口腔病历书写模版

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口腔科住院病历范文(必备6篇)

口腔科住院病历范文(必备6篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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口腔大病历书写模板范文

口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。

就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。

三、现病史您听我细细说啊。

大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。

我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。

可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。

然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。

这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。

更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。

我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。

四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。

不过我这牙啊，以前就不太好。

之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。

我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。

我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。

但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。

五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。

口腔诊所病历书写格式模板

口腔诊所病历书写格式模板
就诊日期： xxxx年x月x日
就诊者信息：
姓名：xx 性别：x 年龄：xx岁
主诉：牙齿疼痛
现病史：
患者反映近一周来，右上颌后方的牙齿出现剧烈的疼痛，咀嚼时痛感加重，伴有牙龈肿胀和出血症状。

疼痛无规律，时而持续，时而间断，自行服用退烧药和止痛片缓解。

既往史：
患者过去没有相似病史，并无慢性疾病和持续用药情况。

个人史：
患者不吸烟，不饮酒，饮食无特殊偏好，保持良好的口腔卫生习惯。

家族史：
无与本次症状相关的遗传病史。

口腔检查：
患者口腔内可见右上颌后方牙龈红肿，触痛明显，牙齿出血较重。

观察牙齿，发现右上颌第二磨牙牙龈边缘有一明显龋坏，周围组织呈黄棕色。

其他牙齿及口腔黏膜正常。

初步诊断：
右上颌第二磨牙龋髓炎
治疗计划：
1. 暂时缓解疼痛：建议患者使用局部麻醉药漱口液每日3次，每次漱口15分钟，口服非处方止疼药控制疼痛。

2. 预约补牙治疗：建议患者预约下一次就诊进行右上颌第二磨牙的洞洗净、充填和修复，消除感染灶。

3. 口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法和使用牙线的技巧，提醒患者定期洁牙并保持良好的口腔卫生。

4. 复诊计划：建议患者下次复诊时间为2022年11月5日，以评估治疗效果。

注意事项：
1. 避免进食过硬或温度过高的食物，以免加重疼痛症状。

2. 如疼痛加剧或出现其他不适症状，应及时就诊。

就诊医生签名：。

口腔病历书写模板

口腔病历书写模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
职业：
主诉：
（详细描述患者的主诉，如牙疼、牙痛、出血等症状，以及出现的时间和频率）
现病史：
1.
（描述患者的牙齿问题，如龋齿、牙周炎、牙髓炎等具体情况）
2.
3.
既往史：
（列举患者的过往牙科治疗史、手术史以及其他与牙齿相关的疾病史，如刷牙习惯、使用牙间刷或牙线等）
（记录患者的吸烟史、饮酒史、口腔卫生习惯等与牙齿健康有关的个人情况）
家族史：
（询问患者是否有家族中有关牙齿健康的疾病，如牙周炎、口腔癌等）
口腔检查：
（详细描述对患者口腔的检查结果）
1.
2.
3.
辅助检查：
（如有必要，记录进行的辅助检查结果，如口腔X射线、口腔CT 等）
诊断：
（根据患者的症状、口腔检查结果以及辅助检查结果，给出准确的诊断）
1. 主要诊断：
2. 次要诊断：
（根据患者的诊断，制定相应的治疗方案）
1.
2.
3.
治疗过程：
（记录患者接受治疗的具体过程）
1.
2.
3.
治疗效果：
（描述患者治疗后的效果和改善情况）
随访及复查：
（描述患者的随访情况以及复查结果，如有必要，调整治疗方案）注意事项：
（针对患者的具体情况，给出相应的注意事项和口腔保健建议，如刷牙技巧、使用牙线等）
备注：
（其他需要特别说明的事项或者观察结果）
以上是口腔病历书写模板，请根据患者的具体情况进行填写。

在填写病历时，请严格遵守医疗伦理及保密要求。

口腔修复完整病历范文

口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。

既往病史：1.牙髓炎。

左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。

2.牙齿缺损。

右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。

个人史：1.不良生活习惯。

近期有吸烟和喝酒的习惯。

2.口腔卫生习惯不佳。

刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。

临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。

诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。

治疗计划：1.牙体组织修复。

右侧下颌第一大臼齿修复。

2.根管治疗。

右侧下颌第一大臼齿根管治疗。

3.口腔卫生指导。

指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。

4.戒烟戒酒。

建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。

文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。

既往病史：无个人史：1.交通事故。

不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。

2.口腔卫生习惯良好。

勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。

临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。

诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。

治疗计划：1.牙体组织修复。

左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。

2.义齿修复。

左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。

3.根管治疗。

右上颌前牙齿根管治疗。

4.口腔卫生指导。

指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。

5.复查计划。

定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。

文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。

现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。

既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。

个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。

家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。

体格检查：
口腔检查，XXX。

牙周检查，XXX。

X光片，XXX。

诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。

治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。

注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。

患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。

同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。

希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板患者的主诉是刷牙出血已经半年了，经检查诊断为慢性牙龈炎。

患者口腔卫生状况一般，牙面有少量色素附着，牙石程度为II°，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度为3mm，BI3°，无附着丧失。

鉴别诊断包括早期牙周炎、血液病、坏死性龈炎和爱滋病相关的龈炎。

治疗计划为洁治术，处置包括口腔卫生宣教、全口龈上洁治、喷砂、抛光和上药，医嘱为卫生维护和定期复诊。

另一位患者的主诉是下前牙松动已经半年了，经检查诊断为慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

患者口腔卫生状况较差，牙面有大量色素附着，龈上牙石程度为III°，并可探及龈下牙石，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，BI4-5°，下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

X线检查显示全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

鉴别诊断包括牙龈炎，但牙龈炎无牙周袋形成、无牙槽骨吸收和无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划为牙周序列治疗，处置包括口腔卫生宣教。

根据患者的病情和诊断结果，建议进行根管治疗。

在治疗前，需要向患者详细解释治疗过程和费用，并取得患者的知情同意。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后使用高速手机和慢速球钻去除龋齿，清除牙髓，进行根管治疗，填充根管，最后进行冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

对于急性牙髓炎的患者，建议进行根管治疗和充填后做冠修复。

在治疗前，需要进行详细的检查和诊断，以确定病因和治疗方案。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后清除受损的牙髓，进行根管治疗，最后进行充填和冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

需要注意的是，急性牙髓炎的症状会影响患者的生活质量，需要及时治疗。

患者已经充分知情并同意治疗方案，首先进行46牙的局部浸润麻醉，并使用橡皮障隔离，去除腐质并开髓，揭净髓顶。

口腔门诊病历书写规范3篇

口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

口腔病历书写模板

口腔病历书写模板
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
患者主诉XXX（例如：牙齿疼痛、牙龈出血等）
现病史：
患者主诉起病时间、病情轻重、疼痛部位和性质、有无放射痛等详细描述病情。

既往史：
1. 有无口腔疾病史，如蛀牙、牙周炎等。

2. 是否有过口腔手术史，如拔牙、埋植牙等。

3. 是否有过其他疾病史，如高血压、糖尿病等。

个人史：
1. 是否有抽烟、喝酒等不良习惯。

2. 是否有良好的口腔卫生习惯。

家族史：
1. 有无家族成员患有口腔疾病等相关疾病。

检查结果：
1. 牙齿检查：包括检查牙齿数量、缺失情况、牙齿龋齿情况、牙齿排列情况等。

2. 牙龈和牙周检查：包括检查牙周袋深度、牙龈出血情况、牙周组织状况等。

3. 口腔黏膜检查：包括检查口腔黏膜状况、溃疡情况等。

4. 特殊检查（如需要）：例如X光片、口腔摄影等。

诊断：
根据患者症状、体征以及检查结果，给出相关的诊断。

例如：牙齿龋齿、牙周炎等。

治疗计划：
根据诊断结果，制定相应的治疗计划。

例如：口腔清洁教育、牙齿补牙、口腔手术等。

医嘱：
根据患者具体情况，给出相应的医嘱。

例如：注意口腔卫生，避免食用辛辣刺激食物等。

复诊及随访：
确定患者下次复诊时间，安排随访。

备注：
在病历中需要记录其他需要特别说明的内容。

例如：患者对治疗计划的疑问、治疗中出现的特殊情况等。

医生签名：。

口腔病历书写模板

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

口腔门诊病历书写范文

口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。

患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。

既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。

个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压。

口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。

2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。

随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。

2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。

注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。

2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。

3. 不再抽烟或饮酒。

备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。

签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。

口腔门诊医保病历书写模板

口腔门诊医保病历书写模板患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁电话：XXXXXX住址：XXXXX病历记录：主诉：患者X年前开始出现牙痛症状，近X月症状加重，出现牙龈肿胀、出血、牙齿松动等现象，严重影响生活质量，特来门诊就诊。

现病史：患者X年来未曾到医院就诊过口腔问题，平时口腔卫生习惯不良，饮食不规律，维护口腔健康意识较低，导致牙龈炎病变加重，且未及时治疗。

既往史：患者否认有慢性疾病史，没有过敏史及手术史。

个人史：患者平素饮食不规律，喜欢吃甜食及粘性食物，口腔卫生习惯不佳，长期吸烟饮酒，作息不规律，运动较少。

家族史：患者父母及兄弟姐妹未见有类似口腔问题。

体格检查：一般情况：面色苍白，精神欠佳，言语清晰，行动不便，呼吸平稳。

查体：查口腔可见两颗牙齿松动，牙龈充血水肿，有脓性分泌物，X颗牙齿有不同程度龋齿。

生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度。

实验室检查：口腔CT检查显示牙齿龋齿较多，牙龈炎病变明显，需要进一步治疗。

诊断：口腔慢性炎症，口腔龋齿，牙齿松动。

治疗方案：1.口腔清洁：建议患者改善口腔卫生习惯，每日刷牙三次，使用中等硬度的牙刷，定期清洁间隙牙刷，使用药物漱口液。

2.根治治疗：对松动牙齿进行根治治疗，清除牙结石，洗劫牙龈下菌斑，修复龋齿，保留有可能保留的健康牙齿。

3.口腔护理：指导患者正确使用牙线、牙签及口腔漱口液，定期复诊检查，保持口腔卫生健康。

注意事项：1.忌烟酒，避免进食过热或过冰食物，控制甜食摄入。

2.定期复诊检查，及时发现问题，避免疾病加重。

3.保持良好的生活习惯，保持充足睡眠，适量运动，及时处理异常情况。

治疗效果：患者按照医嘱进行治疗，口腔症状得到明显缓解，牙齿松动情况明显好转，牙龈炎症态势受控。

建议继续坚持口腔护理，定期复诊监测，预防口腔问题的再次发生。

医师签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

口腔科病历书写模板

口腔科病历书写模板龋坏患者张女士 30岁主述：左下后牙变黑一年现病史:患者反映左下后牙变黑一年，每天无不适。

他否认夜间自发性疼痛史，来看病是因为影响美观。

既往病史:既往健康状况。

否认药物过敏史、遗传病和传染病史。

体格检查：36见浅龋，探诊有卡顿感，叩（-），冷热诊无不适，牙龈未见明显异常，松动度 0辅助检查：暂无诊断:36浅龋治疗计划：36树脂充填治疗：告知患者病情，治疗方案及治疗费用，患者知情同意。

36行树脂充填修复去龋净，棉球隔湿，涂布粘接剂，3M树脂充填，光固化，外形修整抛光。

树脂填充后正规医嘱不适合随访楔状缺损患者张女士 30岁主述：前牙进食冷热敏感一年既往史:患者自述吃冷热食物时门牙酸痛一年，但否认自发性疼痛和夜间疼痛。

既往病史:既往健康，否认药物过敏史，否认遗传病史，否认传染病史。

体格检查：14牙颈部见缺损齐龈，探诊敏感,，叩诊（-），冷热诊敏感，松动度0度诊断：14楔状缺损治疗计划：14行树脂充填术治疗:告知患者病情、治疗方案及治疗相关费用，患者给予知情同意。

14例采用树脂充填、排龈、外展间隙预备、涂粘接剂、树脂充填、光固化、修形、抛光等方法。

树脂填充后正规医嘱不适合随访正位萌出智齿患者张女士 30岁主述：右下后牙易塞牙一年现病史:患者反映近一年来右下后牙容易堵塞，堵塞后难以取出，来就诊。

既往病史:既往健康状况。

否认药物过敏史、遗传病和传染病史。

体格检查：48正位萌出，近中见食物坎塞，近中牙龈乳头红肿，探诊无异常，叩（-），冷热诊不敏感，松动0度。

辅助检查：以拍摄口腔全景片。

X片示，48距下牙槽神经管4mm，单根。

诊断：48高位阻生治疗计划：48行牙拔除术治疗：告知患者病情，治疗方案及相关治疗费用，患者知情同意。

血压95/68mmHg，碘伏消毒术区后，行下牙槽神经阻滞麻醉注射利多卡因1.5ml+48牙周粘膜浸润麻醉注射碧蓝麻1ml，分离牙龈，48颊侧近中下挺，挺松患牙，拔除。

拔牙术后常规医嘱，不适随诊。

口腔门诊病历十二篇

口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。

X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板患者信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：就诊目的（简要描述患者来就诊的目的，比如疼痛、口腔出血、口臭等）主诉（详细描述患者的主诉，包括症状的发生时间、程度、持续时间，有无恶化等）现病史（详细描述患者目前的口腔状况，包括之前发生过的疾病、治疗情况等）既往史（详细描述患者的既往口腔疾病史、其他慢性疾病史、手术史等）个人史（详细描述患者的个人生活习惯，包括抽烟、饮酒、饮食习惯等）家族史（详细描述患者的家族中是否有类似的口腔疾病史）体格检查•一般情况：•体温：•血压：•心率：•一般外貌：口腔检查口腔粘膜检查•口腔黏膜颜色：•口腔黏膜湿润程度：•口腔黏膜有无溃疡、水肿、充血等异常情况：牙齿检查•具体牙齿有无牙龈出血、牙周袋等情况：•牙齿龋齿情况：•牙齿牙石情况：咬合情况•上下牙齿咬合情况：•牙齿排列情况：•牙齿有无异位情况：辅助检查（列出患者做过的X光、CT等相关辅助检查）诊断（根据患者的病情、口腔检查结果、辅助检查结果等得出的初步诊断）治疗方案（针对患者的病情和诊断结果，制定出详细的治疗方案，包括手术、药物治疗、口腔保健等）随诊计划（制定出患者的随诊计划，包括复诊时间、复查项目等）注意事项（针对患者的病情给出一些建议和注意事项，比如避免辛辣食物、定期刷牙等）病历书写医生（填写病历的医生姓名和工号）病历书写日期（填写病历的日期）以上是口腔门诊病历的模板，根据患者的具体情况进行填写，详细记录患者的病史、检查结果和诊断治疗方案等重要信息。

同时，病历的书写应准确、清晰，方便医生之间的信息交流和患者的随诊。

口腔中龋的病历书写范文

口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。

1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。

而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。

可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。

自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。

右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。

平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。

四、既往史。

1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。

2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。

3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。

五、家族史。

患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。

家族中无其他遗传性口腔疾病史。

六、口腔检查。

1. 视诊。

口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。

左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。

龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。

左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。

右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。

2. 探诊。

用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。