产前筛查告知书
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(一式三联)改
编号：0000001孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第一联:交受检者本人）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
具体建议：2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。
在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。
建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日编号：0000001孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
具体建议：2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。
在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。
建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日编号：0000001孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
具体建议：2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。
在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。
建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书孕前优生健康检查结果及评估建议告知书一、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
1.有准备有计划的怀孕，避免大龄生育。
2.合理营养，控制饮食，科学增补叶酸、碘、铁、钙等营养素及微量元素。
3.积极预防慢性疾病和传染病。
4.谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物。
5.避免接触生活及职业环境中的有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）6.避免密切接触宠物。
7.保持健康生活方式和行为。
8.保持心理健康。
二、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险意素，建议进一步咨询及查治。
具体发现的建议：1.女方年龄＞35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。
2.女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。
3.男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。
4.男、女方体重指数＞28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。
建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能凑效，应增加叶酸的补充计量，建议/天，孕期注意补充维生素D。
5. 男、女方体重指数＜：建议排除疾病外，增加营养，待体重恢复正常后再考虑怀孕。
6.女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。
7.女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查，必要时抗炎治疗或行手术治疗。
8.女方带有宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。
血型不和：女方为O型血，男方为A、B、或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。
建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不和而至溶血病的发生。
10.女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生儿溶血。
产前诊断告知书
淄博市妇幼保健院产前诊断告知书产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断，是指在胎儿出生前应用各种先进的检测手段，如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术手段，了解胎儿在子宫内的生长发育情况，对先天性和遗传性疾病做出诊断，为胎儿治疗及选择性流产创造条件。
一、根据卫生部《产前诊断技术管理办法》第十七条规定，孕妇有以下情况之一的，应当进行产前诊断：1．羊水过多或者过少的；2．胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；3．孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；4．有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；5．年龄超过35周岁的。
医学专家建议，孕妇有下列情形的也应进行产前诊断：6．性连锁隐性遗传病基因携带者；7．原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇；8．有近亲婚配史的孕妇；9. 生育过染色体异常患儿的孕妇；10．产前筛查结果属高危人群的孕妇。
二、目前产前诊断的常用方法有以下几种，孕妇可根据不同情况进行1.超声诊断：孕早期超声检查：妊娠11-14周；孕中期超声检查：妊娠16-24周。
2.早期绒毛检测：妊娠8-13周。
可做染色体检查、某些酶学检测等。
3.羊膜腔穿刺羊水检测：妊娠16-22周。
可做染色体检查、各种生化物质及酶的测定、基因检测（荧光原位杂交法进行快速诊断）等。
该方法为产前诊断技术的金标准。
4.胎儿脐带血穿刺：妊娠17周至出生前（最好28周前）。
可做染色体检测、各种生化物质及酶的测定、基因检测等。
5.无创产前DNA检测：妊娠12周以上。
可检测染色体非整倍体异常（21、18、13三体），具有一定的局限性，当检测结果异常时，需进一步行羊膜腔穿刺进行验证。
根据目前检查结果，孕妇存在高危因素，建议其进行产前诊断。
医生签字：年月日孕妇签字：年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
产前检查告知书
孕妇产前保健告知书各位准妈妈们：您们好！十月怀胎，一朝分娩。
在妊娠全过程中，无论是孕产妇和胎儿都要发生一系列生理变化，同时也可能遇到一些有害因素，产生各种病理变化，而造成孕产妇疾病或胎儿异常。
通过孕期检查，能使每个孕妇及时得到优生优育及自我保健指导，尽可能及早诊断和防治任何影响分娩和胎儿发育的异常情况，降低孕产妇、胎儿、新生儿患病率和死亡率。
为了母婴安全，请重视产前检查。
（1）妊娠早期：确认妊娠后开始建卡，全面体检，妇科检查，测量骨盆，评估孕妇全身状况是否适合妊娠，查B超，心电图，血常规，血型（ABO ，Rh），尿常规，白带常规，梅毒及艾滋病筛查（此项免费）。
（2）孕9—14周：查肝肾功能、血糖血脂（以上两项需要空腹）、地贫、乙肝（此项免费）、丙肝、唐氏综合征早期血清筛查，选择性查致畸五项（弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒），有条件者建议行个体化营养分析与指导，合理调整孕期饮食结构。
（3）孕15—20周：血常规、尿常规、唐氏综合征孕中期血清学筛查，孕18周行MP检查。
（4）孕20—24周：尿常规、ABO溶血检查（孕妇为O型血且配偶血型为A、B、AB型者查），如异常，每月复查一次。
B超（建议四维，因技术相对复杂，检查人数众多，须提前开单预约）（5）孕24—28周：尿常规、血常规、糖尿病筛查、孕26周起查脐血流每2周复查（6）孕28—30周：尿常规、脐血流（7）孕30—32周：尿常规、血常规、彩色B超、脐血流（8）孕32—34周：尿常规、脐血流（9）孕34—36周：尿常规，从现在起每周行胎心监护（10）孕37周：血常规、尿常规、肝肾功能复查，B超或胎儿生物物理评分、心电图（11）孕38周：血常规、胎心监护（12）孕39周：尿常规、胎心监护、B超或生物物理评分（13）孕40—41周：尿常规、胎心监护备注：1. 孕期体重增长异常者建议行个体化营养分析与指导。
2. 乙肝病毒携带者1-2月复查肝功能。
孕妇首诊告知单
孕妇首诊告知单
亲爱的孕妈妈：
您好！拥有一个健康、可爱、聪明的宝宝是每个准爸爸和孕妈妈共同的心愿。
为了保证您和家人享受国家的惠民政策和服务，获得相关的健康科普知识，帮助您幸福、安全地度过孕产期，请您在怀孕 13周内，主动到居住地的社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）免费建立《母子健康手册》，并接受免费的孕产期保健服务。
免费检查项目包括：体格检查、血常规、尿常规、ABO血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、艾滋病病毒抗体检测等。
手册由您保管，每次检查您必须提供《手册》。
医生会结合《手册》中既往检查记录，为您提供好这次保健服务，综合评估您和胎儿的健康情况，并记录当次孕检结果。
每位准妈妈在孕期应至少进行 5次规范的产前检查，分别在孕早期：13周前；孕中期：16～20周、21～24周；孕晚期：28～36周、37～40周进行检查。
如发现高危因素，请依照医生建议适当增加产前检查次数及相应的辅助检查，并一定按医嘱坚持规范治疗。
产前筛查及产前诊断告知书
产前筛查及产前诊断告知书（）医院产前筛查及产前诊断告知书出生缺陷是胎儿在妈妈肚子里已经发生的形态结构、功能代谢、精神行为等方面的异常。
出生缺陷的发生不仅会造成婴儿和儿童的死亡，也是发生残疾的重要因素之一，给家庭和社会带来沉重的经济负担。
我国也是出生缺陷的高发国家，每年大约80-120万个有缺陷的胎儿出生，约占出生人口总数的4-6%；现有7000万残疾人中，70%由出生缺陷造成。
国内外很多研究表明，大多数出生缺陷是遗传和外界因素互相作用的结果。
对出生缺陷实施有效的干预，可减少出生缺陷的发生，提高出生人口素质。
产前筛查和产前诊断就是降低出生缺陷发生的重要环节之一。
唐氏综合症又称21-三体综合症，是人类足月新生儿最常见的染色体疾病，占染色体疾病的90%以上，患者主要表现为严重智力低下，同时可能伴发其他畸形，迄今没有根治方法，唐氏综合症的发生率为1/750，发病特点为随机性。
没有种族差异，没有家族性。
每个孕妇都有怀唐氏综合症患儿的可能性，因此开展广泛的产前筛查是十分必要的，通过产前筛查可以大大降低唐氏综合症患儿的出生，减轻社会和家庭的负担，提高全民族的出生人口素质。
产前筛查（唐氏筛查，又称21-三体综合症和神经管缺陷筛查）是通过兼并、经济、无创的检测方法，本院开展的唐氏筛查适用于妊娠15-20周的孕妇；目的是从孕妇群体中发现某些怀有唐氏综合症，18-三体综合症或神经管畸形（即无脑、脑膨出、脊柱裂）患儿高风险孕妇，以便进一步进行产前诊断。
产前筛查是一种医学检测手段，但不是确诊，仅仅是一种风险预测。
目前国内唐氏筛查的检出率为60-80%，也就是说，该项检查有一定局限性，在低风险人群中有可能遗漏个别患儿。
高风险人群中也不一定都是患儿。
有以下情形之一的孕妇，我们建议进行产前诊断：1.预产期年龄等于或大于35周岁所有孕妇；2.产前筛查为18-三体综合症何21-三体综合症高风险的孕妇；3.产前筛查为神经管缺陷高风险的孕妇；4.生育过神经管缺陷胎儿的孕妇；如无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿者；5.生育过染色体异常胎儿的孕妇；6.夫妻双方之一为染色体异常的平衡易位携带者；7.产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；8.孕妇为X连锁遗传病基因携带者；9.原因不明的流产、死产、畸形和有新生儿死亡史的孕妇；10.本次妊娠羊水过多、疑有畸形的孕妇；11.夫妇一方有先天性代谢疾病或已生育过病儿的孕妇；12.其他医生认为需要进行产前诊断的情形。
孕期检查告知书
孕期检查告知书
各位孕妇朋友：
为了提高出生人口素质，减少孕产妇死亡、围产儿死亡和出生缺陷的发生，为了您的宝宝健康发育和家庭幸福，请您认真阅读阅读相关孕期保健书籍，提高对孕期保健的意识。
了解一位健康的妇女，在怀孕期间可能并发某种疾病影响胎儿发育或危及母儿生命，一位患有某种疾病的妇女，在怀孕期间更可能导致病情加重危及母儿生命。
而且怀孕期间胎儿发育可受到营养因素、遗传因素、环境因素、体质因素等影响。
所以，孕妇从怀孕开始就必须做如下检查（根据孕周不同选择检查项目）。
如表：。
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书一、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
1.有准备有计划的怀孕，避免大龄生育。
2.合理营养，控制饮食，科学增补叶酸、碘、铁、钙等营养素及微量元素。
3.积极预防慢性疾病和传染病。
4.谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物。
5.避免接触生活及职业环境中的有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）6.避免密切接触宠物。
7.保持健康生活方式和行为。
8.保持心理健康。
二、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险意素，建议进一步咨询及查治。
具体发现的建议：1.女方年龄＞35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。
2.女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。
3.男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。
4.男、女方体重指数＞28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。
建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能凑效，应增加叶酸的补充计量，建议0.8mg/天，孕期注意补充维生素D。
5. 男、女方体重指数＜18.5：建议排除疾病外，增加营养，待体重恢复正常后再考虑怀孕。
6.女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。
7.女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查，必要时抗炎治疗或行手术治疗。
8.女方带有宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。
9.ABO血型不和：女方为O型血，男方为A、B、或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。
建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不和而至溶血病的发生。
10.女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生儿溶血。
胎儿产前筛查告知书
白银区工农路街道社区卫生服务中心
胎儿产前彩超II级筛查项目告知书
尊敬的孕妇：
产前检查是目前有效降低生理缺陷儿童出生率的方法，其中彩超检查是妊娠期中最为重要的检查项目之一。
不同时期彩超检查的重点也不尽相同，正常情况下，孕期至少需要做4-5次彩超检查。
其中，18周-24周进行彩超检查是最理想的，这个时期胎儿大小及羊水适中，受骨骼影响较小，大部分生理缺陷在此期间都能表现出来。
根据我中心技术力量及设备情况，目前我中心开展的是产前II级筛查，如果需要进行系统III级筛查，建议您到有相关资质的机构检查。
II级筛查的目的是对胎儿的大小进行评估，并对国家卫生计生委规定的六大严重畸形进行筛查。
六大畸形包括：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。
对于报告中没有描述的众多结构不在检查范围之内。
由于医学本身的局限性以及孕龄、胎位、肥胖等因素的影响，彩超检查只能发现部分畸形或病变，胎儿四腔心结构正常也不能100%排除先天性心脏病。
所以，超声检查胎儿未见异常不代表您的孩子不存在生理缺陷，您依然存在产出生理缺陷儿的风险，如果您理解上述检查风险并同意该项检查，请您在下面横线处写明“以上内容已知晓，同意检查”并签字。
日期：年月日。
产前诊断知情同意书
产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。
但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。
存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
2.多数情况下，穿刺术较安全。
少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。
如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。
3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。
4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。
妇幼孕妇保健告知书
妇幼孕妇保健告知书第一篇：妇幼孕妇保健告知书汝城县妇幼保健院孕妇保健告知书亲爱的孕妇：当您知道自己怀孕并决定孕育这个可爱的小生命时，马上就会想到自己的身体能承受妊娠吗？我的胎儿正常吗？我该做哪些检查呢？该注意些什么呢？汝城县妇幼保健院温馨告知您：产前第一次检查应在停经知道怀孕开始，正常妊娠12—18周期间每4周检查一次，28—36周每2日检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，要求整个产前检查达8次以上。
高危孕妇应酌情增加检查次数，为了您和孩子的健康，请重视产前检查。
具体检查项目：【孕早期】孕1—13周1.常规检查项目：血、尿常规，ABO、Rh 血型，白带常规，肝肾功能，乙肝表面抗原，梅毒及艾滋病，HCV(丙肝)、地中海贫血初筛、B超，心电图。
2.建议检查项目：TORCH（弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒）。
【孕中期】孕13—28周1.孕16—20周：知情选择检查项目——唐氏综合症筛查和神经管缺陷筛查；2.孕20—24周：建议B超或彩超筛查胎儿畸形；3.孕24—28周：血、尿常规，糖尿病筛查。
【孕晚期】孕28周后1.孕28—31周：尿常规、督促孕妇自我监护、计数胎动；2.孕32—33周：血、尿常规，心电图，B超；3.孕36—41周：血、尿常规，心电图，B超，肝肾功能，必要时查凝血时间，血E3，HPL(了解胎盘功能)。
4.36周以后每周进行胎心监护注：贫血者每月查血常规，有浮肿、高血压者随时查尿常规。
乙肝、HIV（艾滋病）、RPR（梅毒），根据上级要求每位孕妇28周前必须检查。
各位准妈妈，欢迎您到我院做产前检查，我们会热情地为您服务，也请您配合医生的工作，完成各项检查，以确保母子平安。
汝城县妇幼保健院咨询电话：8230976第二篇：孕妇产前保健告知书孕妇产前保健告知书亲爱的准妈妈，你们好：首先祝贺您将要或已经进入准妈妈行列，为了您和宝宝的安全，请按照如下内容主动接受产前检查，安全渡过孕产期。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书孕妇姓名体重B超检测日期、胎龄出生日期民族末次月经日期家庭住址：联系电话：胰岛素依赖型糖尿病：□是□否吸烟：□是□否经优生咨询，根据孕妇要求，经治医师建议于年月日取血，进行唐氏综合征产前筛查，该检查是一种无明显创伤性的检查，但鉴于当今医学技术水平的限制和孕妇个体特异性或有些已知和无法预见的原因，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意情况下，本检查仍有如下局限性：1.目前的产前筛查是在孕中期14－20周进行AFP＋hCG双联检测，结合孕妇年龄、胎龄、体重等进行综合风险评估的一种检查方法，而不是确诊的检查方法。
2.产前筛查的目标疾病是唐氏综合征，检出率在65－85％。
报告单上的18三体和开放性神经管缺陷（NTD）等信息仅作参考。
3.低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。
产前筛查出的高风险孕妇，请到遗传咨询门诊接受遗传咨询，了解或接受进一步的确诊检查。
医务人员将采取必要的预防措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的情况。
医患双方的共识：1.医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2.孕妇方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险性、必要性和出现医疗风险情况的后果；对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的检查方案，并且承诺提供筛查相关的真实信息。
3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意参加该项筛查？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日送检医院经治医师签字：年月日XXX医院。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
最新版孕妇产前检查知情同意书
最新版孕妇产前检查知情同意书本文件为最新版的孕妇产前检查知情同意书，以确保您充分了解并同意进行产前检查。
请在签署前仔细阅读以下内容：一、目的本检查旨在评估孕妇的健康状况，包括妊娠期间的风险和潜在问题，以确保孕妇和胎儿的安全和健康。
二、检查内容产前检查包括但不限于以下项目：1.妇科检查：包括阴道分泌物检查、宫颈抹片检查等；2.实验室检查：包括血液检查、尿液检查、血型鉴定、感染性疾病筛查等；3.超声波检查：包括早期孕妇超声波检查、胎儿结构超声波检查等；4.胎心监测：通过胎心监护仪检测胎儿的心跳情况；5.产前遗传咨询：根据家族史和孕妇的个人情况进行遗传风险评估和咨询；6.高风险孕妇特殊检查：对于高龄孕妇、合并疾病的孕妇等，可能需要进一步的特殊检查。
三、检查风险产前检查过程中，可能会有以下风险和不适：1.身体不适：例如轻微的不适、头晕、呕吐等；2.不适宜性：根据具体情况，可能会有特定检查项目不适用或无法执行的情况；3.虚假阴性或阴性误差：虽然进行了产前检查，但无法百分之百确保孕妇和胎儿的健康。
四、知情同意1.我已仔细阅读并理解了本文档中所列的产前检查内容、目的和风险；2.我确保提供的信息是真实有效的，并会全程配合医生的诊疗；3.我同意告知医生我的病史、不适情况和家族遗传情况等与产前检查相关的信息；4.我同意进行产前检查，并理解检查结果将用于医生评估孕妇和胎儿的健康状况。
请您在下方签署，表示您已充分阅读、理解和同意以上内容：甲方（孕妇）签名：_______________ 日期：_______________乙方（医生）签名：_______________ 日期：_______________。
产前筛查及产前诊断告知书
（）医院产前筛查及产前诊断告知书出生缺陷是胎儿在妈妈肚子里已经发生的形态结构、功能代谢、精神行为等方面的异常。
出生缺陷的发生不仅会造成婴儿和儿童的死亡，也是发生残疾的重要因素之一，给家庭和社会带来沉重的经济负担。
我国也是出生缺陷的高发国家，每年大约80-120万个有缺陷的胎儿出生，约占出生人口总数的4-6%；现有7000万残疾人中，70%由出生缺陷造成。
国内外很多研究表明，大多数出生缺陷是遗传和外界因素互相作用的结果。
对出生缺陷实施有效的干预，可减少出生缺陷的发生，提高出生人口素质。
产前筛查和产前诊断就是降低出生缺陷发生的重要环节之一。
唐氏综合症又称21-三体综合症，是人类足月新生儿最常见的染色体疾病，占染色体疾病的90%以上，患者主要表现为严重智力低下，同时可能伴发其他畸形，迄今没有根治方法，唐氏综合症的发生率为1/750，发病特点为随机性。
没有种族差异，没有家族性。
每个孕妇都有怀唐氏综合症患儿的可能性，因此开展广泛的产前筛查是十分必要的，通过产前筛查可以大大降低唐氏综合症患儿的出生，减轻社会和家庭的负担，提高全民族的出生人口素质。
产前筛查（唐氏筛查，又称21-三体综合症和神经管缺陷筛查）是通过兼并、经济、无创的检测方法，本院开展的唐氏筛查适用于妊娠15-20周的孕妇；目的是从孕妇群体中发现某些怀有唐氏综合症，18-三体综合症或神经管畸形（即无脑、脑膨出、脊柱裂）患儿高风险孕妇，以便进一步进行产前诊断。
产前筛查是一种医学检测手段，但不是确诊，仅仅是一种风险预测。
目前国内唐氏筛查的检出率为60-80%，也就是说，该项检查有一定局限性，在低风险人群中有可能遗漏个别患儿。
高风险人群中也不一定都是患儿。
有以下情形之一的孕妇，我们建议进行产前诊断：1.预产期年龄等于或大于35周岁所有孕妇；2.产前筛查为18-三体综合症何21-三体综合症高风险的孕妇；3.产前筛查为神经管缺陷高风险的孕妇；4.生育过神经管缺陷胎儿的孕妇；如无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿者；5.生育过染色体异常胎儿的孕妇；6.夫妻双方之一为染色体异常的平衡易位携带者；7.产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；8.孕妇为X连锁遗传病基因携带者；9.原因不明的流产、死产、畸形和有新生儿死亡史的孕妇；10.本次妊娠羊水过多、疑有畸形的孕妇；11.夫妇一方有先天性代谢疾病或已生育过病儿的孕妇；12.其他医生认为需要进行产前诊断的情形。
临沂市产前筛查告知书
临沂市产前筛查告知书
孕妇姓名年龄（周岁）孕周
住址电话
医院
唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（无脑儿、开放性脊柱裂，NTD）是我国发病率高、危害极大的先天缺陷性疾病。
此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。
患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查处后立即终止妊娠。
产前筛查是一种对胎儿无创伤的生化检查，通过产前筛查可避免80%左右的先天愚型和90%左右开放性神经管缺陷儿的出生，最大限度的减轻因患儿给社会和家庭带来的经济和精神负担。
请您在怀孕15----20周期间，到辖区医院抽血，接受产前筛查。
否则，由于未参加产前筛查，孩子发生了上述疾患，后果自行承担。
孕妇已充分了解该项检查的性质，对其中的疑问已得到经治医师解答，医方已履行了告知义务。
孕妇签字医生签字
年月日。
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产前筛查告知书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
产前筛查告知书（存根）
产前筛查，是利用简便、经济和较少创伤的检测方法，通过化验孕妇血液中的某些生化指标，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。
产前筛查是预防出生缺陷的一种重要手段。
目前我们选择发病率比较高的三种先天缺陷进行筛查：①先天愚型（又称唐氏综合征），②18-三体综合征，③开放性神经管缺陷。
筛查并不是确诊，只是一种风险判定。
筛查结果有高风险和低风险两种。
鉴于当今医学技术水平的限制，孕妇间个体差异或有些已知和无法预知的原因，该项检查仍有一定的局限性，在低风险人群中有可能遗漏个别患儿，但发生的概率极低。
高风险人群中也不一定都是患儿，但需要做进一步的产前诊断确诊。
本院开展的产前筛查为孕中期筛查，筛查时间为：怀孕15周—20+6周。
但如果孕妇属于以下情况，不需要进行产前筛查，而需要直接进行羊水染色体诊断。
预产期年龄等于或大于35周岁所有孕妇；生育过染色体异常或神经管畸形胎儿的孕妇；夫妻双方之一为染色体异常的平衡易位携带者；产前检查怀疑胎儿患染色体病或神经管畸形的孕妇；孕妇为X连锁遗传病基因携带者。
孕妇签字：
医务人员签字：
年月日
产前筛查告知书
产前筛查，是利用简便、经济和较少创伤的检测方法，通过化验孕妇血液中的某些生化指标，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。
产前筛查是预防出生缺陷的一种重要手段。
目前我们选择发病率比较高的三种先天缺陷进行筛查：①先天愚型（又称唐氏综合征），②18-三体综合征，③开放性神经管缺陷。
筛查并不是确诊，只是一种风险判定。
筛查结果有高风险和低风险两种。
鉴于当今医学技术水平的限制，孕妇间个体差异或有些已知和无法预知的原因，该项检查仍有一定的局限性，在低风险人群中有可能遗漏个别患儿，但发生的概率极低。
高风险人群中也不一定都是患儿，但需要做进一步的产前诊断确诊。
本院开展的产前筛查为孕中期筛查，筛查时间为：怀孕15周-20+6周。
但如果孕妇属于以下情况，不需要进行产前筛查，而需要直接进行羊水染色体诊断。
预产期年龄等于或大于35周岁所有孕妇；生育过染色体异常或神经管畸形胎儿的孕妇；夫妻双方之一为染色体异常的平衡易位携带者；产前检查怀疑胎儿患染色体病或神经管畸形的孕妇；孕妇为X连锁遗传病基因携带者。
孕妇签字：
医务人员签字：
年月日。