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国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之十一――呼吸支持技术
呼吸支持技术
(一)呼吸类型 为了提供适当的呼吸支持，应选择合适的呼吸参数以保证潮气量，气体分布时间和呼气
时间。呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全部过程。 1．呼吸周期
一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全部时间。这一时间过程（T）包括吸气时间 （TI）和呼气时间（TE）、计算公式如下：
PEEP IRV（＝反比通气） 在治疗肺不张时，PEEP 和 IRV 代表病因治疗。 （四）常规通气模式 1． 控制机械通气（CMV）
控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸 与机械呼吸的同步问题。呼吸机代替全部呼吸功，并控制每次潮气量的大小和通气时间。
如果无呼气末正压（PEEP＝0），这一类型的 CMV 即被称为 IPPV 间歇正压通气。如果存 在呼吸末正压（PEEP>0），通气的类型可称为 CPPV（CPPV＝连续正压通气）。
并可分为容量控制通气和压力控制通气。 2．辅助通气 （1）完全辅助通气
辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。患者需有一定呼吸能力（呼吸功） 触 发机械通气，由呼吸机供给其余的全部通气量。
触发反应是负压（低于呼气末压的压力），靠其调整触发敏感性称为触发阀。触发阀是 必需低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力 2 cmH2O。
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当时）最好保持适当的通气并用合适的呼吸支持模式改善通气的效率。 2．呼吸支持的策略
部分实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适合大部分患者对呼吸支持的要求。 策略 A：预防呼吸衰竭 策略 B：阶梯呼吸支持
第一步：不需呼吸机的呼吸支持 用面罩，气管导管或气切给予 CPAP
某些呼吸机的触发阀是固定的（如低于 PEEP 0.7 cmH2O）。延迟一定时间后才出现吸气 称为触发潜伏，触发潜伏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时间，应该少于 150
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msec。 当 PEEP 为零时，机械通气称为同步间歇正压通气（S－IPPV）。 （2）部分辅助通气（ASB） ASB 可被定义为辅助，压力一支持，流量－控制呼吸支持。
(二)呼吸支持分类 患者完成呼吸功的程度可从 0（指令通气）到 100％。（＝自主呼吸）。如果患者执行部分呼吸 功，即称为“部分通气支持”。不需要患者做任何吸气努力的呼吸支持则称“完全通气支持”。 （三）呼吸支持的选择 确定呼吸支持目的 为选择最合适的呼吸支持方法，必须首先区分通气衰竭还是肺氧合衰竭。肺氧合衰竭时，动 脉血含氧量减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。肺通气衰竭时（自主呼吸不适
这一呼吸支持结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。呼吸机部分替代患者呼吸努力， 患者控制呼吸频率和潮气量。实践中，常应用 ASB 帮助克服气管和管道系统的气流阻力。
为克服气管和管道系统的流量阻力、常需要 5~10 cmH2O 的压力支持呼吸。 此外，也可经密闭面罩应用 ASB。 3．间歇指令通气（IMV） IMV 是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。 用于患者有一定呼吸能力时，但不能 保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, 但 机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。 IMV 是撤机的方法。因为 IMV 频率是固定的，所以在固定的时间给患者控制通气。因此， 这一模式的缺点是如果患者正在呼气时，呼吸机与患者之间可造成人机呼吸对抗。 4．同步间歇指令通气（SIMV） SIMV 是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最 低通气量。最低通气量由设定的潮气量和 IMV 频率决定。
T＝TI＋TE 呼吸频率与潮气量（VT）的乘积，为每分钟通气量（MV）。
MV＝VT×RR 吸气时间与呼气时间的比值为吸呼时间比（I：E 比）。2 ．呼吸周期气道压力的变化 1 影响气道压力的因素如下： 阻力 顺 应性 吸气流量 潮气量
2 平均通气压（Pmean） 平均通气压是作用于全部呼吸周期中的气道平均压力，它是氧合的主要决定因素。
3 压力－时间关系 可用压力－时间曲线表达压力与时间的关系。在这一曲线中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ参考气道压力对应时间作
图。压力单位采用 cmH2O，时间单位为秒。对一个即定潮气量（定容通气）的吸气相，气道 压力的高度和间期依赖于肺的力学特点，即阻力和顺应性。
P＝R×V 在低吸气流量或低阻力通气时压力升高的幅度很小。相反，高的吸气流量或气道阻力高时， 压力升高幅度较大。 线性曲线的进一步增加是由流量 V 和顺应性 C 的商决定的 △P＝V/C
每分钟最低通气量＝VT×fIMV SIMV 与 IMV 的不同之处是, SIMV 的指令呼吸是与患者的自主呼吸同步的。为了预防机 械通气出现在自主呼吸的呼气相，由一个精细调整的触发机制（如可变流量触发）来保证。 在触发窗内，由患者吸气触发指令通气，因此可达到与患者自主呼吸同步的目的。较理想的 触发窗是 5 秒，它可保证在较高的 IMV 频率时，也可覆盖全部的自主呼吸周期。因此，自主 呼吸末, 患者在触发窗内始动吸气努力时即触发机械通气。 临床应用表明，长期应用 SIMV 机械通气后可帮助停机。停机过程中，呼吸机的 SIMV 频 率被逐渐减少。因此延长用于自主呼吸的休息时间，一直到自主呼吸可满足每分钟需要的通 气量为止。 SIMV 也可用于长期机械通气，因为它可减少平均通气压，对循环产生较少影响。进而， 可基本完整地保持患者的自主呼吸节律。此外，控制通气较少产生呼吸机依赖。基本原则是 用 SIMV 时，患者尽可能采取自主呼吸，呼吸机只给予很少非常低的、安全的机械呼吸频率， 保证每分钟最少通气量。 （五）新型通气模式 1． 压力限制通气（PLV） 压力限制通气可通过切断过高的吸气峰压减少气压伤，因此适用于有气体分布不均的疾 患。这一模式可减少气道峰压，以致于不超过选择的最大压力（Pmax）。在压力时间曲线上出 现压力平台，在流量－时间曲线中出现减速流量。
第二步：部分呼吸支持 辅助呼吸支持（ASP、BIPAP、SIMV、MMV）
第三步：控制通气伴呼气末气道正压 （CPPV、BIPAP）
第四步：压力控制通气加 PEEP 并同时改变吸呼比值 （CPPV+IRV，IRV+BIPAP）
策略 C：辅助治疗 体位 NO 吸入 血液净化
最初设定通气参数的参考意见 潮气量＝10～12 mL/kgBW 呼吸频率＝10～12 次/分 最小吸气流量约 30 L/分 吸呼比＝1：2 吸入氧浓度（FIO2）＝50％ 呼气末正压 5 cmH2O 改善氧合的策略 可通过三个方法改善氧合 FIO2↑
吸气流量越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。 3．呼吸周期的容量变化 1 容量－时间曲线
在容量－时间曲线中，吸气时容量增加。在间歇或无－流量－时相，应用的气体容量仍 然保持恒定，在呼气时容量减少。
2 流量－时间曲线 在流量时间曲线中，参考流量（V）对应时间作图。可互相区别开恒定和递减的流量。 在流量恒定时，吸气间期内气流流速保持不变。 递减气流的特点是初始的高气体流量后伴随着递减的气体流量。