软骨修复

股骨髁软骨损伤
改良OATS治疗膝关节股骨髁软骨损伤18例，平均随访1.5年， KSS评分82.1-93.8，WOMAC评分38.1--11.2，4例6月随访取 骨区不适感，1例1年随访取骨区不适
距骨骨软骨损伤
改良OATS治疗距骨骨软骨损伤13例，随访2年， 移植骨均愈合， AOFAS Ankle/Hindfoot scale62.6--92.7；6例6月随访取骨区不适感， 2例2年随访取骨区不适
ACI
Polarized Alcian Blue Van Giesson
术后8年
Lars Peterson
ACI临床
▪ 4年,多中心154名患者ACI治疗 ▪ 入选标准 ✓ 有症状股骨髁 III / IV 级缺损(Outerbridge) ✓ Modified Cinncinnatt Score < 5. ✓ 平均年龄34.5 / 平均缺损面积 4.63 cm2 ✓ 均经过关节清理，微骨折及OATS治疗并失败
经选择的膝骨关节炎患者,关节清理术治疗 能改善症状,能获得一定的临床效果
自体骨软骨移植Autograft
自体骨软骨移植Autograft
优点:
关节镜或开放均可 自体软骨修复
局限:
局限于小面积损伤 取骨区损伤 晚期整合不良 形合度匹配困难
Courtesy of Brian J. Cole, MD
细胞移植Cartilage cells implantation/Cells
implantation(minced cartilage、 ACI、MACI、 NeoCart 、MSCs 、Stem cells） 其他 关节腔注射Injection 药物，因子，PRP等等 新鲜伤 原位固定
谭洪波，杨柳. 局部关节软骨和骨软骨损伤修复策略的研究进展. 中华关节外科杂志, 2010 4(6):795-803.
局限
纤维软骨耐磨性差 小缺损有效 (< 4 cm2) 康复期长 6–8 w protected- wt./CPM
微骨折效果
2年临床效果较好，大缺损效果欠佳 远期修复组织磨损 远期关节功能减退
Mithoefer: JBJS Am 2005； Kreuz: Osteoarthritis and Cartilage 2006； Kreuz: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006
grade 4
新分级
0
谭洪波， 丁晶， 徐永清，等 软骨损伤分级新思考
5
治疗选择
关节清理 Debridement 骨软骨移植Autograft/Allograft (OATS) 骨髓刺激Bone marrow stimulating techniques :
microfracture、scaffold(BST-Cargel)、
软骨细胞移植 Cartilage cells implantation
软骨细胞移植: ACI
▪ 优点 能生成透明软骨 修复缺损大小不限制 运用历史长 15年 缺点 开放手术 不便宜 修复周期长 2 次手术 超微结构和生理软骨有差别
Courtesy of Jack Farr, MD
局部软骨损伤治疗策略
谭洪波 MD&PhD 昆明总医院骨科/全军骨科研究所
背景
➢ 软骨损伤:退行性关节软骨损伤、关节软骨 或骨软骨缺损、局灶性关节软骨损伤
➢ 软骨损伤不治疗，最终导致关节软骨退化 和软骨下骨暴露，导致骨关节炎( OA ) -疼 痛
我们能做什么?
软骨损伤特征
软骨无血管神经淋巴 --无愈合能力?
米，软骨下囊肿最大直径> 10毫米。
软骨损伤MRI分级
软骨损伤：Noyes分类系统 0级，正常; 1级，内部信号强度改变; 2级，软骨缺损小于99％; 3级，100％软骨缺损伴或不伴BME和骨性溃
疡.
骨性膝关节炎 MRI 分类
grade 2
grade 2
grade 3
grade 3
grade 4
治疗选择
清创术 注射
骨髓 刺激
软骨细胞 同种异体/自体
移植
骨软骨移植/自 体干细胞
姑息
修复
恢复
新鲜伤
关节清理Debridement
简单 早期治疗，姑息治疗 短期有一定效果但长期疗效欠佳
87例患者2年随访，83例好转 67例满意， KSS55.7--76.3分 WOMAC39.6--28.8
异体骨软骨移植Allograft
优点
骨匹配固定 透明软骨修复 新鲜异体骨软骨移植效果
佳 (Garrett/ Gross)
局限
供应不足 疾病传染 软骨细胞活性丧失 20 %骨不连
Courtesy of Brian J. Cole, MD
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
骨髓刺激Bone marrow stimulating techniques :Microfracture
细胞不能迁移、复制、 --不能修复?
化学或机械损伤导致 退行性关节炎
进展为终末期退行性 关节炎
复杂结构
“软骨巢” 含GAG’s: 含水、粘弹性；光滑、低摩擦
Scince 2012
局部关节软骨损伤表现
疼痛 交锁/弹响 不稳 肿胀 功能障碍 逐渐加重
关节软骨损伤流行病学
软骨损伤发生率
20 %～60 %的膝关节镜检查显示局灶性软骨或骨软骨损伤 10 %的关节镜检查( < 50y )显示单一的、明确的III或IV级损
伤，至少1cm2 。
明显功能障碍
会造成疼痛和功能障碍 限制就业，参与体育活动和日常生活
治疗目的：避免或推迟置换
局部软骨损伤分级（Outerbridge）
1
2
3
4
目标
恢复光滑软骨面 减轻症状提高功能 恢复生物力学及生化环境 避免或延缓骨性关节炎的进展
骨性膝关节炎 MRI 分级
0级指没有软骨损伤，没有或极少（<5mm）骨赘; 1级是指软骨损伤1级，并且显示至少一个下面的发现; 2级是指软骨损伤2级，并且显示至少一个下面的发现; 3级是指软骨损伤3级，并且显示至少一个下面的发现; 4级是指软骨损伤3级和半月板损伤3级. 其他标准包括：骨赘> 5毫米，最大长度BME> 10毫
1. St 2. Knee. A Randomized Trial. J of Bone Joint Surg. 2004;86-A:455-464.
Courtesy of Brian J. Cole, MD
微骨折
优点
关节镜微创 简便 长期临床应用(> 28 studies/ 6 RCT’s )