潮州市享受生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表申请人姓名：______________________身份证号码：______________________联系地址：________________________联系电话：________________________邮政编码：________________________邮寄地址：________________________申请日期：________________________特此申请一、基本情况1.您是否已婚？（）是（）否2.您是否已在职工单位注册缴纳生育保险？（）是（）否若已缴纳，请填写下列内容：缴费单位：________________________办理日期：________________________缴纳时间：________________________3.您是否曾经申请过生育保险待遇？（）是（）否若申请过，请填写下列内容：申请日期：________________________申请单位：________________________待遇金额：________________________4.您是否曾经享受过生育保险待遇？（）是（）否若享受过，请填写下列内容：享受日期：________________________享受单位：________________________待遇金额：________________________二、申请理由1.您是否正在怀孕？（）是（）否若正在怀孕，请填写下列内容：预产期：________________________医院名称：________________________2.您是否已生育？（）是（）否若已生育，请填写下列内容：生育日期：________________________医院名称：________________________生育证明编号：____________________三、材料清单1.身份证复印件。
员工生育保险申请表
员工生育保险申请表
员工生育保险申请表
申请人姓名：
员工编号：
所属部门：
联系电话：
配偶姓名：
配偶身份证号码：
配偶联系电话：
申请日期：
预产期：
预计产假开始日期：
预计产假结束日期：
申请事由：
请简要说明申请生育保险的原因和情况。
配偶情况：
请提供配偶的相关信息，包括姓名、身份证号码、联系电话等。
医疗证明：
请提供医疗机构出具的相关证明文件，证明申请人怀孕并需要产假。
银行账户信息：
请提供申请人的银行账户信息，用于生育保险金的发放。
申请人声明：
本人承诺所提供的信息真实有效，并愿意遵守相关规定和程序。
申请人签名：
日期：。
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
2021生育保险待遇申请表(完整版)
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。
4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
最新生育险申请表(标准版)
最新生育险申请表
〔合同/协议书范文模板〕
甲方：***个人或公司
乙方：***个人或公司
签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地
最新生育险申请表
________市社会保险基金管理局__________分局：
本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。
因本人家庭及工作公司地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。
本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：________年________月________日。
职工生育保险待遇申报表(2021年参考新格式)
申报材料：1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销提供计划生育服务手册或再生育证（复印件）、出生医学证明（复印件）、发票、疾病证明书、住院费用汇总清单、出院小结（或出院记录）。
3、流产或引产报销提供结婚证（复印件）、如属医学原因需要住院做流产手术的需提供发票、住院费用汇总清单、疾病证明书、入院记录和出院小结（或出院记录），如门诊手术的需提供门诊发票、费用清单、疾病证明书和门诊病历资料（标识孕产次信息），如属带环受孕的另需提供放环证明。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销提供发票、费用清单、疾病证明书、门诊或住院病历资料。
●国家机关、属财政拨款事业单位的在编人员提供本人的银行帐号（复印件）。
●如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，另需提供无工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）或就业失业登记证（由就业部门出具）、结婚证（复印件）。
(2)男职工配偶怀孕后参加生育保险，不符合申报生育保险待遇的，另需提供女方未享受生育保险待遇证明（由女方所在参保地社保经办机构出具）、结婚证（复印件）。
●如申报女职工领取失业金期间生育待遇的，另需提供职工失业证（复印件）、本人的银行帐号（复印件）。
●如参保职工跨统筹地区就业且未中断缴费的，另需提供原参保地的社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明。
以上材料除注明复印件的需出示原件核验外，其他请提交原件。
职工生育保险待遇申报表（2021年参考新格式）联系电话：姓名性别参保单位身份证号婴儿出生日期本次生育婴儿数生育胎次医院名称入院日期出院日期计划生育服务手册编号或再生育证编号出生医学证明编号生育类别计生类别填表说明：①.生育类别为“顺产”或“难产（剖宫产、胎儿吸引、产钳助产）”；计生类别为“流产”、“放环”、“取环”、“结扎”或“结扎复通”。
②.同一孕期内的所有生育待遇（含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗）在本次妊娠终止或分娩后统一申报。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
申报材料：
1.此表一式二份,经办人部门和用人单位各存一份;
2.诊断证明书原件,计划生育服务证、出生证、结婚证、身份证；（原件和复印件）；3．住院、门诊（原始发票），住院费用汇总清单、门诊收费明细清单原件或复印件; 4．剖腹产需提供住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；
5．申领期限：生育后一年内。
付说明：1、身份证（夫妻双方）、计划生育服务证、出生证、结婚证（上述材料提供原件和复印件）
2、门诊发票、门诊收费明细清单（提供原件）
3、住院发票、住院费用明细汇总清单、诊断证明书（以上原件）
4、剖腹产提供住院病历复印件
5、生育费申领表，填写内容回学校盖公章。
以上资料准备好后自行到浈江区社会保障局医保科办理后，把回执交回学校，等社保局把钱拨到学校后再发到个人账户。
《生育费申领表》发到Q群文件，可自行下载。
个人电脑号是你的医保卡号。
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
生育保险待遇申请表1篇
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表是一种很重要的表格，它用于申请生育保险的待遇。
生育保险是一项社会保险制度，旨在为女性劳动者提供怀孕及分娩期间的福利和保障，帮助女性劳动者减轻生育带来的负担，提高生育率，保障新生命的健康成长。
以下是关于生育保险待遇申请表的一些重要事项，供大家参考：
一、填写个人信息
申请人需要填写个人基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、住址、联系电话等，以确保申请表的真实性。
二、填写参保信息
申请人需要填写自己的参保信息，包括参保单位名称、参保时间等。
如果申请人是个体工商户或自由职业者，需要填写自己的经营或职业信息。
三、填写生育信息
申请人需要填写自己的生育信息，包括生育时间、分娩医院、分娩方式等。
需要注意的是，分娩日期和分娩医院必须实事求是，填写不实的信息将可能导致生育保险待遇申请被驳回。
四、提供相关证明材料
申请人需要提供有关证明材料，包括身份证、户口本、结婚证、医院分娩证明等。
提供的材料必须是原件或经过公证机构公证的复印件。
如果材料不全或不符合要求，将可能导致生育保险待遇申请被驳回。
以上是关于生育保险待遇申请表的一些重要事项，希望对大家有所帮助。
在填写申请表时，申请人应当认真核对自己的个人信息和生育信息，如有错误应及时更正。
同时，申请人需要提供真实的证明材料，以保证生育保险待遇申请的申请成功。
生育保险待遇申请表doc-范本模板
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产)
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为.
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡(转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2
潮州市生育保险待遇申报表2014
潮州市生育保险待遇申报表
备注：1、参保职工应在其生育（计划生育）之日起1年内申报，逾期不预办理；
2、申报生育待遇时应提供《计划生育服务证》、《婴儿出生证》、身份证复印件各一份，生
育（包括终止妊娠）的诊断证明原件及医疗费收据原件；
3、申报计划生育医疗费时应提供《计划生育手术证明书》原件、医疗费收据原件、身份
证复印件一份；
4、申报男职工看护假津贴时应提供《计划生育服务证》、《婴儿出生证》、《独生子女父母
光荣证》、身份证复印件各一份；
5、“生育类型”填：顺产、难产（吸引产、钳产、臀位产）、剖宫产、妊娠不满12周自然
张止妊娠、妊娠12周以上不满28周自然终止妊娠、妊娠满28周以上自然终止妊娠；
6、“计划生育类型”填：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产（妊娠不满12周）、
引产术（妊娠满12周以上不满28周或妊娠满28周以上）、输精管结扎术、输卵管结扎术、输精管复通术、输卵管得通术；
7、此表一式二份，一份社保局存根，一份单位存根。
潮州市享受生育保险待遇申请表
潮州市享受生育保险待遇申请表单位名称（签章）：付生育津贴应在职工分娩、终止妊娠或者计划生育手术的次月起1年内申报，由用 人单位负责持相关材料送社保局生育保险审核科申报。
二、职工申请享受分娩或终止妊娠医疗费用待遇的材料：1.符合计划生育规定的证明 （原件及复印件一份）。
2.婴儿出生医学证明或死亡证明（原件及复印件一份，终 止妊娠不需提供）。
3.身份证（原件及复印件一份）4.分娩或终止妊娠的诊断证 明原件。
5.医疗费用收据原件。
6.分娩住院期间发生合并症并发症的，还应提交 出院小结和费用汇总明细清单。
三、职工申请享受计划生育手术医疗费用待遇的材料：1.计划生育手术证明书（原件 及复印件一份）； 2.医疗费用收据原件；3.身份证（原件及复印件一份）。
四、参加生育保险的职工领取失业保险金期间或者达到法定退休年龄后申请享受生育 医疗费用待遇，以及职工未就业配偶申请享受生育医疗费用待遇的，所需材料按 以上规定执行。
职工未就业配偶还应提交其身份证（原件及复印件一份）、生育 前未就业证明和费用汇总明细清单。
五、用人单位申请拨付职工享受产假或计划生育手术休假的生育津贴，还应提交用人单位垫付生育津贴的凭证。
六、职工分娩、终止妊娠或施行计划生育手术时累计参保未满1年的，还应提交： 1. 劳动合同或者用人单位的招录证明（属劳务派遣的，提供劳务派遣协议）；2.职 工就业期间的工资支付凭证；3.用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证 七、“生育类型”填：顺产、难产（吸引产、钳产、臀位产）、剖宫产、妊娠不满12周自然终止妊娠、妊娠12周以上不满28周自然终止妊娠、妊娠满28周以上自然终止妊娠。
八、“计划生育类型”填：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产（妊娠不满 12周）、引产术（妊娠不满28周或妊娠满28周以上）、输精管结扎术、输卵管结 扎术、输精管复通术、输卵管复通术。
九、此表一式一份。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
参保单位（盖章）：
单位医保代号
单位名称
单位平均缴费工资
申领人名称
申领人身份证号码
申领人医保代号
配偶姓名
工作单位或户口所在地
医保编码（无单位填写身份证号码）
委托人姓名
委托人身份证号码
委托人所在单位
分娩或终止妊娠时间
胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构专办人员签字
（1）准生证
（2）男女双方身份证
（3）男方单位已参加生育保险的证明
（4）男方不属于参保范围的证明（由村、社区委员会开出的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明：
1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；② 生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
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潮州市享受生育保险待遇申请表
单位名称（签章）：
付生育津贴应在职工分娩、终止妊娠或者计划生育手术的次月起1年内申报，由用 人单位负责持相关材料送社保局生育保险审核科申报。
二、职工申请享受分娩或终止妊娠医疗费用待遇的材料：1.符合计划生育规定的证明 （原件及复印件一份）。
2.婴儿出生医学证明或死亡证明（原件及复印件一份，终 止妊娠不需提供）。
3.身份证（原件及复印件一份）4.分娩或终止妊娠的诊断证 明原件。
5.医疗费用收据原件。
6.分娩住院期间发生合并症并发症的，还应提交 出院小结和费用汇总明细清单。
三、职工申请享受计划生育手术医疗费用待遇的材料：1.计划生育手术证明书（原件 及复印件一份）； 2.医疗费用收据原件；3.身份证（原件及复印件一份）。
四、参加生育保险的职工领取失业保险金期间或者达到法定退休年龄后申请享受生育 医疗费用待遇，以及职工未就业配偶申请享受生育医疗费用待遇的，所需材料按 以上规定执行。
职工未就业配偶还应提交其身份证（原件及复印件一份）、生育 前未就业证明和费用汇总明细清单。
五、用人单位申请拨付职工享受产假或计划生育手术休假的生育津贴，还应提交用人
单位垫付生育津贴的凭证。
六、职工分娩、终止妊娠或施行计划生育手术时累计参保未满1年的，还应提交： 1. 劳动合同或者用人单位的招录证明（属劳务派遣的，提供劳务派遣协议）；2.职 工就业期间的工资支付凭证；3.用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证 七、“生育类型”填：顺产、难产（吸引产、钳产、臀位产）、剖宫产、妊娠不满12
周自然终止妊娠、妊娠12周以上不满28周自然终止妊娠、妊娠满28周以上自然终
止妊娠。
八、“计划生育类型”填：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产（妊娠不满 12周）、引产术（妊娠不满28周或妊娠满28周以上）、输精管结扎术、输卵管结 扎术、输精管复通术、输卵管复通术。
九、此表一式一份。