根管治疗期间可能出现的问题及处理方法

根管治疗期间炎症反应的防治

诊疗间炎症反应又称根管治疗期间的急症（EIAE）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死髓牙）治疗的常见并发症，尤其是无窦道型（包括多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道

发生率为23.3%-50.9%，也是长期困扰口腔医生的一大难题。采用逐步去腐消毒法作根管治疗，使这一问题得到基本解决，经过近千例观察，目前已将发生率控制在5%以下，且反

应程度较轻，介绍如下，供同仁参考。

一、逐步去腐消毒法方法步骤：

首诊：①常规开髓，窝洞滴3%双氧水少许；②根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管，伸入根管约2/3，并做适当扩大；③用双氧水清洗1-2遍；④隔湿，用棉捻吸干根管内液体；

⑤用棉捻蘸FC至饱和，再用棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；⑥暂封窝洞（1-48小时后复诊，封药时间短FC可多些）。

复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据情况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。

再复诊：一般可以完成治疗。

注意事项：①棉捻不能太湿；②根管中液体应吸干③棉捻不能塞太紧；④封药要严密，残根等固位不好的可用锌丁暂封；⑤根尖孔粗大者慎用。

二、诊疗间炎症反应的类型

1.细菌性:最多见，主要为死髓牙治疗操作不当所致。

2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。

3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。

个别病例可能两种反应兼有。FC引起的反应或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。（详见?实用牙髓病诊疗学?）

三、诊疗间炎症反应的治疗：

1.根据炎症反应程度决定是否开放；

2.调合；

3.药物治疗：硝基米唑类药加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，仅给1天药即可。

一般反应用口服，伴畏冷发烧可酌情选用静滴。

四、讨论

死髓牙根管中存在牙髓炎症坏死后形成的腐败物质，成为细菌（绝大多数是厌氧菌）生长繁殖的培养基。在根管清理扩大时，若按照教条的扩大方法一次到底，势必将有细菌的腐质推出根尖孔，导致根尖周急性炎症。有的医生会感到：越认真扩发生的炎症越重，有的没有超出根尖孔也会发生，摄片测量根管长度也解决不了问题，这是为什么？这是因为根管解剖复杂，根尖处侧支根管较多，许多根管的根尖孔不在根尖而在根侧，根管扩大及冲洗产生的压力，都有可能将腐质挤出，那怕是一点点，都会引起急性炎症。当然，根管中腐质成分不同及患者机体免疫力不同，反应的程度不一，症状轻重也有差别。

逐步去腐消毒法是将根管分为三等份，近根管口2/3可视为安全区（见图），可以放心扩，而近根尖1/3则应视为危险区，如同有地雷，不能随便进入。在第一次清腐只能清、扩2/3，清洗（主张棉捻荡洗，不主张注射器冲洗）并吸干后，封入少量FC，利用其较强的杀菌消

毒作用及蒸发、渗透的功能，将尚未清理的腐质中的细菌杀灭；即使未杀灭也可破坏其毒素，使细菌没有杀伤力，如同断了四肢的人没有战斗力，因而第二次扩根就相对安全。当然，器械还是不能超出根尖孔，否则，就有发生创伤性炎症反应的可能。

在扩根前滴双氧水在窝洞，使部分双氧水随扩大针进入根管，与腐质结合产生气泡，既会将腐质随气泡溢出，又有一定的杀菌作用，可以起到一定的辅助作用。

地塞米松为肾上腺皮质激素，又称糖皮质激素。具有抗炎症、抗过敏、抗毒素等作用，对预防和治疗诊疗间炎症反应都有较好的效果。根据本人观察，用药后2-3小时内即可止痛，疼痛严重者可加服芬必得1片。本药对高血压、恶性肿瘤及结核病患者忌用，但若病情需要服

一两次问题也不大。至于预防用药，如能熟练掌握逐步去腐消毒法，则不需要每个患者都使用，仅用于死髓牙因故需要一次完成扩根及根充者。

根管治疗封FC/CP的区别

根管治疗封药什么情况下封FC,什么情况下封CP!？

封FC ：

FC消毒力强，刺激性也强，感染根管可以封FC，

处理前是死髓的用fc或者碘酒

牙髓感染已处于晚期，可能已经向尖周扩散的用FC 感染发生牙髓坏疽的根管封FC

伴有尖周炎症的感染根管（急性炎症期慎用）FC

非年轻恒牙的感染根管等用FC

疼痛重的封FC

封CP：

非根管感染可以封CP

由FC导致的化学性根尖周炎也可封CP

有对FC过敏者，可以封CP

处理前是活髓的封cp

根管渗出较多，可CP和碘仿粉同时使用

对于FC过敏者，根管渗出较多者用CP

牙髓感染处于早期，尚未向根尖周扩散用CP

年轻恒牙的感染根管用CP

隐裂牙不能封FC,封CP

根管髓腔渗血的常见处理方法

即日局麻开髓，开放减压，放一疏松的CP小棉球，嘱患者1--2日复诊。复诊时再封失活剂。

理由是：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛！我的口腔启蒙老师是80年代初上海第二医学院毕业的，她教我的临床经验就是这样的。认识：

1：我认为开髓减压好，可开髓后有活力值牙髓暴露在口腔中，首先，患者不敢触碰改患牙，复诊时主诉的疼痛不会，吃饭时不小心饭粒一不小心碰到牙齿，人就跳起来，好像睡觉时时一直想把口张开，不敢对合

2：暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦

3：增加患者就诊次数与时间

----------------------------很多人一直问我，为什么不在趁局麻下拔髓一下拔掉呢？

我认为原因由如下：

a.有很多的医生对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净

b。必须承认根管的数目，弯曲度变异很大，有时是比较难拔的，包括我！

C：基层医生还是习惯用失活剂，这和经济，环境，收费及个人手法操作熟练度等多种因素

有关，

不可能每个人都去三甲医院进修，一口气吃成胖子。

-------------我的改良革新之处

很多人一见到渗血，就立即用注射用的肾上腺素小棉球去压迫。当年，我也曾这样，可效果不好。压了几分钟，牙髓创面是不出血了。可当你要做下一步处理的时候，又开始出血了，头都搞大掉。

{说下肾上腺素的止血原理，主要是通过药物去收缩微小血管而产生暂时的止血作用。一旦药物量与作用时间过掉，微小血管重新舒张到原来的情况，就不止血了！}

有没有更好的方法呢？

我的方法是，开髓后先让髓腔开放几分钟，将髓腔内的“积血”放掉。几分钟后仍有渗血涌出时，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾满FC的小棉球轻轻压迫在开髓孔上2--5分钟，渗血就会减少甚至不再有，效果显著！