿扫床BID； 修剪指趾甲BIW； 病情平稳时，床上洗头QW； 了解病人所需，随时予以满足。
护理评价：患者在院期间生活护理得到满足
护理问题及护理措施
P3：皮肤完整性受损的危险—与不能自行翻身有关
向患者及家属解释功能锻炼的重要性； 提供合适的鞋子，防止足下垂； 每日定期进行肢体功能锻炼； 更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。 护理评价：患者目前无废用综合征发生。
潜在并发症及护理措施
1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关
绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300 ； 15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神
脑出血护理查房
病史简介
11
护理评估
2
护理问题及措施 3
疾病相关知识 4
病史简介
基本资料:
患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出 血、高血压Ⅲ期、肺部感染
病史汇报：
患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在 路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢 体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅 CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室 高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多， 双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16 时转入我科
病史简介
辅助检查
5月12日：
血常规：WBC14.73×109/L↑，NEU% 88%,中性粒细胞绝 对值13×109/L↑
5月19日
生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L，直接胆红素 17.3umol/L，间接胆红素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31mmol/L，血钾 3.0mmol/L， 血糖 6.3mmol/L
护理目标：患者各种营养生化指标改善 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物； 喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； 静脉高营养； 遵医嘱对症对因治疗。
护理评价：患者生化示白蛋白值正常
护理问题及护理措施
P5：肢体活动障碍—与偏瘫有关。 护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，
躯体活动能力增强。 保持良好肢体位置，做好早期康复护理； 评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动
护理目标：患者皮肤完整无破损 建立翻身卡，Q2H翻身并记录； 加用气垫床，保持床单位平整； 禁用热水袋； 大小便后及时清洗，保持清洁干燥； 必要时应用保护剂、保护膜； 增加营养摄入。
护理评价：患者住院期间皮肤完整
护理问题及护理措施
P4.营养失调：低于机体需要量—与进食少、 机体代谢率增加有关
血常规： WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值 7.87×109/L↑
病史简介
辅助检查 5月12日
头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑 室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；
肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液
治疗用药
主要作用
药物名称
降颅压 甘露醇、甘油果糖
减轻脑水肿
特苏尼、麦通纳
运动，强度适中，循序渐进； 评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法
要轻，以降低神经肌肉兴奋性。 护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正
确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。
护理问题及护理措施
P6：语言沟通障碍—与失语有关。
护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表 达自己的需求 向病人解释不能说话的原因； 利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交 流方式； 鼓励病人与他人简短的交谈； 病情允许，可按语言训练计划进行训练。
液体入量 尿量
护理评估
评估项目 生活自理 跌倒坠床 Braden
能力
风险
管道滑脱 风险
入院
10分
75分
14分
6分
目前
20分
60分
14分
4分
目前情况
患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病 房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔 等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸 舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌 力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常， 无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留， 持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。
志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医 师，保持静脉通道； 遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入 量，不宜过快； 嘱病人排大便时勿强行用力。 护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝
潜在并发症及护
理措施
2.潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃 疡有关
及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回 抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通 知医生并留呕吐物及大便及时送检；