护理病历汇报

妇科护理病历1 1

妇科护理病历 科别 :妇科姓名 :李娜性别 :女年龄 :39岁床号 1 3 4床 职业 :教师文化程度 :本科民族 :汉信仰 :无婚姻状况 :离异 一、病人病史 现病史 :患者平素月经规则 ,16岁来潮 ,经期约 5 天 ,周期约 2 2 -23天。经量多 ,每日用卫生巾 7 - 8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 L M P : 2 0 1 2-1 -11。 5年前宫外孕时 B超发现子宫肌瘤 (具体大小部位不详 ),无明显经期延长及经量增多、白带增多 ,不伴下腹部不适、腰酸背痛 ,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少 ,每日用卫生巾 5 -6片 ,余无明显改变。末次月经延长至 2月初 ,经量如常 ,偏褐色 ,期间偶感左下腹隐痛 ,无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断 B超示子宫后壁下段可见一高回声团 ,约 98m m ×7 3 m m × 9 6m m ,境界清楚 ,向外凸。药物治疗后经量减少 ,几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来 ,患者精神、睡眠、胃纳可 ,大小便正常 ,体重无明显改变。体重 7 9 K G。 既往史 :既往体健 ,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史 ,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史 ,否认手术外伤史 ,否认输血史。 月经婚育史 :患者月经规则 ,经期约 5天 ,周期约 2 6天。经量多 ,每日用卫生巾 7-8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少 , 2 7岁结婚 ,婚后无避孕。 2 9岁生下一女孩 ,无人流手术记录 ,爱人及女儿健康 ,35岁离异后至今未婚 ,离异期间无性生活。 家族史 :无遗传性疾病、传染性疾病。 二、病人的主诉与健康情况 (一 )主诉 B超发现子宫肌瘤 5年 ,末次月经延长至 26天。 (二 )身体情况 主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促 饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物 饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料

心内科护理病历

护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

护理整体病历

护理整体病历 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖

活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分：9分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）

产科护理病例分析

王××，女，26岁，已婚，因停经55d，不规则阴道出血3d，剧烈右下腹痛2小时，病人既往月经规律，14岁初潮，5d/28～30d，末次月经2003年4月5日，婚育史：0-0-1-0。 体检：T37℃，P110次/分，R20次/分，Bp80/50mmHg，下腹压痛反跳痛明显，以右侧为甚，叩诊移动性浊音（+），妇检：阴道内有少量血液，子宫略大，软，后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛（+），子宫右侧可触及肿块，边界不清。 实验室检查：WBC7×109/L，Hb100g/L，尿妊娠试验（+） 1、根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？还需进行哪项检查？ 2、病人主要存在哪些护理问题？ 3、就病人现有的护理问题，你首先采取哪些护理措施？ 4、此类妊娠并发症将如何处理? ● 2 某女，28岁，因“停经58日，腹痛．阴道出血一日”为主诉入院。患者平素月经 正常，末次月经2006年2月3日，停经后有恶心．呕吐等反应。停经40日，在我院检查尿妊娠试验阳性，同时B超检查提示“宫内妊娠5周”，昨日下午6时许同房后出现下腹痛，阵发性伴少许阴道流血，无血块．未见组织物排出，无畏寒．发热．头晕．乏力。 ●经带胎产史：初潮12岁，经期5天，周期30天，月经规则。25岁结婚，怀孕3次， 产育0次，2001年行药物流产1次，2003年行人工流产1次。白带无特殊。 ●专科检查：外阴正常，阴道通畅．内有中等量暗红色血污。宫颈光滑，宫口闭合， 未见组织物阻塞，抬举痛阴性。妇检子宫软，如孕8周大小，双附件未见明显包块。 ●实验室及辅助检查：血常规．尿常规正常。B超检查示宫内妊娠8周，活胎。双侧 附件未见异常。 1．该病诊断为何病？ 2．写出该病的护理诊断及所应采取的护理措施 3．入院三天后，病人出现腹痛加剧，阴道出血量大如月经量，自诉有肉样物排出。妇科检查：外阴阴道大量血污，宫颈口见组织物阻塞，子宫小于孕周。 （1）此时应诊断为何病？（2）应采取何种手术处理。 26岁初产妇，胎儿娩出后无阴道流血，胎盘娩出后阴道流血不断，时多时少，1小时内出血量超过600ml，血压70/30mmhg，脉搏126次/分 ①此时出血的原因应考虑什么？应采取的紧急措施是什么？ ②指出主要护理诊断二个，并指出相应的目标及措施。 某孕妇，36岁，G1P0，于规律宫缩前破水，现已临产17小时，宫口开大3cm，因精神过度紧张不能进食进水，不合作。宫缩每6-7分钟1次，持续20-30秒，宫口不能如期扩张，先露不能如期下降。 （1）、作出相应诊断及其依据为何？ （2）、目前主要的护理诊断 （3）、针对护理诊断制定相应护理措施

整体护理病历包括三部分内容

整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

妇科方面 护理病历

妇科护理病历 一、病人基本情况 科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁 婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉 入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况： 1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不 良嗜好。 2.家族史：父母体健，无遗传病史。 心理社会状况： 1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉， 与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。 2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾 病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。 3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常； ③与陪护人员及同室患者相处融洽。 4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。 5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6.人格类型：开放自然、独立、依赖。 二、病史 既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。 三、体格检查 体温：36.8℃ 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m

体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。 2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。 8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 四、实验室及特殊检查 （1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。 （2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L 尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL （3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L

护理内科病例分析

一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性休克。

肿瘤科病例汇报流程

肿瘤科病例汇报流程 一、自我介绍 老师您好！我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。这X名患者中Ⅰ级护理X人，新入院X人，新化疗X人，请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁(若病人神志清楚避免 在病人床边)。 二、专家床边考核 1、汇报病史 1）病人一般资料 X床XXX，____性，_____岁，患者于XXXX年X月出现XX症状就诊，行XX检查示XXXX诊断/予XX手术，病理检查示：XXX癌，有无远处转移。患者于X月X日予XX方案化疗/放疗X次。目前为进一步治疗因“__________”以“XX诊断”于__月__ 日门诊收住入院。入院时神志清楚，步入/扶入/推入病房，（生命体征平稳，上下肢活动度，全身皮肤XX，有/无带入压疮，有/无XX部位疼痛，疼痛评分______，自理能力评分______，压疮危险因素评分______，跌倒坠床危险因素评分______左/右PICC导管在位）。 患者既往有/无高血压、糖尿病等病史，有/无手术史，有/无药

物过敏史，有/无服用降压/降糖/止痛药物等，血常规检查示______/肝功能检查示______/CT检查示______。心电图示： 2）病人本次入院经过 现入院第X天，予XX方案化疗第X天，目前遵医嘱进XX饮食，予XX药物治疗。 2、护理体检 1）洗手、根据病情准备相关的体检用具（电筒、疼痛评估尺等，洗手液带至床边）。 2）床边介绍：XXX，你好，这是省里的X老师来给我们指导工作，请您配合一下，好吗？ 3）必须评估的内容有：伤口敷料、管道、长期卧床病人的皮肤、肢体活动度及肿胀度、有无疼痛等。注意：评估时放下评估侧的护栏，暴露隐私部位要用隔帘遮挡，需翻身时可请其他护士协助，做到安全、舒适。并在评估过程中保持与病人交流，进行适时的简要的健康宣教，如果接触的污染部位后需再评估清洁部位要用快速洗手液洗手。 4）整理床单元。“谢谢您的配合，您请好好休息！”用物处置，洗手。 5）通过评估，向老师汇报当前存在的主要问题：“通过系统评估，发现患者现存在以下护理问题：1、焦虑，与对治疗效果担心有关/与担心化疗引起副作用有关/与肿瘤所致疼痛有关等，2、知识缺乏，缺乏放疗相关知识/缺少药物相关知识/缺少饮食（活动）相关知识等，3、舒适的改变（疼痛，评分？/恶心呕吐），与化疗引起的副

病例讨论心内科

护理病例讨论记录 地点：2号楼2楼示教室 时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3） 病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至 我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院 后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压 痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染 治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

病例汇报流程

病例汇报流程 首先欢迎各位领导、老师来到我们神经外科监护室光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁。 1床XXX，____性，_____岁，主因________ __以______收入院于__月__ 日门/急诊收住院。既往史_______ 过敏史_______ 家族史_______ 入院时患者神志处于________状态，于__月__日行全脑血管造影术，造影提示__________________/于__月__日行XXX术，现为术后_____天，于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于__月__日拔除/今为引流术后_____天，于__月__日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。 作为他今天的责任护士，我的主要护理内容包括病情观察：结合病人的具体情况提出原因，如颅压高、脑血管痉挛、脑过度灌注（为什么？有无辅助检查证实？）等。 （1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在____～_____mmHg之间，现在给予___控制血压;心率__次/分，给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在____～_____℃，最高体温_____℃，给予____降温，现患者体温_____℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。 （2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_______状态，GCS评分为____分，瞳孔为_:_,四肢肌力为____级，因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示________/由于行_______手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发症，为了及时发现患者病情变化，我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。 （3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于________水平。 （4）ICP监测，目前患者ICP波动在____～____ _mmHg，主要的降颅压脱水治疗有甘露醇_______ml,q__h，我今天给了___次甘露醇，给完甘露醇后_______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为____ml；速尿____mg，q__h，我今天给了___次速尿，给完速尿后_______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为__ __ml ；脑室引流通畅，引流液颜色为___色，性质_____,引流量为___ml，脑室引流敷料干燥；今日行腰穿初压为_______mmH2O，放___性脑脊液____ml，末压为_____ mmH2O；继续观察颅内压变化。 （5）血糖的监测，患者血糖波动在____～____mmol/L,给予胰岛素盐水___ml/h泵入。（6）PICCO监测，为了能够保证picco监测的准确性，我每6小时或者是在病情变化时进行picco校正，同时准确记录数值，以便为医生提供准确的数据，同时注意管路的护理，保持管路的通畅。 （7）CVP监测，CVP波动在____～____mmHg。 （8）各种化验指标的监测：血常规、生化、血气、电解质等。 （9）亚低温治疗:目前患者体温控制在____～____度，冰毯运行正常。（同护理常规）（10）镇静治疗：患者使用_____镇静，镇静评分为_______ （11）BISS监测数值波动在____～____ 主要的护理问题包括 1、人工气道的管理：现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度___cm，气囊压力_______mmH20,气道固定松紧适宜，同时我在操作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成

产科护理病历管理

产科护理病历管理 护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载, 是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理 文件的规范书写也突显重要1-2。而2010年卫生部下发〔2010〕11号 文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记 录及体温单记录的书写标准3。2010年年初,卫生部要求各医疗机构取 消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现“把时间还给护士,把护 士还给患者”的目标,提升患者对护理服务的满意度4。我院护理部根 据文件的相关精神,结合我院实际情况,制定了护理文件书写相关规定, 使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、 新生儿护理的全过程,既有效地保护患者、护理人员的合法权益,同时 减少护理书写时间,合理地利用人力资源。 1病历书写原则 1.1确定护理记录原则记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范1。护理记录应是患者的自述、护士通过观察、检查和测量所得到的客观指标,不包括对病情、医疗效果、药物疗效的主观判断。如在书 写阴道流血情况时,不应写流血少,而应对阴道流血的色、质、量进行 具体的描述。 1.2明确产科护理记录的名称和对象产科护理记录有《产科入出院护 理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、 《病产程记录单》、《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》、《产程图》、《产时分娩总结记录》、《产科一般护理记录单》、 《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》和《危重患者护理记录单》。入院时孕产妇填写《产科入出院护理记录》、《产科入院护理 评估单》、《产科健康教育指导表》;入院后护士根据医嘱和病情,对 孕妇记录《病产程记录单》,特殊用药孕产妇记录相对应的《缩宫素、

心内科护理培训计划doc

心内科护理培训计划 篇一：XX年心内科专科护理培训计划 XX年心内专科护理培训计划 心内科是急危重症病员较多，病情变化较快的科室，需要护理人员有一定的专业性，能够熟练掌握一定的专科护理知识和操作技能，为此，我科为了把工作做的更好，提高全科护理人员专科护理水平及护理质量，将专科护理培训计划如下： 一、对科室护理人员进行分层次培训及考核： 1、一年内护士要求熟练掌握科室常见疾病的护理常规和用药知识。 2、护士要求熟练掌握科室各种疾病的护理常规、用药知识和专科操作。 3、护师要求掌握疾病病理生理、护理常规、用药知识和专科操作。 4、理论培训内容为每月业务学习（主要包括医生讲解病理生理知识）及内科护理本科教材相应章节的疾病知识。 二、由本科操作员做示范，组织全科护理人员每月练习心内科一项护理操作，每季度练习一项专科护理操作（心肺复苏、电除颤、心电监护、口服给药）,要求全科护理人员熟练掌握，并定期进行考核，有记录。

三、积极收集心内科常见疾病的相关资料、问题，定期参加护理文书组的有关护理记录学习，学习专科护理的记录技巧和方法，使护理记录体现专科特色。 四、每周不定时进行疑难危重病例讨论，遇特色病例，可在第一时组织全科护理人员进行临时查房，共同探讨专科疾病的护理要求及观察要点，提高护理人员的专科业务水平。 心内科 XX年元月1日 篇二：内科各层级护理人员培训计划 内科各层级护理人员培训计划 篇三：XX心内科新进护士培训计划 XX年心血管内科新进护理人员培训计划 培训目的： 巩固和提高学校中获得的医学知识，使新同志能够熟悉病区环境及各项规章制度和各班次的工作职责；熟练掌握心内科常见疾病的基本理论、基本知识、基本技能，使理论知识进一步联系实际；逐步掌握心内科专科护理知识，能独立完成心内科常用的护理技术操作；具有护理书写能力，适应护士的角色，培养独立工作能力。 培训内容： 第一月 1 熟悉病区环境，病房设置，了解病区一般工作状况

妇科护理病历

妇科护理病历 入院病历 姓名：卢芝香 性别：女 年龄：40岁 入院日期：2011-9-1 主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。 现病史 患者自2000年8月7日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

体格检查 一般情况：体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 检验及其他检查 血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。。 尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。 肝、肾功能：正常。 初步诊断 1.子宫肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎 患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗。术前给病人备皮备血，并交待注意事项。术后保留导尿管通畅，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时遵医嘱予哌替啶止痛。 2011-11-10 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。

心内科护理大病历.

心内科护理大病历 延安大学 谢兰英（08级） 一般资料： 姓名杨学忍性别男年龄 49岁 婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西 民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30 主诉：发作性胸痛14小时 现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、 精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。 个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。 心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。 辅助检查及化验结果： 心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。 心动超声：左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大 心肌酶谱（五项）示：均明显升高

医院病历管理做法汇报-医院工作总结.doc

医院病历管理做法汇报-医院工作总结 **市人民医院病历管理的一些做法汇报 病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，**市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。 一、主要措施 1、建立了病历质量监控体系。医院于2006年以来，建立和不 断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。 3、建立了病历信息化管理系统。医院于2009年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。 4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。 5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现

产科护理病案讨论

护理病案讨论 日期：2015年月日时间16：30 地点：产一科二病区会议室 主持人：张小芹主管护师（护士长） 主题： 主讲人：郭薇、 记录人：王磊清 参加人员：主管护师：张小芹 护师：吴霞、雷洁萍 护士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王 红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、 张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、 葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉性别：女年龄：36 住院号：216635 入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+）6.羊水过少

7.孕3产031+1周妊娠LSA待产 主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。 2、查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg， 体重：59kg。身高:155 cm。 一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。 心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。 产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ，胎心：135次/分。骨盆外测量： 24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。 3、辅助检查

护理病历报告(DOC)

护理病历报告 患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ） 遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。

十道内科护理病案分析(有答案)教学内容

病案分析1 男性，29岁，淋雨后寒战、高热2 天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110 次/分，血压急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。请回答： （1）护士应该监测病人那些指征？ （2）应采取哪些护理措施？ 答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量 （2）① 安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；② 高流量吸氧（4～6L/min）； ③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 ④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。 病案分析2 2 患者，男性，70 岁。因咳嗽、咳痰、气急20 余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/ 分，R35次/分，。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。化验检查：WBC13.2× 109/，L中性0.83。血气分析：PaO250mmHg，PaCO2 65mmHg。请问： （1）该病人发生了什么情况, 依据是什么？ （2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。 答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期）， 依据：① 肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍 ②基础疾病：20 余年的慢性呼吸道病史

③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿 （2）① 持续低流量（1-2L/min）低浓度（30-35%）吸氧； ②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入； ③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量； ④密切观察氧疗效果； ⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染； ⑥注意防火和安全，避免事故的发生。 病案分析3 病史摘要：华××，男性，56岁。于20 年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3 次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。于17 年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3 个月余。于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。于1 个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明显。1 周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索（沐舒坦）、头孢克洛（希克劳）后症状无明显缓解。既往有胃出血史，现已愈。3 年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。 体格检查：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，。发育正常，营养中等，神志清楚，被扶入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音。心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，6-8 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射未引出。 进一步收集，获取以下资料