科技创新成果申报表
阜阳市中学生科技创新成果项目申报书(样表)
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
中学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：
申报者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）: （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）
□数学（MA）
□计算机科学（CS）
□物理学（PH）
□地球与空间科学（ES）□工程学（EN）
□动物学（ZO）
□植物学（BO）□微生物学（MI）
□医学与健康学（ME）□化学（CH）
□生物化学（BI）
□环境科学（EV）
□社会科学（SO）
项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）
□初中项目□高中项目□个人项目□集体项目
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
B、项目情况
C、申报者确认事宜
D、资格确认。
科技成果鉴定申请表
科技成果鉴定申请表申请单位名称：____________________申请人姓名：____________________联系方式：____________________申请时间：____________________1. 申请单位概况请在此描述申请单位的基本概况，包括单位的名称、组织结构、主要业务领域等。
2. 科技成果鉴定的目的和意义请在此说明申请科技成果鉴定的目的和意义，包括该成果的技术先进性、创新性以及在行业中的应用价值等。
3. 科技成果的基本信息请在此提供科技成果的基本信息，包括成果的名称、研发人员、研发时间、来源单位等。
4. 科技成果的技术特点和创新点请在此详细描述科技成果的技术特点和创新点，包括成果的核心技术、创新点和优势等。
5. 科技成果的应用价值和市场前景请在此说明科技成果的应用价值和市场前景，包括成果在相关行业中的应用领域、市场规模和潜在需求等。
6. 鉴定机构的选择和理由请在此说明选择该鉴定机构的理由，以及该机构的信誉和专业能力，保证鉴定结果的权威性和可信度。
7. 鉴定费用和支付方式请在此列出鉴定的费用清单，并说明支付方式和付款期限。
8. 鉴定申请的附加材料请在此列出鉴定申请的附加材料清单，包括科技成果相关的研究报告、专利证书、商业计划书等。
9. 申请人的承诺请在此列出申请人的承诺，包括对申请材料的真实性和完整性负责，并遵守鉴定机构的评估规定和程序等。
以上是科技成果鉴定申请表的内容，申请人可根据需要逐项填写申请表格，并在适当的地方提供必要的补充说明和解释。
注意：填写申请表时，请务必认真、准确地填写相关信息，并保证所提供的资料真实有效。
任何虚假信息或不实材料将可能导致申请被驳回或鉴定结果无效。
科技成果征集表
信息
项目（平台、人才）名称
注：依托信息中要写出依托的省市项目名称或平台名称、人才名称，或企业自有项目名称。例如：项目名称：山东省省科小提升工程项目、聊城市重点研发计划项目、聊城市重点实验室、聊城市技术创新中心、山东省新型研发机构、泰山产业领军人才等，（不需要再带成果名称））
项目编号或平台、人才立项文件号
成果是否已在公开媒体宣传及相关情况
是否
如已公开宣传，请列举何时在何种媒体进行宣传
成果
简介
成果简介应包括但不限于以下内容：
注：成果简介包括重大突破情况：简要介绍什么时间取得的突破性进展、技术水平（卡脖子技术突破、重大基础研究突破、国内外水平等），对我国科技创新发展的影响。核心技术情况：包括具体内容、应用领域、国内外技术水平及先进性。依托的科技时长和投入）、重点技术的突破性进展、新颖性、创造性、应用现状等内容。经济或社会效益：突出技术对产业发展的影响，最好提出是否省十强产业、11条标志性产业链，在行业内应用推广情况。该成果产生的经济效益（截至目前的产能、利润；预计十四五末的产能、利润），以及对行业带动等社会效益。
科技成果征集表
成果
信息
成果名称
（注：落脚到技术或产品，易于表达、辨识，不要写项目、平台、人才名称）
技术领域
高新领域农业农村领域社发领域海洋领域基础研究
（注：高新领域包含：新一代信息技术、高端装备、新能源、新材料、现代交通、高端化工、现代轻纺、先进印染、文化创意；农业农村领域包含：农业育种、农产品生产、农产品加工、设施农业、节水农业、农业生态环境保护和资源综合利用、农业基础研究、智慧农业与农机装备；社发领域包含：生物医药、医疗器械、绿色低碳、地质勘探、生态环保、公共安全、生物技术、疫情防控、公共卫生；基础研究包含：基础研究。）
科技成果鉴定申请表(示例)
附件二科技成果鉴定申请表成果名称：XXXX完成单位：XXXXX申请鉴定单位：XXXX (盖章)申请鉴定日期：XXX组织鉴定单位受理日期：X XX 经办人：X XX (签字)工业和信息化部二〇一二年制主要研究人员名单注：主要研制人员超过15人可加附页，按照贡献大小顺序严格排序。
11填写说明1、《科技成果鉴定申请表》: 本表规格为标准A4纸，竖装。
必须打印或铅印，字体为4号字。
2、成果名称：由成果完成单位填写。
3、完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。
由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4、申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。
二个以上单位完成的，原则按计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定以前，各完成单位必须协商一致。
5、申请鉴定日期：由成果完成单位填写，并以申请鉴定单位盖章日期为准。
6、申请组织鉴定单位：指向由组织鉴定权，并向其提出鉴定申请的单位。
由成果完成单位填写。
7、组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期，由经办人填写并签字。
8、申请表中的“科技成果名称”必须写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。
9、研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
10、研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。
11、申请鉴定单位：(1) 单位名称：即封面上的申请鉴定单位。
(2) 隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。
隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
(3) 所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。
科技创新项目申报表
年月日
拟采取的技术路线（包括跨所条件）及时间安排（需明确项目的预计执行起止时间）：
预期创新成果（完成后提交有关报告、成果或成果证明）：
参加者情况（单位、姓名、性别、年龄、专业、学位）：
负责人论文（或成果）及受奖励情况：
经费预算及预算依据：
导师意见：
签名：
年月日
所在单位意见：
单位公章：
年月日
院评审委员会意见：
附表1-1
科技创新项目申报表
项目名称
负责人姓名
负责人单位学科专业源自导师攻读学位中国科学院人事教育局
制
中国科学院团委
年月日填
姓名
性别
民族
出生年月
政治面貌
入学时间
所在单位
联系电话
E-mail地址
导师主要研究方向：
创意由来及国内外情况：
创新研究的主要内容及其目的与意义（要求字数不少于3000字，可另附页；创新研究提倡自主创新，请写明负责人导师在本项目中的贡献）：
科技成果(项目)评价申请表.doc
科技成果（项目）评价申请表成果（项目）名称：完成单位：申请评价单位：(盖章) 申请评价形式：□鉴定□评审□评议□其它申请评价日期：受理日期：经办人：(签字)中国电机工程学会二OO六年制主要研制人员名单注：主要研制人员超过15人可加附页3填写说明1、《科技成果（项目）评价申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。
应打印或铅印，字体为4号字。
除特别注明的以外，各栏目由申请评价单位填写。
2、成果（项目）名称：应当准确、简明地反映出项目的技术内容和特征，字数（含符号）不超过30个汉字。
应填写全称，并与后页上的成果（项目）名称一致。
3、完成单位：指项目的完成单位，即在项目研制、开发、投产、应用和推广过程中提供技术、设备和人员等条件，对项目的完成起到组织、管理和协调作用的主要完成单位。
由二个以上单位共同完成时，其排序原则上应与原计划任务书或技术合同中研制单位的顺序一致，如有变化，应协商一致。
4、申请评价单位：指提出评价申请的单位，通常是成果第一完成单位的上级主管单位或任务下达（项目委托）单位。
5、申请评价形式、申请评价日期：由申请评价单位选填和填写。
6、受理日期、经办人：由组织评价单位填写。
7、成果分类代码：根据《电力科技成果分类与代码（DL／T5l7-93）》选填。
《电力科技成果分类与代码（DL／T5l7-93）》可在中国电机工程学会网站（，以下同）“鉴定、登记、查新”的“相关信息资源”栏目中查看详细内容。
8、研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
9、研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。
10、申请评价单位：（1）单位名称：即封面上的申请评价单位。
（2）通信地址、邮政编码：指申请评价单位的详细通信地址和邮政编码。
（3）联系人、联系电话、电子邮件：指申请评价单位负责该项成果的联系人及其联系电话、电子邮件。
11、第一完成单位：（1）单位名称：应与封面上所记载的一致。
科技成果鉴定申请表（完整版）（范本）
科技成果鉴定申请表科技成果鉴定申请表科技成果鉴定申请表成果名称：完成单位：申请鉴定单位：··（盖章）申请鉴定日期：申请组织鉴定单位：组织鉴定单位受理日期：经办人：（签字）国家科学技术委员会一九九四年制科技成果中文名称（限35个汉字）研究起始时间□□□□□□□□研究终止时间□□□□□□□□申请鉴定单位单位名称隶属省部代码□□□名称所在地区代码□□□名称单位属性（） 1.独立科研单位2.大专院校3.工矿企业4 .集体个体5.其他联系人邮政编码联系电话1.·2.··通信地址任务来源 1-国家计划2-省部计划3-计划外成果有无密级 0-无1-有密级（） 1-秘密2-机密3-绝密内·容·简·介内·容·简·介技·术资料目录主要研制人员名单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度（学位）工作单位对成果创造性贡献 123 4 5 6 7 8 910 11 12 1314 15 注：主要研制人员超过15人可加附页申请鉴定单位意见······领导签字··（盖章）主管业务部门意见······领导签字··（盖章）任务下达单位意见······领导签字··（盖章）组织鉴定单位意见·经办人·（签字）；主管领导·（签字）鉴定形式填写说明1.《科技成果鉴定申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装，科技成果鉴定申请表，申报材料《科技成果鉴定申请表》。
科技创新奖励申报表
科技创新奖励申报表申报单位：____________________申报人：______________________联系方式：____________________一、项目基本信息1. 项目名称：____________________2. 项目负责人：____________________3. 联系电话：____________________4. 项目所属领域：____________________5. 项目简介：____________________二、科技创新情况1. 研究背景：请简要描述项目所涉及的研究背景和相关领域的现状。
2. 技术创新点：请详细描述项目的技术创新点，包括但不限于新理论、新方法、新技术、新产品等。
3. 创新意义：请说明项目的创新对于相关领域的发展和社会进步的意义。
4. 技术难点与解决方案：请列举项目中的技术难点，并详细描述解决方案和取得的成果。
5. 知识产权情况：请说明项目所涉及的知识产权状况，包括专利、著作权等。
三、研究方法与实验设计1. 研究方法：请简要描述项目所采用的研究方法和实验设计。
2. 数据采集与处理：请说明项目中的数据采集方式以及数据处理方法。
3. 实验设备与条件：请列举项目所需的实验设备和实验条件，并说明其可行性和有效性。
四、预期成果与应用前景1. 预期成果：请具体描述项目的预期成果，包括但不限于科研成果、产品研发、技术推广等。
2. 应用前景：请说明项目成果的应用前景，包括市场需求、经济效益、社会效益等方面。
3. 可行性分析：请对项目的可行性进行分析，包括技术可行性、经济可行性、社会可行性等。
五、项目进展与计划1. 项目进展：请说明项目目前的进展情况，包括已完成的工作、取得的成果等。
2. 下一步计划：请详细描述项目的下一步计划和工作安排。
六、团队组成与合作机构1. 团队组成：请列举项目团队的成员及其专业背景。
2. 合作机构：请说明项目中涉及的合作机构及其职责分工。
“五小”创新成果申报表1
年月见
年月日
年创经济效益计算
（万元）
该综掘机跟机电缆吊挂装置以其独有的结构特点带来了使用灵活性，跟机电缆随机移动，始终在吊挂的钢丝绳上伸缩，不用人工来回拉，降低了工人劳动强度，提高了劳动效率和单进。
避免了以往电缆在底板磨损的现象，有效地保护了跟机电缆的重复使用价值。
克服了综掘机在施工过程中经常挤压电缆导致漏电事故的可能，遏止了迎头生产漏电和断电事故的发生，有力地保障了安全生产的顺利进行。该综掘机跟机电缆吊挂装置产生的经济效益在10万元/年以上。
蒋庄煤矿“五小”科技创新成果申报表
单位：综掘队2006年10月25日
序号
成果持有人
性别
年龄
职务
职称
工作单位
1
李永超
31
队长
蒋庄煤矿综掘二队
2
顿兴顺
46
支部书记
蒋庄煤矿综掘二队
3
纪学涛
32
机电队长
蒋庄煤矿综掘二队
成果名称
综掘机跟机电缆吊挂装置
科技创新成果
简介
综掘机跟机电缆吊挂装置是依据原有的在综掘机后电缆架上盘旋储备电缆落地跟机的传统方法，将电缆在综掘机的左侧用特制电缆钩悬挂，掘进机代转载机前后移动、支承轮随之移动，吊挂电缆与钢丝绳始终平行，避免了以往电缆在底板磨损的现象，有效地保护了跟机电缆的重复使用价值，同时克服了综掘机在施工过程中经常挤压电缆导致漏电事故的可能，有力地保障了安全生产的顺利进行，遏止了迎头生产漏电和断电事故的发生。
科创项目成果展示交流申请表
科创项目成果展示交流申请表一、项目类型：创新训练项目二、项目名称：基于“体内ADME过程-多元信息统计-计算机辅助找靶”技术策略探究大黄甘草汤的体内药效物质基础三、项目编号：103842017209四、立项年份：2017年五、项目成员：程慧玲 2016级药学院努尔斯曼古丽·阿布都艾尼 2016级药学院付东鹏 2016级药学院六、项目导师：姓名：吴彩胜职称：副教授研究方向：药物分析与药物代谢七、项目简介：液相色谱-高分辨率质谱联用技术让我们能比较有效准确地进行药物代谢产物分析，但是庞大的数据分析对研究人员技术有着较高的要求，于是本研究致力于建立一个较为简便的分析方法，主要采用EIC，MDF联用技术，采用大黄素为研究对象进行分析，以液相色谱，质谱联用法分析药物，将所得数据进行HR-EIC分析，到MMDF窄范围分析，得到其代谢产物的数据，再联合二级数据进行结构鉴定分析，通过这样的流程就能够较为完整的分析得到代谢产物。
这样的方法建立，为HPLC-HRMS和MMDF技术用于药物代谢产物分析研究提供了研究模式的参考。
八、项目图片：01 第十一届“全国大学生药苑论坛”项目展示02 项目成员在论坛进行项目展示九、项目创新点：本项目本研究为HPLC-HRMS和MMDF技术用于药物代谢产物分析研究提供了研究模式的参考。
相比于传统的对研究人员技术有着较高要求的液相色谱-高分辨率质谱联用技术，该方法只需要原型药物，而无需预知药物的代谢途径，且改用窄范围的过滤模板，不仅大大降低了假阳性的结果，而且能够发掘出更多的代谢产物。
建立了一个较为简便的且行之有效的分析方法。
可以为大学生走近药物分析研究提供一种新的模式参考。
十、项目成果：在大鼠口服大黄素后的血浆样品中，快速识别和鉴定了19个代谢产物，其中有5个代谢产物为文献未报到的代谢产物。
验证了采用窄范围MDF技术的研究效果是好于传统MDF方法。
本研究为HPLC-HRMS和MMDF技术用于药物代谢产物分析研究提供了研究模式的参考，为大学生走近药物分析研究提供一种新的模式。
科技成果鉴定申请表(范本)
科技成果鉴定申请表成果名称：完成单位（盖章）：申请鉴定单位：申请鉴定日期：申请组织鉴定单位：组织鉴定单位受理日期：经办人： (签字)中华人民共和国科学技术部二○○五年制.. 主要研制人员名单注：主要研制人员超过15人可加附页填写说明（此说明可不随“申请表”上报）1.《科学技术成果鉴定申请表》。
本表规格为标准Ａ4纸，骑封装订。
必须打印或铅印，字体为4号字，一式四份。
2.成果名称：由成果完成单位填写。
3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。
由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4.申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。
二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请,如有变化,在提出申请鉴定之前,各完成单位必须协商一致.5.申请鉴定日期：由成果完成单位填写,并以申请鉴定单位盖章日期为准。
6.申请组织鉴定单位：指向有组织鉴定权,并向其提出鉴定申请的单位.由成果完成单位填写。
7.组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。
由经办人填写并签字。
8.申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。
9.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
10.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。
11.申请鉴定单位：(1)单位名称：即封面上的申请鉴定单位。
(2)隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。
隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码，国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
(3)所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。
创新工作室创新成果申报表
填表日期：年月日
名 称
开始时间
完成时间
是否获得
专利
是（）
否（）
专利号
是否发表
论文
是（）
否（）
论文名
学术期刊
作者排序
是否获得省
市级及以上
级别奖励
经济技术创新成果（含QC、合理化建议） （）
科技进步奖 （）
典型经验 （）
其他
申
报
者
姓 名
性 别
年龄
文化程度
从事岗位
职称
在活动中所占地位
所使用的科学技术原理
自主创新点
开发和应用中所采用的方法和手段
应用和推广程度
经济和社会效益及测算依据
技术推广前景
综合得分
(由部门评审组填写)
其他参与人姓名
工作室负责人
鉴定意见
（工作室负责人签示）
所在部门评选等级及推荐上报意见
（部门负责人签示）
公司
评审
意见
（公司盖章）
表二务必由实际工作完成人填写。
项 目 情 况
项目来源
A、集团公司 B、二级公司 C、本单位委托 D、其它单位委托
E、自选 F、其他（ ）
项目解决的问题和达到的效果
(可另附纸)
青少年科技创新成果竞赛科技辅导员科技实践活动申报表
项目名称
学校全名
作者姓名
作者年级
辅导教师
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项目学科
联系手机
项目摘要
资格确认
1、上述申报者均为本校在校学生
2、本项目是申报者独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果
辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章
学校校长（负 责 人）签名： 年 月 日
推荐单位意见
年 月 日
附件2：科技辅导员科技教育创新成果竞赛申报表
项目名称
单位全名Βιβλιοθήκη 作者姓名（仅限一人）项目类型
□科教制作类□科教方案类
提醒：以上信息请核实准确无误，打印证书以此为准！
联系手机
项目摘要
资格确认
1、上述申报者为本校在校教师
2、本项目是申报者独立完成的科教制作或科教方案
学校盖章
学校校长（负 责 人）签名： 年 月 日
推荐单位意见
年 月 日
附件3：青少年科技实践活动比赛申报表
活动名称
学校全名
辅导机构
活动时间
开始时间： 年 月 日 完成时间： 年 月 日
参加学生
年级范围
参加人数
活动主要指导教师
姓名
性别
年龄
工作单位
职务/职称
手机
提醒：以上信息请核实准确无误，打印证书以此为准！
活 动
简 介
300字
以
内
推
荐
单
位
意
见
盖章： 年 月 日
创新成果申报表
创新成果申报表
附件2
主要成果简介表
备注：本表主要填写三部分内容
1.项目的研究背景
2.项目的创新性、科学性、先进性、实用性
3.项目产生的社会经济效益
要求不少于2000字，条理清楚，实事求是。
该项是评审专家评价创新成果的重要依据，请认真填写。
附件3
成果支撑材料表
备注：1.主要成果目录填写包括两部分
①项目名称
②相关证明材料名称，包括发明专利证书、应用单位证明、知识产权证书、经济或社会效益证明、已经发表的论文、实物或现场应用图片等。
要求根据上述内容按条目式填写。
有几项填几项，没有不填。
2.单位意见由项目负责人人事关系所在单位填写。
科技创新成果含机器人创意申报表
科技创新成果（含机器人创意）申报表作品名称作者姓名性别出生年月年级辅导机构（学校、家庭或校外机构）辅导教师联系电话所在学校项目简介主要从以下方面简介你的项目，800字以内【1】项目摘要【2】项目背景和改进的基本思路【3】项目应用了哪些科学方法和科学原理【4】项目的创新点或改进点【5】项目的使用情况和进一步完善的设想项目查新查新项目名称一、查新目的申报第11届“创意江北杯”青少年科技创新大赛二．查新项目的创新要点（要着重说明查新项目的主要特点特征、相关指标、应用范围、申报人自我判断的新颖性等）本查新项目主要有以下特征：三．查新点查新点：（需要查证的内容要点、创新点）四．文献检索范围及检索策略文献检索范围：查新使用的数据库：中国学术期刊网百度搜索引擎……检索词及检索策略：检索词：1．2．3．检索式：（如：钢笔+小学生）1．2．3．4．五．检索结果按上述检索词，在以上数据库和文献时限内，查到一些与本课题有关的文献，提供附件（ 4 ）份，现对附件摘述如下：1.[题名][作者][来源][单位][摘要]六．查新结论经对检索出的相关文献进行分析、对比，结论如下：七．申报者本人、所在学校及省级大赛主办单位签字盖章的查新声明与证明报告中陈述的事实是真实和准确的。
我们按照大赛查新规范进行查新、文献分析和审核，并做出上述查新结论。
申报者（签字）：八．附件清单1.项目申报书份；2.项目研究报告页；3.附件材料（附件材料可为复印件，没有的填“无”）(1)项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；(2)项目研究活动照片页；(3)项目研究活动日志页；(4)数据光盘张，存储数据 MB；(5)其它（请注明）：九．备注。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
辅导教师（班主任）签名： 学校校长（负责人）签名：
此作品被评为无为县青少年科技创新大赛创新成果类项目 评委会主任签名： 组织机构盖章： 年
等奖。
月
日
பைடு நூலகம்
附件：2 无为县 2017 年青少年科技创新大赛（创新成果项目）申报表
姓 名 所 在 学 校 姓 名 所 在 学 校 姓 名 所 在 学 校 姓 名 科技 辅导 员 性别 男 专 业 性 别 性 别 性 别 男 出生年月 年 级 出生年月 年 级 出生年月 年 级 所 在 单 位 现学历 现学历 现学历 □小学 √ 初中 □高中 联系电话 □小学 初中 □高中 联系电话 □小学 □初中 □高中 联系电话 职 务 或职称 联 系 电 话
第一 作者
署名 作者
署名 作者
项目名称 项 目 情 况
学科类别
项目说明（包括项目的制作过程，项目的科学性、实用性、先进性，项目结构图、原理图、实物照 片等） ：可另附纸张
资 格 认 定 县级 大赛 组织 机构 评审 意见
1、申报者均为在校学生。 2、本项目是申报者于 201 年独立（含在科技辅导员指导下）完成的科技创新成果 学校学籍管理部门盖章 20 年 月 日