急性腹痛的诊断思路
急性腹痛的诊断思路 PPT
二、 重症急性腹痛的临床特点
继发性急性腹膜炎
临床特点
治疗原则
①腹痛 ②恶心、呕吐、食欲不振等
③腹膜刺激征 ④体温升高，甚至出现中毒 性休克 ⑤空腔脏器穿孔可出现 气腹征
⑥腹部穿刺，常可以判断 出病因
①动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管
②补充血容量，应用抗生素
③积极处理原发病灶， 及时手术处理
精神因素
全身性 疾病史
腹痛无 明确定位
功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛
生命体征 评价全身表现 详细腹部查体 肛诊、大便潜血 老年病查心电图
有
收入急诊抢救室
心电监护 建立2条静脉通路 查全血细胞分析、肾功 电解质 查淀粉酶、动脉血气 血型、交叉配血 导尿、尿常规 记每小时尿量 植鼻胃管,接袋引流 通知外科医师 做好术前准备
下腹部 绞痛、游走性痛
弥漫性持续性疼痛
考虑估计病因: 急性腹膜炎 非外科性腹痛
考虑估计病因: 腹主动脉瘤 急性胰腺炎 憩室炎 肠梗阻、肠穿孔 女性生殖系统疾病
考虑估计病因: 急性胃肠炎 肠梗阻、内脏绞痛 炎性肠病 缺血性肠病
急腹症的中医诊断
❖一、诊断程序
由于急腹症病人发病急、变化快,又受到时间 及其他因素的限制,不估计像腹部慢性疾病那样进 行较从容的检查,必须抓住重点,分清层次。临床 上可将诊断分为三个层次或步骤。
治疗原则
①积极抗休克
②紧急剖腹手术 控制出血
二、 重症急性腹痛的临床特点
急性腹痛伴感染性休克
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临床特点 ①中毒表现 ②面色苍白,血压 下降、少尿,脉搏 细速,末梢循环障 碍等
③白细胞明显升高 或降低,出现异形 核细胞
治疗原则
①静脉补液 ②抗生素经验性初 始治疗 ③物理降温 ④清除感染灶
急性腹痛的诊断思路 PPT课件
慢性腹痛的诊断思路
胆囊或胆管结石 阵发性的右上腹或中上腹 的绞痛或胀，伴黄疸或发热是胆系疾病 B超等检查能得到检查 伴有排便规律改变，查不出器质性病变，是 肠易激综合征
慢性腹痛的诊断思路
慢性难治性腹痛：慢性非特异性腹痛或慢性 功能性腹痛 经常性腹痛，病程超过6个月，多方、全 面的临床检查，未找到器质性病因，未发现 病理生理异常 腹痛病人以女性为多，伴随忧郁、焦虑、 失眠或癔症。精神、心理因素在这类腹痛的 发病中起重要作用 对卧位时及活动的姿势 绞痛或有内出血时病人常有不安状态 严重腹膜刺激征时病人曲腿侧卧 或仰卧恐怕翻身移动
急性腹痛的诊断思路
注意固定部位有持续性的深部压痛伴有肌紧张 常提示为下面有炎症 表浅的压痛或感觉过敏、轻度肌紧张 压痛不明 显 疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵 涉痛 全腹都有明显的压痛、反跳痛和肌强直，为中 空脏器穿孔引起的腹膜炎的表现
急性腹痛的诊断思路
消化科胡梅洁
急性腹痛的诊断思路
部位：反映腹部不同器官的病变，有定位的价值 右上腹：十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症 急性肝炎 急性腹膜炎 右膈下脓肿 右下肺及胸膜炎症 右肾结石或肾盂炎
急性腹痛的诊断思路
中上腹： 胆道蛔虫症 溃疡病穿孔 胃痉挛 急性胰腺炎 阑尾炎早期 裂孔疝 心绞痛 心肌梗塞 糖尿病 酸中毒
慢性腹痛的诊断处理原则
处理原则： 找病因，进行个体化的处理 对症处理：原因不明的功能性腹痛，只能对 症处理 肠易激综合征引起的腹痛，合理选用抗腹泻、 解痉孪或促动力药物 镇痛药：慢性腹痛，由于用药时间较长，一 般不宜使用易成瘾的镇痛剂
慢性腹痛的诊断思路
腹痛误诊 腹痛出现在不典型的部位： 右下腹的转移性疼痛和麦氏点的压痛提示急性 阑尾炎的存在
腹痛的诊断思路
急性腹痛的诊断思路一、概述急性腹痛（又叫急腹症）是临床上一组常见症状。
病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。
临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。
具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
1. 按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三、腹痛的生理学基础要点腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。
因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。
腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。
腹痛的生理学基础要点内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。
之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。
腹痛的生理学基础要点凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。
腹痛的生理学基础要点刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。
如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。
四、腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
急性腹痛的诊断思路
急性腹痛的诊断思路摘要】急性腹痛是临床常见的急症之一，病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。
要求临床医生在短时间内，结合有关检查迅速做出准确判断：内科腹痛还是外科腹痛，包括妇科腹痛，因后者多需急诊手术治疗。
内科腹痛中需判断出腹内疾病还是腹外疾病致腹痛。
及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。
故详细采集病史、认真细致体格检查，必要的辅助检查，是诊断、鉴别诊断的依据。
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）15-0081-02急性腹痛是各种原因引起腹腔内外脏器的病变而表现出腹部急性疼痛。
病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。
及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。
通过学习，结合多年临床经验，对急性腹痛的诊断思路做出以下总结，与大家共同分享。
1 病史：1.1年龄：不同年龄段，腹痛病因各有不同。
青壮年多见急性胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道穿孔、腹部外伤致脏器破裂出血等；中老年人多见于胆囊炎、胆结石，肠梗阻、胃肠道肿瘤、肝癌、急性心肌梗死等。
年轻女性可见引起急性腹痛的妇产科疾病：如急性附件或盆腔炎、异位妊娠或破裂、子宫破裂、穿孔、痛经等[1]。
1.2起病方式：急骤起病，开始即疼痛剧烈，多为实质脏器破裂、胃肠道穿孔、急性梗阻、重症胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫外孕破裂等。
腹痛开始较轻，逐渐加重，多为炎性病变。
1.3疼痛部位：一般来说,最早发生腹痛及压痛最明显的部位就是发生病变的部位。
而早期阑尾炎是个例外，见表1。
腹痛部位的鉴别诊断[2]1.4发病诱因：外伤后突发剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂；剧烈运动后突然出现腹痛考虑肠扭转、尿路结石；既往有消化道溃疡病史，突发剧烈腹痛，应考虑消化性溃疡并急性穿孔；暴饮暴食或大量饮酒后出现中山腹痛应考虑急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。
1.5伴随症状：(1)发热：先发热后腹痛多为急性炎症；先腹痛后发热多为外科或妇产科疾病，常需要手术治疗，如急性消化道穿孔、腹膜炎症、肠梗阻、内脏破裂出血等。
急性腹痛的诊断(新)
3、依急性腹痛部位诊断
依据解剖部位来推断可能的病因， 最早发生腹痛及压痛最明显的部位常 是发生病变的部位（早期及异位阑尾 炎例外）。
（1）剑突下及（或）右上腹痛：多为肝 胆系统、胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、 右侧胸膜或右膈下、右肾病变。
（7）脐下腹痛：膀胱、子宫或盆腔病变。
（8）弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜 炎、消化道穿孔、梗阻或缺血性病变、腹型 紫癜、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、 尿毒症或神经官能症等。
4、根据病史、体征及伴随症状综合分析：
[ 1 ]起病方式： 突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆道或
泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺 炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心 肌梗死、心绞痛等。
（2）既往史：应重点询问已往有否引 起急性腹痛的病史，有无类似发作史；手 术史、月经生育史、外伤史、有害物接触 史等。如既往有多次腹部手术史，易发生 急性肠梗阻。
2、注意内、外科疾病所致急性腹痛的 不同特点：
（1）内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛 的特点
①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 ②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈， 表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软， 局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 ③发病期内血象正常或稍高，无中毒血象。 ④急诊腹透无阳性发现。
（2）外科或妇产科疾病所致疾病急性 腹痛的特点
①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及 时处理，短期内病情常迅速恶化。
②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗 转不安或蜷曲静卧。
③可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失。
④可有内出血综合征。
⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度 胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。
急性腹痛的诊断思路
器或全身疾病
症状与体征分离
酮症酸中毒
临床表现
• 起病情况 • 腹痛部位 • 腹痛性质和程度 • 发作时间与体位 • 诱发、缓解因素 • 伴随症状
腹痛的部位
epigastric area periumbilical area suprapubic areas
Perception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region according to origin of the diseased organ.
2、体格检查：*全面体检 3、辅助检查：*有针对性的检查
1）实验室检查： 2）影像学检查： 3）内镜： 4）腹腔穿刺物病理组织学检查 5）其他：心电图等
腹痛的诊断
1、定位诊断： 腹痛发生的部位与其所对应的器官系统
2、定性诊断： 腹痛的性质与其所对应的病因
3、病因诊断： 引起腹痛的疾病的确立
引起腹痛的常见疾病
疼痛特点
定位不准确 性质：钝痛、酸痛、 烧灼痛、绞痛
常伴随恶心、呕吐、 出汗等植物神经紊乱表 现
Pain originating from a hollow viscus (stomach, intestine, gallbladder) Often described as vague, crampy (colicky), dull . Difficult to localize
进食 排便 药物 改变体位
体位与腹痛的关系
• 体位固定，不敢活动，拒按 (腹膜炎) • 变换体位，辗转不安（胆道蛔虫症） • 左侧卧位(胃黏膜脱垂) • 俯卧位或膝胸卧位(十二指肠淤滞) • 前倾位或侧卧位(胰腺炎) • 直立（食管炎）
急性腹痛诊断思路2ppt课件
急性腹痛的特点： • 起病急、病情重、变 化快、病因复杂等特 点，是临床常见的急 症。
急性腹痛的病因：分2类
• 1.由腹腔内脏器引起，又可分为气质 性类症病变：脏器类症、穿孔、破裂、 梗阻、扭转、套叠、狡窄、脏器功能 失常、胃肠痉挛等等。 • 2.由全身性疾病引起的腹痛，内科、普 外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神 经内科、皮肤科等多科。
• 1.详细询问病史：很重要 • 2.仔细查体：腹痛的部位，皮肤表面有 无改变，压痛的程度，包块、肠形，肠 鸣音情况。 • 3.实验室、辅助检查、有针对性的选择 • 4.综合分析：确定病变部位，性质、病 因，初步判断。 • 5.早期的对症处理，后期病因治疗，如 为外科急腹症，积极做好术前准备。
谢 谢
急性腹痛的临床表现与特点：
• 11.嵌顿疝：阵发性腹痛，右或左腹 腹泻，右包块不能回纳。 • 12.一侧肾或输尿管结石：侧腹部多 以腰部阵发性剧烈绞痛，伴呕吐， 尿检有血，B超可发现结石。 • 13.妇科盆腔脏器疾病引起腹痛：卵 巢扭转，黄体酮破裂，宫外孕破裂， 盆腔浓肿等等。
急性腹痛的诊断思路：
急性腹痛的临床表现与特点：
• 8.小儿回盲部急性肠系膜淋巴结炎：右 下腹痛，压痛，但多见感 冒发热而后出 现。 • 9.脐周痉挛性腹痛：急性肠炎，但伴腹 泻，发热，小儿发热时亦可出现脐周痉 挛痛。 • 10.肠梗阻：阵发性绞痛，脐周为主，同 时伴停止排气排便，腹胀，腹部压痛， 肠鸣音亢进，气过水声，立位平片可见 液平，有肠形成蠕动波。
急性腹痛的临床表现与特点：
• 5.胆道蛔虫病：上腹部钻顶样阵发性疼 痛，间歇期不痛，上腹部喜按，病人往 往是屁股撅起趴在床上。 • 6.急性胰腺炎：脐上左上用部疼痛，压 痛，可向左腰背部放射，血尿淀粉酶升 高。 • 7.急性阑尾炎：开始可能上腹部疼痛， 6-8小时转移并固定于右下腹，压痛， 或有肌紧张、
急性腹痛(内科)的诊断思路
腹痛发生机制
腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜
腹腔内脏器（牵拉）
脊髓对侧
受脊髓后角
脊髓丘脑束
（换元）
大脑皮层感觉区 （顶叶）
丘脑 （换元）
腹痛的类型：
内脏痛 深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状
放射痛（亦称为牵涉痛） 多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏
3、常见脏器疼痛特点
（1）食管（T1—T6） 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1—T6） 可伴有吞咽困难和吞咽疼痛
(2)胃与十二指肠 (T7—T9)
部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点
与饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性
[辅助检查]
血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线 检查等 超声波检查 对肝、胆、胰、脾、肾、输尿 管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强 分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一 定的诊断线索 内镜、CT 诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。
附：症状重，体征轻的腹痛常见病因
重金属中毒 癌性腹痛 代谢性腹痛 后腹膜疾病 过敏性疾病 戒断综合症 精神性腹痛
急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、 尿潴留等
多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等
7、与排便的关系
腹痛伴腹泻 多为炎症 腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠、坏死
性肠炎 腹痛伴便秘或停止排便、排气
肠梗阻、便秘
8、伴休克
急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器 破裂
急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎
医学诊断学 腹痛的诊断思路
腹痛的程度
• 腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛等； • 疼痛程度与其病因有关； • 有时和病变严重的程度相一致，但病人对疼痛的耐受性和敏感性
有很大差异性。
腹痛的放射或转移
• 如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛； • 胰腺则常涉及后腰背； • 肾盂、输尿管多沿腹股沟方向放射；维与程序2
• 首先警惕排除危重型急腹症 重症胰腺炎
重症胆管炎 腹腔（盆腔）内大出血 腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等；
4.诊断急性腹痛的思维与程序3
• 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括腹部以外的疾病表 现为急腹症）；
• 仔细的体格检查； • 必要的辅助检查（三大常规、血液生化、影像学、心电图等）； • 学会用一元论解释； • 充分认识动态观察和留观随访的重要意义。
1.诊断急性腹痛的基本原则
详细 询问病史； 准确 的身体检查； 必要 的辅助检查； 合理 地综合分析判断。
病史
是诊断急性腹痛的重要依据之一。 急性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症 状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对 性的询问。其次是伴有症状。
诱因
• 饮酒和进食油腻： 胰腺或胆道疾病 • 暴饮暴食 ：急性胃扩张或溃疡穿孔、急性胃肠炎 • 创伤、受凉、精神因素
腹痛时病人喜取的体位
• 脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位、厌动； • 胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。
三种三种
三种绞痛的鉴别诊断
绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
疼痛的部位
其他特点
肠绞痛
多位于脐周、下腹部
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或
便秘、肠鸣音增加等
胆绞痛
位于右上腹，放射至
急性腹痛的诊治思路
急性腹痛的诊治思路急性腹痛，其特点是发病急、变化快、病情重，因此对急性腹痛需要及时作出正确诊断和妥善处理，而正确诊断及处理的关键是对腹部解剖结构及各种疾病的临床表现熟悉，才能及时解除病人的痛苦，挽救病人生命。
如若延误诊断和治疗，就可能给病人带来严重的危害和后果。
那面对一位急性腹痛的病人如何进行临床诊治呢？首先进行详细的问诊、体格检查，了解以下内容：a.病史特点：年龄与性别、过去病史、起病情况；b.腹痛特点：腹痛部位、性质、程度、腹痛放射；c.伴随症状：呼吸、消化、心血管、全身等；d.一般生命体征：呼吸、心率、血压、脉搏、体温；e.腹部主要体征：视、触、叩、听诊；直肠指检。
其次再采取相关的理化检查如：血RT、尿RT、粪RT、急诊生化、凝血三项、心酶谱、肌红肌钙蛋白、血、尿淀粉酶、腹透+点片、心电图、钡餐、胃镜、腹部B超、CT诊断性腹腔穿刺等。
处理原则：（一）思路应广，掌握全面临床材料，细致分析诊断（二）对不典型病例不宜过早作结论（三）急性腹痛应及时采取治疗措施，避免仅仅纠缠于鉴别诊断（四）不宜随便用强止痛药一般处理方法如下：（1）解痉止痛：阿托品、654-2、度冷丁、吗啡等；（2）纠正水、电解质紊乱；（3）抗感染：合理选用抗生素；（4）外科手术：有手术指征者；有休克者，纠正休克。
相关鉴别诊断（肿瘤除外）：一、内科常见疾病：1.急性心梗：既往心绞痛病史；上腹痛；伴胸闷气短心悸；左肩臂放射痛或伴呕吐、休克；心酶谱（CPK-MB↑↑）、肌红肌钙蛋白（+）、心电图〔相邻2 个导联以上ST段抬高＞０.１mv（胸导）～０.２mv（肢导）〕；2.急性胰腺炎（水肿型）：既往胆囊炎病史；暴饮暴食、酗酒；左上腹持续痛阵发加剧，左后背痛；伴恶心、呕吐、发热、腹胀；中上腹及左上腹压痛伴肌紧张；血（6h↑）、尿（12h↑）淀粉酶（分别>500u/L和1000u/L有诊断意义）、上腹部B超、CT可进一步确诊；3.消化性溃疡：慢性上腹痛病史；慢性、周期性、节律性；或伴呕吐、呕血、黑便；上腹部及背部局限性压痛；血RT （出血量大则RBC↓、HB↓）、粪RT+OB（+）、钡餐、胃镜可确诊；4.肺炎、胸膜炎：外感病史；上腹部隐痛；伴发热、胸闷呼吸道症状；压痛不明显；血白细胞增高，胸片异常；5.急性胃肠炎：不洁饮食史；上腹部或左下腹疼痛；伴腹痛、腹泻可伴恶心、呕吐；上腹部及/或左下腹压痛、无肌卫；大便RT异常，血白细胞正常或增高；6.胃痉挛：既往有胃病史；进食刺激性食物、天气寒冷；中上腹痉挛性腹痛；可伴恶心呕吐；中上腹压痛，无肌卫。
急性腹痛的临床诊断思路
急性腹痛伴随症状
发热 先发热后腹痛多为急性炎症，多无需手术治疗
先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾病，常需手术治疗
恶心、呕吐 反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,
消化性溃疡穿孔，急性胃肠炎等 胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻
腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻
急性腹痛伴随症状
伴休克：急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄 性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌 梗死等
腹痛发生机制
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全 身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防 御反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血
腹痛发生机制
腹膜壁、肠系膜根部及后腹膜
腹腔内脏器（牵拉等）
脊髓对侧
急性腹痛的现病史
开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗 阻，绞窄，扭转等 缓慢发生，定位不清，可自行缓解：胃肠道 痉挛
急性腹痛的现病史
腹痛开始的部位和以后部位的变化。腹痛起始 和最明显的部位基本反应了病变的部位 先局部后全腹（如穿孔） 转移性腹痛（急性阑尾炎） 牵涉痛 肩背部—肝胆胰病 腰部—泌尿结石 上腹部-胸膜及心脏的疾病 腹腔以外的疾病引起的腹痛
急性腹痛临床分类
腹部病变 腹外病变
炎症性 穿孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变
急性腹痛常规的诊断流程
迅速、细致的病史采集、详细的体格检查（重 视患者的血压、心率、体温以及腹部体征）
必要的辅助检查（如血常规、腹部站立位Xray以及肝胆胰、泌尿系B超等）
急性腹痛诊断思路护理课件
鉴别诊断：根据初步诊断，进一 步排除其他可能的疾病，明确腹 痛的病因。
03
CATALOGUE急性腹痛护理措施一般护理 Nhomakorabea01
02
03
04
保持病室安静，避免过多打扰 病人。
协助病人采取舒适的体位，如 半卧位或侧卧位。
注意调节室温，避免过冷或过 热。
观察腹痛的部位、性质、持续 时间及伴随症状，如恶心、呕
肠梗阻表现为腹痛、腹胀、呕吐和停止自肛门排便排气，严重者可出现休克症状。
详细描述
肠梗阻的疼痛通常为阵发性绞痛，部位多在脐周或中腹部。患者可能出现呕吐、腹胀等症状，严重时可出现血压 下降、意识模糊等休克症状。诊断主要依靠病史、体格检查和实验室检查，如腹部X线和腹部超声。治疗包括非 手术治疗和手术治疗。
总结词
胃溃疡穿孔常表现为突发上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹 ，伴恶心、呕吐等症状。
详细描述
胃溃疡穿孔的疼痛通常因溃疡病灶穿透胃壁引起。患者可能 出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克等严重并发症。诊断主要依 靠病史、体格检查和实验室检查，如腹部X线和腹部穿刺。治 疗包括非手术治疗和手术治疗。
病例四：肠梗阻
总结词
心理护理
安慰病人，缓解紧张情绪。 向病人解释病情，增强治疗信心。
提供心理支持，鼓励病人积极配合治疗和护理。
04
CATALOGUE
急性腹痛预防与健康教育
预防措施
保持健康的生活方式
控制慢性疾病
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，避 免过度疲劳和情绪压力。
如糖尿病、高血压等，定期进行检查 和治疗，控制病情发展。
吐、腹泻、发热等。
疼痛护理
评估病人的疼痛程度，采取适当的疼痛缓解措施，如热敷、按摩、分散注意力等。 避免使用阿片类药物止痛，以免掩盖病情。
急性腹痛的诊断思路
MRI检查
对于某些特殊病变，如血管病变、神经系统 病变等，具有更高的分辨率和诊断价值。
04
诊断思路
鉴别内科急腹症和外科急腹症
要点一
内科急腹症
要点二
外科急腹症
通常发病较慢，腹痛不剧烈，且无局部体征或仅有轻压 痛，与患者主诉的腹痛不相称。患者一般情况较好，无 腹胀、无便血及黄疸等表现。
通常发病较急骤，腹痛剧烈而持续，局部体征明显而轻 微的腹痛或无腹痛。患者精神萎靡，可伴腹胀、恶心、 呕吐、便血、黄疸等症状。
05
治疗措施
内科治疗
01
02
03
药物治疗
根据急性腹痛的病因，选 择相应的药物治疗，如抗 生素、抗炎药、止痛药等 。
补液治疗
急性腹痛时常伴随脱水、 电解质紊乱等症状，需要 进行补液治疗，以维持水 电解质平衡。
营养支持
对于严重腹痛或长期卧床 的患者，需要给予营养支 持，以维持机体正常代谢 。
外科手术治疗
疼痛性质
锐痛、钝痛、隐痛、绞痛、刀割样疼痛等。
询问疼痛持续时间和伴随症状
疼痛持续时间
突发或持续性疼痛，发作时间间隔和持续时间等。
伴随症状
恶心、呕吐、腹泻、发热、尿频尿急等。
02
体格检查
检查体温和血压
总结词
基础生命体征，反映整体健康状态。
详细描述
体温和血压是评估患者基本生命体征的重要指标。通过测量体温，可以了解患者是否存在感染或炎症 ；测量血压可以了解患者循环功能和心血管状态，有助于评估病情严重程度。
急性腹痛的诊断思路
2023-11-04
目 录
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 诊断思路 • 治疗措施 • 预后评估和随访计划
急腹症的诊断思路和处理要点
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1 化验检查：
• 常规检查中，白细胞和粒细胞增多，应想 到腹腔内为急性炎症，腹内中等或少量出 血的血色素及红细胞可逐步减少；尿路结 石的尿检查有红细胞出现；患胰腺炎时一 般在发病后6—8小时血清淀粉酶升高而尿 淀粉酶需在12小时升高；所有急腹症的淀 粉酶都可能升高，但要有诊断意义时必须 详细、反复追询病史。
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3 诊断性腹穿：
• 在右或左下腹作诊断性腹穿，是一种简单而有价 值的检查；抽出鲜红色血性分泌物多为腹腔实质 脏器破裂或血管损伤；如呈暗红色多为肠系膜血 管栓塞、肠扭转肠坏死、急性坏死性胰腺炎；淡 红色分泌物在急性病例应考虑出血性肠炎，急性 肠穿孔；在慢性病例应考虑腹腔结核或肿瘤；穿 出液为淡黄色为腹腔炎症；草绿色多为结核性腹 膜炎；乳白色多为化脓性腹膜炎；胆汁样多为近 端肠道穿孔；含有食物残渣及胃肠粘液多为胃肠 破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶 升高，并有诊断意义。
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• 特别提醒：清晰的病史与明显的体征与 某疾病相符合时则诊断基本明确；对所 获得查体的阳性体征与某疾病的病史不 相符合者应反复追问病史或查体；病情 允许时应动态观察病情发展，待某些症 状、体征出现时，尽快明确诊断（应随 诊查体） 。
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辅助检查
• 在必要和可能时进行一些辅助检查以助诊 断。辅助检查结果有时须结合临床资料才 有诊断价值，但有时某种阳性检查结果也 有决定意义。有些辅助检查的阳性结果的 确能帮助临床做出正确诊断提供一些依据。 然而不是所有的临床诊断都只能依靠辅助 检查结果！！！
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（6） 血管急性栓塞:
• 此类病人有风心病史，主要病变心脏血栓 脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 性肠梗阻相似而略不同。其病变突然、绞 痛明显、易致休克；早期无腹膜刺激征而 晚期明显；肠鸣音减弱或消失、腹胀明显， 无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味 而绞窄性肠梗阻则有臭味。（持续性剧烈 疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）
急性腹痛的诊断思维
急性腹痛的诊断思维腹痛的临床思维摘要：腹痛病人按照临床发病急、缓分为两类，急性腹痛和慢性腹痛。
急诊科常见的多数是急性腹痛，急性腹痛的病人大多发病突然，疼痛剧烈，伴有消化道症状：如恶心、呕吐，腹泻，发热，黄疸，呕血，黑便等。
一般情况下根据病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相应的消化道表现，以及化验、心电图、腹部平片、腹部超声检查基本可以初步确定腹痛的诊断。
但有少部分病人的腹痛诊断尽管做了以上所有的检查。
甚至是腹部CT平扫，均未发现确切的病变部位及提出初步诊断意见，在这种情况下应在给病人使用止痛剂的同时还需观察患者的生命体征变化。
详尽的病史采集，再次的体格检查，评估患者的腹痛是否危急生命，如果需急诊手术，急诊PCI，急诊输血等，应该立即给予相应的治疗。
如果患者生命体征稳定，但是腹痛的原因不明确，可行急诊留观继续做相关的检查或是收住院做进一步诊治。
关键词:急性腹痛/ 初步诊断/ 临床思维/ 腹部超声检查/ 生命体征稳定/ 消化道症状/ 腹部CT平扫/ 病史采集一、临床思维的必要前提:(一)病史询问要点1．年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。
2．职业特别注意铅接触史。
铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。
3．既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术史。
4．起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。
暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。
5．腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。
持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致，阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。
浅谈急性腹痛的诊断
浅谈急性腹痛的诊断急性腹痛是指发生于一周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。
[1]腹痛是急诊患者常见的主诉，并非所有急性腹痛均能查清病因。
随着临床医学和研究的发展，人们对许多诊断措施的科学性提出疑问，使临床医师必须利用有限的时间，采用最好的证据，最大限度的回答临床中产生的问题。
本文将对临床急性腹痛诊断中遇到的问题提出一些建议。
一、全面评估腹痛对急性腹痛患者，目前没有单一的好方法可以通过其症状和体征立即作出诊断。
接诊腹痛患者最重要的是根据病史判断病情。
重要的病史包括：（1）起病情况：有无先驱症状，如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛；外科急腹症则往往出现腹痛，继之发热，腹痛发生的急缓，同时或即刻随后出现的症状等对诊断有帮助。
（2）腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。
应注意询问有无转移及放射，如阑尾炎有转移性右下腹痛；网膜，回肠病变疼痛初在中上腹或脐周，以后局限与病变所在部位。
胆道疾病常有右肩背部放射痛，胰腺炎常有左腰部放射痛，肾绞痛则多向会阴部放射。
当腹痛剧烈而腹部体征不明显时，应引起警惕。
临床上急性心力衰竭、大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等胸腔脏器引起的急性腹痛牵涉性疼痛也常能遇见。
（3）腹痛性质、程度：腹膜炎呈持续性锐痛，空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛，脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛。
血管梗阻疼痛剧烈、持续。
发作特点可分为持续性、阵发性和持续疼痛阵发性加重。
持续性疼痛多反映腹内炎症或出血，阵发性疼痛多为空腔脏器梗阻或痉挛，持续疼痛阵发性加重表示炎症和梗阻并存。
腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等，程度可轻可重，不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度。
体格检查应包括患者的一般情况。
内脏痛的患者坐立不安，但腹膜炎患者常卧位。
观察皮肤是否黄疸或苍白，最重要的是检查由于失血或脱水造成的低血容量的体征。
由于药物或衰老，低血容量不一定会出现心动过速。
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处理原则
困难诊断
判断内脏损伤
损伤性 腹痛
多脏器受损 多发性损伤
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功能紊乱性或其他疾病所致腹痛
精神因素
全身性 疾病史
腹痛无 明确定位
功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛
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生命体征 评价全身表现 详细腹部查体 肛诊、大便潜血 老年病查心电图
有
收入急诊抢救室
心电监护 建立2条静脉通路 查全血细胞分析、肾功 电解质 查淀粉酶、动脉血气 血型、交叉配血 导尿、尿常规 记每小时尿量 植鼻胃管，接袋引流 通知外科医师 做好术前准备
病人表现：急性腹痛
低血压、休克、腹部波动包 块、板装腹？ 无
急诊进一步评价 系统回顾病史和查体，查血尿便常规、肝肾功能、 电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平 片、腹部B超，必要时查肠系膜血管、门静脉彩超
否
紧急处理低血容量问题 静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸中毒？
是 查胸片、心电图 如有腹膜炎（粪便相关）体征予抗感染治疗 只要有可能予剖腹探查
脏器穿孔性腹痛
脏器穿孔性腹痛
临床基本特点
突发持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹
病种及诊治
胃十二指肠 溃疡穿孔
伤寒肠穿孔
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急性腹痛的分类及诊治
肝内、外胆管结石
胆绞痛
梗阻性腹痛 痛、呕、胀、闭
胆道蛔虫病 肠梗阻 肠套叠 嵌顿性疝 肾、输尿管结石
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出血性腹痛
临床 特点
腹痛＋隐性出 血或显性出血 （呕血、便血 或血尿）＋失 血性休克
临床特点
临床特点
轻、中、重三种
某些急性腹痛 有特征性的转 移痛与放射痛
起始和最明显 处往往是病变 所在部位
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诊断思路
鉴别腹痛
确定急性 腹膜炎
1 检查生命体征 2 对症支持治疗 3 慎用止痛剂、泻药及灌肠 4 有指征及时剖腹探查
急性腹痛的处理流程
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二、 重症急性腹痛的临床特点
治疗原则
①静脉补液 ②抗生素经验性初 始治疗 ③物理降温 ④清除感染灶
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二、 重症急性腹痛的临床特点
继发性急性腹膜炎
临床特点
治疗原则
①腹痛 ②恶心、呕吐、食欲不振等
③腹膜刺激征 ④体温升高，甚至出现中毒 性休克 ⑤空腔脏器穿孔可出现 气腹征
⑥腹部穿刺，常可以判断 出病因
①动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管
②补充血容量，应用抗生素
③积极处理原发病灶， 及时手术处理
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急性腹痛的分类及诊治
炎症性腹痛
脏器穿孔性腹痛
急性腹痛 的分类
梗阻性腹痛 出血性腹痛
缺血性腹痛
损伤性腹痛
功能紊乱性或其他疾病所致腹痛
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炎症性腹痛
急性阑尾炎
急性胆囊炎
急性胰腺炎
腹痛 发热 压痛或腹肌紧张
急性盆腔炎
急性坏死性肠炎
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常见 病种
（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出 血 （3）腹主动脉瘤 破裂出血 （4）异位妊娠破 裂
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缺血性腹痛
缺血性腹痛
临床基本特点
持续腹痛＋随缺血 坏死而出现的腹膜 刺激征
常见病及诊治
（1）肠系膜动脉 栓塞症 （2）缺血性肠病 （3）卵巢囊肿蒂 扭转
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损伤性腹痛
临床基本特点 ： 外伤＋腹痛＋腹 膜炎或内出血症
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考虑可能病因： 胆囊炎，胆石症 急性肝炎 肝肿瘤、肝脓肿
根据疼痛的部位和特点 对疼痛病因作初步判断
右上腹部
胁肋部
考虑可能病因： 肾盂肾炎、肾结石 后位阑尾炎 腹膜后出血
考虑可能病因： 脾梗塞、脾破裂 胃穿孔、胃扩张 急性胰腺炎
考虑可能病因： 胃、十二指肠溃疡 急性胰腺炎 主动脉夹层 急性心肌梗死
根据中医病因辨证的描述，结合大量临床病 例的分析，可把急腹症的病因辨证分为气、血、 寒、热、湿、食、虫七类。
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3、脏腑辨证
❖ 脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下，根据 病人的临床表现来判断涉及的脏腑，实质上是一 种病位辨证。
❖ 在急腹症中肝、胆、脾、胃、大、小肠的见 证最为多见，而且往往涉及到两个以上的脏腑。
急性腹痛伴失血性休克
临床特点
精神紧张、脉速、面色 苍白、冷汗、肢端湿冷 末梢循环障碍；少尿 脉搏细速、血压下降； 中心静脉压和心排出量 降低； 血红蛋白降低
治疗原则
①积极抗休克
②紧急剖腹手术 控制出血
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二、 重症急性腹痛的临床特点
急性腹痛伴感染性休克
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临床特点 ①中毒表现 ②面色苍白，血压 下降、少尿，脉搏 细速，末梢循环障 碍等 ③白细胞明显升高 或降低，出现异形 核细胞
急性腹痛的诊断思路
《急诊学》
中医急症教研室 罗 燕
主要教学内容
（1） 概 述 （2） 重症急性腹痛的临床特点 （3） 急性腹痛的分类及诊治
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一、概 述
（一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理
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发病机制
体性痛
内脏痛
发病机制
牵涉痛
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持续性 阵发性 持续性伴有 阵发性加重
左上腹部 剑突下
下腹部 绞痛、游走性痛
弥漫性持续性疼痛
考虑可能病因： 急性腹膜炎 非外科性腹痛
考虑可能病因： 腹主动脉瘤 急性胰腺炎 憩室炎 肠梗阻、肠穿孔 女性生殖系统疾病
考虑可能病因： 急性胃肠炎 肠梗阻、内脏绞痛 炎性肠病 缺血性肠病
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急腹症的中医诊断
❖一、诊断程序
由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时 间及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那 样进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次 。临床上可将诊断分为三个层次或步骤。
❖ 中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念，对疾病的 性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括，为进 一步辨证打下基础。
❖ 急腹症病人表现为里、实、热证者居多，寒、实证者较 少，有一部分病人表现为虚中挟实。
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2、病因辨证
最实用的辨证方法，中医的病因辨证既有辨 证求因的含意，根据临床表现来推断病因，也有 症侯归类的含意，把一定的综合征归类为某种病 因。
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❖二、辨证与分型分期
对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人， 可根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果 ，进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲 辨证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地 结合起来，才能取得较全面的认识。
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1、八纲辨证
❖ 八纲辨证是中医最基本的辨证方法，也是临床辨证的 第一步。
❖ 在脏腑辨证中，中医“六腑以通为用”的学 说作为认识急腹症发生、发展及指导临床治疗的 枢纽。
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中医认为：六腑的生理功能特点是“传化物而不藏”， 实而不满，动而不静，降而不升。以通降下行为顺，滞塞 上逆为病。