自发性颅内出血诊疗指南
自发性脑出血诊疗指南 ppt课件
外科治疗
➢ ICH患者外科手术治疗作用仍有争议。 ➢ 早期手术可以解除血肿的占位效应、降低颅内
压、减少周围脑组织的中毒反应。 ➢ 外科手术的指征可简单理解为（能让病人从外
科治疗中获益）：中青年ICH患者，血肿较大， 脑疝风险高，不适宜保守治疗者。
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幕上血肿开颅手术
➢ 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明 确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）
➢ 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用 内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不 明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指 南有修订）。
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你会选择怎么样的治疗方案呢？
➢ A：硬通道引流 ➢ B：软通道引流 ➢ C：内镜血肿清除 ➢ D：小骨窗血肿清除 ➢ E：骨瓣开颅血肿清除 ➢ F：血肿清除并去骨瓣减压 ➢ G：保守治疗 ➢ H：其他治疗方式
➢ 如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在 社区继续进行，形成良好协作的项目以实现早期 出院和以家庭为基础的康复来促进恢复（Ⅱa 类 推荐， B 级证据；同上一版指南）。
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➢ 手术清除脑干血肿对很多病例是有害的。
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脑出血去骨瓣减压术
➢ 伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣 减压术联合或不联合血肿清除术治疗以减少死 亡率：昏迷（GCS＜8分）、显著中线移位的大 面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类 推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
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微创外科治疗
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维生素K拮抗剂相关性脑出血
➢ 停用VKA，使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为 迅速，作为首选考虑（ Ⅱb类推荐，B级证据 ）； 并静脉应用维生素K（Ⅰ类证据，C级推荐）。
自发性脑出血管理指南2022
自发性脑出血管理指南2022一、引言。
自发性脑出血（ICH）是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
2022年的自发性脑出血管理指南旨在为临床医生提供最新、最全面的关于ICH诊断、治疗和管理的策略，以改善患者的预后。
二、诊断。
（一）临床表现。
1. 症状。
- 突发的头痛是最常见的症状，通常较为剧烈。
这是因为脑出血导致颅内压突然升高，刺激脑膜及周围神经组织。
- 恶心、呕吐也很常见，主要是由于颅内压增高引起的反射性反应。
- 神经功能缺损症状，如肢体无力、言语不清、视力障碍等。
根据出血部位的不同，会出现相应的神经功能障碍。
例如，基底节区出血可能导致对侧肢体偏瘫；脑叶出血可能影响语言、认知等功能。
2. 体征。
- 患者可能出现意识障碍，从嗜睡、昏睡至昏迷不等。
这取决于出血量的多少以及出血速度。
出血量越大、速度越快，越容易导致严重的意识障碍。
- 血压升高，多数患者在发病时血压明显高于正常范围。
这一方面可能是患者本身存在高血压基础疾病，另一方面脑出血后的应激反应也会促使血压升高。
- 瞳孔变化，如脑疝形成时，可出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等体征。
（二）影像学检查。
1. CT检查。
- CT是诊断ICH的首选影像学方法。
它能够快速、准确地显示出血的部位、形态和大小。
在ICH发病后的急性期，CT上表现为高密度影，这是由于血液的高密度特性。
而且CT对于判断是否存在脑室铸型、脑积水等并发症也非常有帮助。
2. MRI检查。
- MRI对于ICH的诊断也有重要价值，尤其是在亚急性期和慢性期。
在亚急性期，血肿在T1加权像上表现为高信号，T2加权像上表现为低信号或高信号。
MRI对于判断出血周围组织的水肿、缺血等情况比CT更敏感，但由于检查时间较长，在急性期不作为首选。
三、治疗。
（一）内科治疗。
1. 血压管理。
- 对于血压的控制存在争议，但一般原则是避免血压过高或过低。
如果收缩压在150 - 220 mmHg之间，且没有急性降压的禁忌证，可以考虑将血压控制在140 mmHg 左右。
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分成人自发性脑出血诊疗指南--急诊诊断与评估ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH 发病后几小时内早期恶化很常见。
约20%的ICH 患者在急救医疗服务（emergencymedicalservices,EMS)初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)评分下降>2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。
因此,早期的积极处理至关重要。
1 院前处置ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期AHA/ASA 急性缺血性卒中早期诊疗指南)。
EMS最主要的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件处理急性卒中的医疗机构?。
其次是采集简要的病史，包括症状出现的时间（或最后1次正常的时间）、病史、所服用的药物以及患者家属的联系方式。
EMS机构工作人员应当向医院急诊预警以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人员。
已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊人院至CT 检查时间。
两项研究结果表明，通过对在急救车上装配CT及相应设备，以在院前完成CT检查是可行的，并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步ICH 专业治疗。
2 急诊处置急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。
处理ICH患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。
患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临床评估。
对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。
ICH评估应当包括标准化严重程度评分，以利于连续的评估及医务人员间的交流。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。
但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍，可能使 NIHSS评分的准确性受限。
对于ICH的评估，也有很多专用的量表,但何种量表最为准确，尚存争议。
自发性脑出血指南课件
手术目的：清除血肿，减轻脑 水肿，降低颅内压
手术时机：根据病情和患者情 况，选择合适的手术时机
手术方式：开颅手术、微创手 术、立体定向手术等
术后护理：注意观察患者病情 变化，预防并发症，促进康复
康复治疗
康复目标：恢复患者
01 日常生活能力，提高
生活质量
康复时间：根据患者
03 病情和康复进展，持
续进行
低盐饮食：减少钠的摄入， 降低血压
低脂饮食：减少脂肪的摄 入，降低血脂
高纤维饮食：增加纤维的 摄入，降低胆固醇
控制糖分摄入：减少糖分 的摄入，降低血糖
定期检查
1. 定期进行血压、血糖、血脂等指 标的检测
2. 定期进行脑部CT或MRI检查，了 解脑部血管状况
3. 定期进行心脏检查，了解心脏功 能
4. 定期进行健康体检，了解全身健 康状况
康复方法：物理治疗、
02 作业治疗、言语治疗、
心理治疗等
康复效果：改善患者
04 功能障碍，提高生活
质量，降低复发风险
3
预防措施
生活习惯
01
保持健康的饮食习 惯，避免高盐、高
糖、高脂肪食物
02
03
保持良好的心理状 态，避免过度紧张
和焦虑
04
保持良好的作息习 惯，避免熬夜
保持适量的运动， 增强体质
饮食控制
5. 保持良好的生活习惯，如戒烟限 酒、合理饮食、适量运动等
4
案例分析
典型病例
01 患者基本信息：年 龄、性别、职业等
02 发病原因：高血压、 动脉硬化等
03 症状表现：头痛、 呕吐、意识障碍等
04 诊断方法：CT、 MRI等
05 治疗方案：药物治 疗、手术治疗等
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(全文)
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文）概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病；4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
2010自发性脑出血指南
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1.在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下，建议考虑以下因素： 初发ICH的出血部位，高龄，口服抗凝药物中，载脂蛋白Eε2 或ε4等位基 因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶（Ⅱa B） （新推荐） 2.ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于出血位于 高血压性血管病变部位者。（Ⅰ A）（新推荐） 3.ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿 病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（Ⅱa B）（新推荐） 4.非瓣膜性房颤患者建议考虑避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑 叶ICH患者复发的风险（Ⅱa B）。可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝 药物，所有ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明 显指征时（Ⅱb B）（同前版指南） 5.避免大量饮酒可能使ICH患者受益（Ⅱa B）。没有充足的证据来推荐 限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（Ⅱb C）（新推荐）。
1. 病史： 发病时间或最后被发现正常的时间 初发症状及症状变化 危险因素 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟 服用药物史 抗凝药，抗血小板药，减充血药，降压药，stimulants（包括促进消化的 药物） 拟交感类药物 痴呆 淀粉样脑血管病相关痴呆 酒精及其它不良嗜好 可卡因及其它拟交感类药物抽搐 肝脏疾病 可能与凝血异常相关 肿瘤与血液系统疾病 可能与凝血异常相关 2. 查体 生命体征 发热与早期神经疾病进展有关，血压较高与早期病情进展及死亡率 增高相关 全身查体，以头，心、肺、四肢为重点 系统的快速神经系统专科查体 结构化的评估，比如国立中风健康量表可以在数分钟内 完成，并提供医护人员沟通病情严重程度的重要定量指标，GCS评分也被广泛熟知并 容易计算，且最初的GCS评分是预测长期临床预后的重要依据；这些必要时均可采用。 3. 实验室检查 血细胞计数、电解质，血尿素氮，肌酐、血糖 血肌酐升高与血肿扩大 相关，血糖升高与血肿扩大及较差的临床预后相关（尽管没有证据表明控制血糖正常 可以改善临床预后） 凝血酶原时间，INR，APTT 华法林相关的血肿与更大的血肿体积、更高的血肿扩大风 险、更高的致残率和致死率相关。 对于中青年患者行毒物筛查是否存在可卡因或其它拟交感类药物滥用 可卡因和其它拟 交感类药物与ICH相关 育龄妇女尿常规、尿培养及尿妊娠试验 4. 其它检查 ECG 评估是否存在可能导致心功能恶化的活动的心肌缺血或基础心脏损 害，获得住院期间心肺事件发生后的基线资料 胸片
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)【概述】脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。
脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。
自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。
【临床表现】1、一般症状1)急性起病并出现局灶性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。
个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间6～12小时。
2)除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。
意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。
3)头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，通常为颅内压增高的表现。
4)血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。
血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅压增高的重要指征。
5)脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。
以脑叶出血和深部出血最多见。
2、局灶症状和体征：局灶症状与血肿的部位相关，但定位诊断的准确性不如神经影像结果。
1)壳核出血：常见，多为外侧豆纹动脉破裂所致。
血肿可局限于壳核本身，也可扩延累及周围脑组织。
血肿向内压迫内囊出现典型的临床表现，为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
急性期伴有两眼向病灶侧凝视，血肿位于优势半球可出现失语。
2)丘脑出血：若血肿较大，按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合征：向外扩张侵及内囊，向内破入脑室，向下侵及下丘脑和中脑背侧，以及向上扩张侵及顶叶白质，因而出现各自相应的症状和体征。
但临床常见的临床表现以多寡为序有：轻偏瘫或偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。
3)尾状核出血：多见于尾状核头部，易破入脑室，临床表现多为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。
ICH指南中文版
AHA/ASA自发性颅内出血管理指南—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南译者：wxhsin2美国神经病学会证实该指南适用于神经科医师培训，美国神经外科医师协会和美国神经外科医师代表大会审阅了该指南并肯定了该指南的内容。
Lewis B. Morgenstern, MD, FAHA, FAAN, Chair;J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAAN, Vice-Chair; Craig Anderson, MBBS, PhD, FRACP;Kyra Becker, MD; Joseph P. Broderick, MD, FAHA; E. Sander Connolly, Jr, MD, FAHA; Steven M. Greenberg, MD, PhD, FAHA, FAAN; James N. Huang, MD; R. Loch Macdonald, MD, PhD;Steven R. Messé, MD, FAHA; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA, FAAN;Magdy Selim, MD, PhD, FAHA; Rafael J. Tamargo, MD;本指南代表美国心脏协会、中风协会及心血管护理协会的观点。
目的：本指南旨在提供目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议。
方法：本指南基于MEDLINE检索的结果，使用证据列表（evidence tables）来合成数据，写作组成员通过远程会议来讨论基于研究数据的推荐意见，并使用美国心脏协会中风分会的证据分级法则对推荐意见进行分级，本指南由6位审核专家及中风分会科学指南监督委员会和中风分会指导委员会全体成员审阅，并将于3年内完整更新。
结果：本指南旨在为颅内出血病人的管理提供基于研究数据的建议，本指南包括以下几个部分：诊断，止血方法，血压管理，住院病人护理，并发症预防，手术治疗，预后评估，康复，复发的预防及出院后注意事项。
2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南
2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南自发性颅内出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)是全球范围内致残和致死的重要原因之一，虽然很大程度上是由于ICH缺乏特异性的靶向治疗，但也与临床医生对于ICH的干预，手术的目标和成功率知之甚少有关，最近的研究证实：少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以提高的长期生存率，从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH的致残率和致死率;即使没有特异性的治疗方法，综合的医学干预对ICH的死亡率亦有着直接的影响。
2010年AHA新指南是2007年指南的更新，如对血压、血糖控制，凝血障碍以及抗血小板治疗患者的处理，外科适应症以及在再出血的预防都有更新。
该指南旨在让临床医生明白，临床决策的正确与否对ICH患者的预后起着决定性作用。
另外，新指南还旨在提供基于证据的决策框架。
图l为应用的建议分类和证据水平院前管理ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见;院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分(GCS)将下降超过2分，该组人群死亡率大于75%。
院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位，其次，院前急救人员还应了解发病时间(或患者最近被发现正常的时间)和病史，用药情况。
急诊室管理每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案，这一点极其重要;诊治ICH必须的资源包括：神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生;在急诊室，面对ICH患者，医生、护士的工作应平行开展，恰当的医疗措施应该以最快的速度实施，并同时进行有效地病情评估。
神经影像学突发局灶性神经症状提示脑血管病变，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的;呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH。
自发性脑出血患者的急诊管理指南
自发性脑出血患者的急诊管理（2022AHA/ASA指南）在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。
早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。
随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。
5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。
急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，目的是降低血肿扩大风险，改善功能结局。
1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。
2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。
3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。
4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。
5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。
抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。
关于ICH后紧急逆转抗凝作用，指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物（逆转维生素K拮抗剂，如华法林）、依达赛珠单抗（逆转直接凝血酶抑制剂达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。
自发性脑出血管理指南
止血和凝血障碍、抗血小板药、深 静脉血栓的预防
• ③ 对于正在接受达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗的ICH患者，是 否给予或给予哪种治疗[包括VIII因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、其 他PCC类或rFVIIa]需要根据患者情况而定，进行个体化管理。当患者 接受达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗2 h内时，可考虑给予活性 炭（activated charcoal）。接受达比加群治疗的患者，可考虑进行血 液透析治疗。（2b、C、新）
• ① 对于合并重度凝血因子缺乏或重度血小板减少的患者，应分别给予 适当的代替治疗或补充血小板。（1、C）
• ② 对于服用维生素K拮抗剂（VKA）的ICH患者，若国际标准化比值 （INR）升高，此时应停用VKA、接受维生素K依赖性凝血因子 （vitamin K–dependent factors），纠正IRN，并静脉给予维生素K。 （1、C、修改）
• 与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合物（PCC）具有并发症 少、纠正INR速度更快的优点，可考虑使用PCC。（2b、B、修改）
• 重组凝血因子FVIIa（rFVIIa）尽管可以降低INR，但并不能代替所有 的凝血因子发挥作用，因此不能使所有的凝血异常均恢复正常，不推 荐其用于ICH患者。（3、C、修改）
自发性脑出血管理指南
在全世界范围内，自发性、非创伤性脑出
血（ICH）一直是人群高并发症发病率和高
死亡率的重要原因之一。基于人群的研究 显示，良好的临床管理可有效降低ICH相关 的并发症发病率和死亡率。AHA/ASA联合 发布的2015年最新指南，旨在对2010年指 南进行更新，提供ICH临床管理的最新证据 和推荐，同时提醒临床医师重视ICH的治疗。 在该指南中，推荐强度从高到低依次为：1 （利>>>弊）、2a（利>>弊）、2b（利≥ 弊）、3级（无益或有害），证据质量等级 从高到低依次为：A、B、C。
自发性颅内出血诊疗指南的介绍和讨论
自发性颅内出血诊疗指南的介绍和
讨论
自发性颅内出血诊疗指南是临床上用于诊断和治疗自发性颅内出血的指南。
指南涵盖了自发性颅内出血的诊断、预防和治疗，以及如何尽可能有效地预防此类出血的方法。
指南的主要内容包括： 1.诊断：包括对自发性颅内出血的诊断标准，以及不同类型出血的诊断方法和技术；
2.预防：提供关于自发性颅内出血发生的原因和危险因素的信息，并概述采取预防措施的重要性；
3.治疗：介绍自发性颅内出血的治疗方案，包括手术、药物治疗和康复措施；
4.预后：讨论自发性颅内出血的预后，并讨论患者的恢复情况如何影响预后；
5.病史记录：提供有关自发性颅内出血的病史记录，以方便临床医生进行诊断和治疗。
此外，指南还列出了临床诊疗中常用的工具，如脑血管造影、脑电图等，以便临床医生进行诊断。
自发性颅内出血是一种常见的神经外科疾病，具有很高的发病率和死亡率。
因此，自发性颅内出血的诊疗指南也被认为是神经外科领域的重要护理文件之一。
自发性脑出血管理指南解读
◦ CT灌注成像证实数小时内降压至 140mmHg以下不影响血肿周围血流灌注。
◦ 发病30min内用尼卡地平降压的实验发现 血压控制在135mmHg以下转归最好 （160mmHg以下）
◦ 400余例中国人的实验证实发病6h内血压 降低至140mmHg以下是安全的。
◦ 没有关于血压220mmHg以上患者及需要 手术患者的强化降压研究
四、操作、手术
1、ICP检测和治疗 2、IVH相关的操作与手术 3、血肿清除术
ICP检测和治疗
1. 脑室引流治疗脑积水是合理的，尤 其在意识水平降低的患者中11a B
2. GCS≤8分，有小脑幕切迹疝临床证 据或伴有严重的IVH、脑积水患者可 考虑ICP检测和治疗。维持CCP在 50~70mmHg可能是合理的11b C
4. 癫痫发作；
查体
1. 生命体征 2. 头、心、肺、腹、四肢为重点的
全身查体。 3. 神经系统查体，包括GCS、
NIHSS、GOS
化验
血常规 生化：电解质、血尿素氮、肌酐、血糖
（转归）心脏特异性肌钙蛋白（转归） 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间（华法
令相关） 尿液化验与培养，育龄妇女做妊娠试验 可卡因和拟交感神经药物毒理学检查
3. ICH患者不应使用糖皮质激素治疗 ICP升高III B
脑室出血IVH
IVH是ICH死亡率从20%升高至 51%
早期VP分流，三脑室造瘘和腰大 池引流
◦ 腰大池分流增加引流管置入时间，减 少需要永久分流可能
VC+尿激酶
血肿清除术
血肿清除术的理论基础是通过减轻 占位效应或血液产物的细胞毒性来 预防脑疝形成、降低ICP以及减轻 水肿对周围组织的病理生理学影响。
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自发性颅内出血诊疗指南【病因】1、脑血管畸形(1)脑动静脉畸形是儿童时期的常见原因之一，可分为先天性、感染性与外伤性；(2)毛细血管扩张、海绵状血管瘤、软脑膜静脉及毛细血管的畸形、脑底异常血管网(moyamoya病)等。
2、血液病(1)血友病患儿中2.2%～7.4%发生(2)小儿特发性血小板减少性紫癜10%(3)白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生。
3、颅内其他原因包括颅脑外伤，颅内肿瘤，脑动脉炎，中毒性脑病等。
4、颅外其他原因包括维生素k缺乏症，维生素c缺乏症，肝病，高血压，感染或结缔组织病等其他各种原因所致的脑内血肿。
5、新生儿颅内出血原因新生儿颅内出血(neonatal intracranial hemorrhage，nich)产伤(1)．(2)缺氧其中在＜34孕周、出生体重＜1500g的未成熟儿高达40%～50%。
6.其他尚有部分小儿的原因不明。
【临床表现】1、脑出血2、原发性蛛网膜下腔出血(subdural hemorrhage) 小儿蛛网膜下腔出血比成人少见。
因动脉瘤、动静脉畸形等血管异常所致者以6岁以上年长儿较多见，且有随年龄增长而逐渐增多的趋势。
常起病急剧，主要表现为血液刺激或容量增加所致的脑膜刺激征和颅内高压征，如颈项强直、剧烈头痛、喷射性呕吐等。
半数以上病例出现意识障碍、面色苍白和惊厥发作。
病初2～3天内常有发热。
大脑凸面血管破裂所致的蛛网膜下腔出血，若病变部位靠近额叶、颞叶时，常可出现明显的精神症状，可表现为胡言乱语、自言自语、模仿语言和摸空动作等。
可伴发血肿或脑梗死而出现局灶性神经体征，如肢体瘫痪、脑神经异常等。
眼底检查可见玻璃体下出血。
3、硬膜下出血(subdural hemorrhage) 婴幼儿多见。
通常分为小脑幕上和小脑幕下两种类型，前者最常见，多因大脑表面的细小桥静脉撕裂出血所致；后者多由于小脑幕撕裂所致。
硬膜下出血所形成的血肿大多发生于大脑顶部，多数为双侧，但出血程度可不对称。
临床表现差异很大。
位于大脑．半球凸面的硬膜下出血，若出血量很小，可无明显症状；若出血量较大，则可出现颅内压增高、意识障碍、惊厥发作或偏瘫、斜视等局灶体征，甚至继发脑疝导致死亡。
幕下硬膜下血肿通常出血较多，往往迅速出现昏迷、眼球活动障碍、瞳孔不等大且对光反射消失、呼吸不整等脑干受压症状，病情进展极为迅速，多在数小时内呼吸停止而死亡。
4、主要包括脑室周围-脑室内出血、小脑出血、原发性蛛网膜下腔出血和硬膜下出血四种类型。
脑室周围-脑室内出血主要发生于胎龄较小的未成熟儿，源于室管膜下的生发层毛细血管破裂所致，多于生后24～48h内发病，多数起病急骤，进行性恶化，生后不久即出现深昏迷、去脑强直与惊厥，多于数小时内死亡；但少数开始时症状亦可不典型，可有意识障碍、限局性“微小型”惊厥、眼球运动障碍、肢体功能障碍等，症状起伏，时轻时重，多能存活，但易并发脑积水。
小脑出血可因压迫脑干而出现四肢瘫痪、呼吸浅表、反复窒息发作等，均于病后36h内死亡。
新生儿蛛网膜下腔出血临床表现与出血量有关，轻微出血时可无任何症状与体征，仅有血性脑脊液，常见于早产儿；出血较多时，常于生后2～3天出现嗜睡、惊厥，可致出血后脑积水，多见于足月儿；大量出血较罕见，病情严重，生后不久即死亡。
新生儿硬膜下出血临床表现与前面所谈到的硬膜下出血相类似。
】并发症【．可致偏瘫、失语、惊厥发作、偏盲、感觉障碍，意识障碍、反复窒息发作等，严重者可伴发脑疝死亡。
并易伴发消化道出血，心肺功能异常，水、电解质紊乱、脑积水等。
【实验室检查】1.一般检查血常规，血型，输血前筛查，血气分析，肝肾功能等。
2.脑脊液检查适用于蛛网膜下腔出血的诊断，在新生儿尚可借助脑脊液内有无含铁血黄素巨噬细胞而予以区别，若有则为新生儿蛛网膜下腔出血。
但如有严重颅内高压表现，则应暂缓腰穿检查，以免诱发脑疝。
3.硬膜下穿刺检查适用于幕上硬膜下出血的诊断，对新生儿和前囟门尚未闭合的婴幼儿在前囟的侧角进行硬膜下穿刺即可确诊。
在正常情况下，针头进入硬膜下腔，无液体流出或只能流出几滴澄清的液体。
若有硬膜下血肿则可流出含有大量蛋白质的、红色或黄色或水样液体。
为明确硬膜下血肿是否为双侧性，对前囟门的两侧均应穿刺。
对新生儿穿刺后流出0.5ml以上的液体即有诊断意义。
4.病因学检查应结合病史与临床表现进行相应检查，如血象、凝血功能、骨髓穿刺等，以鉴别出血原因。
【其他辅助检查】1.颅脑CT超B颅脑2.3.磁共振血管成像或脑血管造影4.脑电图【诊断】任何小儿出现上述临床表现时，均应考虑到颅内血肿的可能性。
如有出血性疾病史或有外伤等诱因，而无明显颅内感染表现，更应考虑本病。
应及时选择实验室和辅助检查确诊。
【鉴别诊断】颅内出血尚应与下述疾病相鉴别：1、颈部感染2、颈动脉受伤3、先天性心脏病(congenital heart disease)4、风湿性心脏病(rheumatic heart disease)5、烟雾病(moyamoya disease)6、过敏性血管炎(hypersensive vasculitis)【治疗】治疗原则是迅速控制出血、适时进行外科手术治疗，预防并发症与后遗症。
1、一般治疗应卧床休息，保持安静，减少搬动。
如因特殊情况(急诊检查及手术治疗等)需搬动病人，应保持头部固定。
对于昏迷病人应置于侧卧位，保持呼吸道通畅。
高热时应及时降温。
如头痛、烦躁者，可给予适当镇静药。
注意保持水电解质酸碱平衡及足够的热量供给。
对新生儿脑室周围-脑室内出血应注意纠正低血压，将血压提至适当水平，须谨防因血压回升而至新的出血。
2、病因治疗针对不同病因给予相应处理。
如对于血小板减少所致者应及时输注血小板或新鲜血；对于血友病应输注ⅷ或ⅸ因子；感染所致的弥漫性血管内凝血的低凝时应选用有效抗生素及抗纤溶药物；对于维生素k缺乏症应输注维生素k和凝血因子复合物或新鲜血等。
3、对症治疗对于严重症状应及时处理，如积极抗惊厥和控制脑水肿、颅内高压等。
抗惊厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英钠等。
脑水肿的处理常用肾上腺皮质激素。
颅内高压者可静脉推注脱水剂或利尿药。
4、腰椎穿刺反复腰穿放脑脊液适用于新生儿脑室周围-脑室内出血及小儿蛛网膜下腔出血，可减少脑积水的发生，并可迅速缓解蛛网膜下腔出血所引起的颅内高压，减轻脑膜刺激症状。
但如患儿头痛剧烈、呕吐频繁或极度烦躁甚至已出现脑疝的早期征象，则应禁忌腰穿，以免诱发脑疝。
对出血量小，症状轻微的蛛网膜下腔出血不必用此法。
5、手术治疗(1)颅内压的监测和治疗a. Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者，有脑疝形成的患者，明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内．压监测和治疗，颅内灌注压维持在50-70mmHg(12-18岁)，40-60 mmHg(7-11岁)，30-50 mmHg(0-6岁)。
b. 意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流。
(2)脑室出血对于脑室系统出血并发脑积水的尤其是铸型血肿，应急诊行脑室外引流，最好行双侧外引流(一侧脑室外引流装置，一侧安置Ommaya囊)，术后在监护人充分理解的情况下，慎重选择患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂。
(3)血凝块的处理1)小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿。
预测术后可能出席小脑水肿等情况，脑积水不能和缓解的可以同时选择脑室外引流。
2)脑叶出血﹥30ml,距离皮层表面小于1cm，可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿；3)深部血肿可利用立体定向或内窥镜吸引术等行微创血肿清除术；(4)硬膜下积液及脑积水的外科治疗：1)硬膜下积液，经硬膜下反复穿刺无效会不能进行穿刺的，随访过程进行性增加并出现颅内高压等临床症状的，需行硬膜下积液外引流术；2)脑积水：经降颅压，密切观察病情，脑积水进行性加重的，需手术治疗，早期可行外引流，外引流后脑积水仍无．好转，需行脑室腹腔分流术。
6、介入治疗临床上应根据不同情况选择适当的栓塞剂与方法，如对于颈内动脉海绵窦瘘或其他颅内外动静脉瘘，宜行可脱性球囊血管内栓塞治疗。
7、康复治疗一旦病情稳定即应进行康复训练，包括被动运动和功能训练等。
有肢体瘫痪者应尽早开始瘫痪肢体的被动运动；有失语者应坚持早期进行言语训练。
尽早让患儿取坐位和站位，不能独坐可先扶坐，坐位有困难者可先采取半坐位，不能独站可先扶站，开始可每天数次，每次数分钟，以后逐渐延长康复训练的时间。
据报道，人体完全卧床不动2周，肌力会降低40%，还可伴发肌肉萎缩、关节挛缩、直立性低血压和心脏储备能力降低等。
此外，还可辅以针灸、推拿、理疗等，以减轻神经损伤后遗症。
·儿童颅内出血急救治疗各环节要点【院前处理】提供呼吸和心血管支持，转运患者至具有处理卒中医疗设备的医疗机构。
获取主要病史，包括发病时间，或者患者最后表现为正常的时间，既往病史及用药情况，服用的药物等。
提前通知急诊科，即将有卒中患者到达，以准备启动应急通路和准备会诊，缩短CT扫描时间。
【急诊处理】在急诊科内科医师和护士的协同工作下，尽快联系会诊，完成临床评估。
对于颅内出血患者，急诊科处理包括血肿穿刺的外科干预，脑室外引流，侵入性监测和处理颅内压，血压的处理，气管插管，凝血异常的纠正。
(一)神经影像学1.鉴别缺血性卒中和颅内出血，推荐快速的CT或MRI检查。
2.为了确定那些有血肿扩大风险的患者，可考虑CT动脉造影或增强的CT检查。
当临床怀疑或影像学支持潜在的结构损害，如血管畸形，肿瘤等，考虑CT动脉造影，增强CT，CT静脉造影，增强MRI，MRI动脉成像，MRI静脉成像。
(二)颅内出血的非手术治疗1.止血与抗凝治疗1) 严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者，应分别补充相应的凝血因子和血小板。
2) 因口服抗凝药物治疗导致INR升高的颅内出血患者，应停用华法林，接受维生素K依赖因子替代治疗，纠正INR，静脉使用维生素K。
PPCs与新鲜冰冻血浆相比不能改善临床预后，但有更少的并发症，可以替代新鲜冰冻血浆。
3)对于那些缺乏肢体活动的颅内出血患者，发病后1-4天，确定活动性出血停止后，可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射预防深静脉血栓形成。
．2.血压的处理1) 在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前，临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。
在不同情况下，推荐的目标血压见表1.2) 对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者，收缩压降至140mmHg是安全的。
自发性颅内出血患者高血压治疗的推荐指南1、收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg，考虑静脉使用降压药物积极降血压，每5分钟监测1次血压2、收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高，可考虑监测颅内压，或间歇，持续使用静脉降压药物，保持颅内关注压大于60mmHg。