妇科方面 护理病历
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇科护理病历
妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。
通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。
妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。
一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。
二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。
同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。
这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。
三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。
医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。
四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。
这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。
这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。
六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。
医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。
第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。
妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。
通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。
下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。
妇科护理病历的书写
护理措施与记录
护理评估
患者病情状况：评 估患者的病情状况， 包括症状、体征、 实验室检查结果等。
护理问题：根据患 者病情状况，确定 护理问题，如疼痛、 发热、感染等。
护理措施：针对护 理问题，制定相应 的护理措施，如药 物治疗、病情观察 、生活护理等。
护理效果评价：对 护理措施的实施效 果进行评价，包括 患者病情变化、症 状改善情况等。
妇科护理病历书写
汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
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目录
CONTENTS
1 单击添加目录项标题 2 妇科护理病历概述 3 患者基本信息 4 病史记录 5 体格检查 6 妇科专科检查
单击此处添加章节标题
妇科护理病历概述
定义与作用
定义：妇科护理病历是记录患者妇科疾病护理过程的文件，包括患者基本 信息、病史、诊断、治疗方案及护理措施等。
体格检查
生命体征
体温：正常值为36-37摄氏度 脉搏：正常值为60-100次/分钟 呼吸：正常值为12-20次/分钟 血压：正常值为收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg
皮肤、淋巴结
皮肤：观察颜色、湿度、弹性等，记录异常情况 淋巴结：检查淋巴结大小、质地、活动度等，记录异常情况
头、颈、胸、腹检查
鉴别诊断：列 举可能的相似 疾病或并发症， 并说明其与该 疾病的不同之
处
治疗方案：根 据诊断结果， 制定相应的治 疗方案，包括 药物治疗、手
术治疗等
注意事项：在 治疗过程中需 要注意的事项， 如用治疗方案：根 据病情制定个 性化的治疗方
案
治疗手段：药 物治疗、手术 治疗、物理治
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妇科护理病历(1)-(1)
妇科护理病历科别：妇科姓名：李娜性别：女年龄：39岁床号1 3 4床职业：教师文化程度：本科民族：汉信仰：无婚姻状况：离异一、病人病史现病史：患者平素月经规则，16岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm ×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗后经量减少，几天后渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重79KG。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
月经婚育史：患者月经规则，经期约5天，周期约26天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，27岁结婚，婚后无避孕。
29岁生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。
家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。
二、病人的主诉和健康情况（一）主诉B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
（二）身体情况主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
妇产科门诊护理个案病例范文
妇产科门诊护理个案病例范文一、病例基本信息。
1. 患者姓名：李小花。
2. 年龄：28岁。
3. 职业：公司职员。
二、就诊原因。
李小花和她老公结婚两年了，小两口一直盘算着要个宝宝。
这不，这个月大姨妈迟到了好些天，用验孕棒一测，两条杠杠，可把小两口高兴坏了。
但是呢，小花这几天老是觉得小肚子有点隐隐作痛，就像有个小揪揪在那扯着似的，心里有点不踏实，所以就赶紧来我们妇产科门诊看看。
三、护理评估。
1. 生理评估。
生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，都还挺正常的，这让我们稍微松了口气。
腹部检查：我轻轻按了按她的小肚子，问她哪里疼得最明显。
小花皱着眉头说就是肚脐下面那一块。
我发现她的腹部软软的，没有摸到什么硬块之类的，不过压痛还是有点明显的。
妇科检查：这个检查的时候小花可害羞了，脸涨得通红。
不过我们得搞清楚状况呀。
检查发现她的宫颈是柔软的，而且有点着色，这可是怀孕的典型表现呢。
阴道也没有什么异常的分泌物，子宫大小感觉和她怀孕的周数差不多相符，但是子宫有点轻微的收缩感，这可能就是她肚子疼的原因。
2. 心理评估。
小花坐在那，眼睛里既透着兴奋又藏着担忧。
她拉着我的手说：“护士姐姐，你说我这宝宝不会有什么事吧？我可盼了好久了。
”我能感觉到她特别紧张，毕竟这是她第一次怀孕，对肚子里的小生命充满了期待，又害怕出什么岔子。
她还说这几天晚上都没睡好觉，老是担心宝宝会突然没了。
四、护理诊断。
1. 疼痛：与子宫生理性收缩有关。
2. 焦虑：与担心胎儿健康有关。
五、护理措施。
# （一）针对疼痛。
1. 解释与安慰。
我拉着小花的手，笑着跟她说：“小花呀，你这肚子疼呢，就像你家房子要迎接新住户了，现在正在装修，有点小动静是正常的。
你这子宫现在稍微有点收缩，就像在给宝宝整理一个更舒服的小房间呢。
只要不是那种疼得特别厉害，像有人拿针扎似的，就不用太担心。
”小花听我这么一说，眉头稍微松了松。
2. 休息指导。
妇科护理病历
妇科护理病历入院病历姓名：卢某某性别：女年龄：40岁入院日期：2011-9-1主诉发现腹部包块1年，近3个月明显增大。
现病史患者自2000年8月7日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。
10天后，突然下腹部疼痛，发热，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。
近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。
经门诊检查后立即入院。
月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。
患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。
近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。
体格检查一般情况：体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
检验及其他检查血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。
尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。
肝、肾功能：正常。
初步诊断1.子宫肌瘤，多发性2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗。
术前给病人备皮备血，并交待注意事项。
术后保留导尿管通畅，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时遵医嘱予哌替啶止痛。
2011-11-10术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。
检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。
保留导尿管持续开放。
2011-11-11术后第2天，体温38.1℃。
咳嗽仍较剧，痰不易咯出。
嘱病人多翻身活动。
今已肛门排气，上午遵医嘱拔除保留导尿管。
2011-11-12术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。
妇科方面护理病历
妇科方面护理病历第一篇：妇科方面护理病历妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。
心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。
5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。
6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查体温：36.8℃ 心率：92次/分血压：135/80mmhg 身高：1.56m体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
妇科方面 护理病历
妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。
心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。
5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。
6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查体温：36.8℃心率：92次/分血压：135/80mmhg身高：1.56m体重：55Kg1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。
妇产科护理病历讨论记录范文
妇产科护理病历讨论记录范文评估。
主诉，患者为一名 30 岁女性，因下腹痛和阴道出血 1 天入院。
病史，既往有两次足月阴道分娩，无并发症。
否认任何异常出血史。
症状，患者报告腹痛为阵发性，持续时间为 1-2 分钟，每 30 分钟发作一次。
疼痛会被来回走动所减轻。
患者还报告有轻微的阴道出血，颜色为深红色。
体格检查：一般，生命体征稳定，无发热。
腹部，轻微压痛，无反跳痛。
妇科检查：外阴部，正常。
阴道，无异常分泌物，宫颈中度扩张、软化。
子宫，正常大小，轻度触痛。
附件，未触及包块或压痛。
实验室检查：血常规，血红蛋白 12 g/dL，血小板150,000/μL.β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)，阴性。
诊断。
痛经。
治疗计划。
对症治疗：布洛芬 600 毫克口服，每 6 小时一次。
卧床休息。
观察：监测患者的疼痛水平和阴道出血情况。
实验室检查：每天检查血红蛋白和血小板计数。
教育：疼痛管理技巧。
定期产前检查的重要性。
预期结果。
患者疼痛减轻。
阴道出血停止。
患者出院并遵循出院后护理说明。
护理注意事项。
定期监测患者的疼痛水平和阴道出血情况。
帮助患者制定疼痛管理计划。
为患者提供产前检查的重要性教育。
记录患者的症状和治疗反应。
根据需要通知医生患者的情况变化。
中文回答：妇产科护理病历讨论记录范文。
评估。
主诉，女，30 岁，因下腹痛及阴道出血 1 天入院。
病史，既往有两胎足月阴道分娩，无并发症。
否认异常出血史。
症状，患者诉腹痛一阵一阵发作，每次持续 1-2 分钟，大约每隔 30 分钟发作一次。
走动可以减轻疼痛。
患者还称有少许阴道出血，血色较深。
体格检查：全身，生命体征平稳，无发热。
腹部，轻微压痛，无反跳痛。
妇科检查：外阴，正常。
阴道，无异常分泌物，宫颈中度扩张、软化。
子宫，正常大小，轻度触痛。
附件，未触及肿块或压痛。
检验：血常规，血红蛋白 12 g/dL，血小板 150,000/μL.β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)，阴性。
诊断。
妇科护理病历的书写
此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文
会员免费下载 顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例
皮肤和粘膜色泽 前庭大腺是否肿大 有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂
阴道窥器检查
未婚妇女禁作此检查。 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 粘膜有无充血、出血、溃疡 分泌物量、色、质，有无臭味 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、
息肉或肿物。
阴道窥器检查
方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢， 倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然 后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴 露宫颈。
正常情况记录
外阴：发育正常，已婚已产型； 阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常； 宫颈：光滑，正常大小； 宫体：前位，正常大小，活动好，压痛（-
）； 附件：双侧未触及异常，压痛（-）。
妇科护理病历
心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态
方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊 油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。
妇科护理病历
记录
外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、
囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、压痛等
1．赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
姓名：李女士。
年龄：28岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]2. 孕产史。
孕1产0，本次妊娠足月。
孕期产检基本正常，无高血压、糖尿病等特殊病史。
3. 入院诊断。
孕1产0，孕39周+2天，头位，胎膜早破。
二、术前护理。
1. 心理护理。
我刚见到李女士的时候，她可紧张啦。
毕竟是要剖宫产嘛，又担心宝宝，又害怕手术疼。
我就坐在她床边，像拉家常一样跟她说：“姐，你可别太担心啦。
现在剖宫产技术可成熟了，就像给宝宝开个小后门，很快就把宝宝抱出来啦。
咱这医生都是经验丰富的老手，你就把心放肚子里。
”她听了之后，脸上的表情稍微放松了一点。
我又给她讲了一些剖宫产术后恢复的成功案例，她就更有信心了。
2. 术前准备。
首先是皮肤准备。
我拿着备皮刀，一边小心翼翼地给她备皮，一边开玩笑说：“姐，这就相当于给小肚皮做个术前小清洁，把周围的毛毛清理一下，这样医生手术的时候视野就更清晰啦，就像给宝宝的出生之路打扫干净一样。
”她被我逗笑了。
然后是留置导尿管。
我跟她解释说：“姐，这个尿管呢，是为了方便手术中以及术后一段时间排尿的。
可能刚插的时候有点不舒服，就像突然有个小异物在身体里，不过一会儿就适应了。
”插尿管的时候，我动作很轻柔，她虽然有点皱眉，但还是很配合。
接着就是禁食禁水啦。
我对她说：“姐，手术前可不能吃东西喝水哦，要是肚子里有东西，手术的时候会捣乱的，等手术完了，你就能好好吃一顿啦。
”她很听话地点点头。
3. 术前评估。
我给她测量了生命体征，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
检查了她的腹部情况，子宫底高度符合孕周，无压痛，胎心率140次/分，节律整齐。
还查看了她的血常规、凝血功能等检查结果，各项指标都基本正常，就等着手术啦。
三、术中护理。
1. 术中配合。
我跟着李女士进了手术室。
手术室里的气氛有点严肃，她又开始紧张了。
妇科护理病历书写
体征表现
A
发热：体温升高，伴有寒 战、头痛、乏力等症状
B
腹痛：下腹部疼痛，可伴 有恶心、呕吐等症状
C 阴道分泌物异常：如增多、 异味、颜色改变等
D 外阴瘙痒：外阴皮肤瘙痒、 红肿、疼痛等症状
E
月经异常：如月经周期紊 乱、经量过多或过少等
F
腹部包块：下腹部可触及 包块，伴有压痛等症状
实验室检查
01
生活习惯：不良生活习惯， 如吸烟、酗酒等
心理因素：焦虑、抑郁等 心理问题
发病机制
01
病原体感染：细菌、 病毒、真菌等感染
引起妇科疾病
02
内分泌失调：激 素水平异常导致
妇科疾病
03
免疫功能异常：自 身免疫性疾病引起
妇科疾病
04
环境因素：生活环 境、生活习惯等影 响妇科疾病的发生
临床表现
症状表现
腹痛：下腹部疼痛，可能伴有恶心、
其他检查：包括过敏原 检测、免疫功能检测等
处理要点
询问病史：了解患者的症状、 病程、用药情况等
体格检查：观察患者的身体状 况，如体温、脉搏、呼吸等
辅助检查：进行必要的实验室 检查、影像学检查等，以明确 诊断
制定治疗方案：根据检查结果， 制定相应的治疗方案，如药物 治疗、手术治疗等
护理措施：根据患者的病情和 治疗方案，制定相应的护理措 施，如生活护理、饮食护理等
04
操作中注意：动作轻柔，避 免损伤患者
05
操作后处理：及时清理现场， 做好记录
06
特殊情况处理：如遇到紧急 情况，应立即采取相应措施
应急处理技巧
出血处理：压迫止血、抬高 患肢、冷敷等
休克处理：保持呼吸道通畅、 保暖、平卧等
《妇产科护理学》第十三章 妇科护理病历
评
法
③ 有时，需要嘱咐病人向下屏气用力，注意有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂和尿失禁等。
估
2）阴道窥器检查（见图13-1）： ① 选择合适的阴道窥器，将窥器的两叶合拢，用润滑剂（生理盐水、石蜡油或肥皂液）润滑两叶前端，
左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，显露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓 慢插入，边旋转边向上、向后推进，并将两叶转平、张开，直到完全显露宫颈。取出窥器时，将两 叶合拢后退出，以免夹伤病人的小阴唇和阴道壁黏膜，引起病人疼痛和不适。
1）检查目的：了解卵巢功能或诊断早期宫颈癌等。
2）检查方法：
① 阴道涂片：用刮板或生理盐水浸湿棉签，在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取阴道黏膜细胞，薄而均匀地涂在载玻
护
片上，置于95%乙醇中固定，然后染色、镜检。
理
② 宫颈刮片：用窥阴器显露宫颈，用无菌干棉球轻轻地擦去宫颈表面黏液，然后用宫颈刮片板在宫颈外口鳞、
侧壁黏膜颜色、皱襞多少，有无阴道畸
形，有无溃疡、赘生物等，并注意阴道
分泌物的量、色泽、性状及气味，白带
异常者应进行涂片检查。
3
盆腔检查
图13-1 阴道窥器检查 第 12 页
三 身体状况评估
3）双合诊及三合诊检查（见图13-2和图13-3）：
护 理
检 查 方
评法
估
图13-2 双合诊检查
3
盆腔检查
图13-3 三合诊检查 第 13 页
4
诊断性刮宫
第 19 页
四 常用特殊检查
检查目的
了解输卵管通畅情况，检查、诊断和治疗不孕症、输卵管粘连，以及宫腔、输卵管局部病变。
护
检查方法
理
评
常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾，通过宫颈导管向宫腔推注0.9%氯化钠液20 mL，在推注过程中观察
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妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。
心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。
5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。
6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查体温：36.8℃心率：92次/分血压：135/80mmhg身高：1.56m体重：55Kg1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。
8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。
9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。
感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
四、实验室及特殊检查（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。
（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L 尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL（3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L（4）特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm 的强回声。
子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。
五、病历摘要患者停经45天，下腹部轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。
经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。
尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。
予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。
六、护理诊断及相应护理措施2013.11.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。
护理措施：（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。
（2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。
（3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。
（4）遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。
2013.11.111.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。
护理措施：（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。
（2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
（3）做好剖宫手术的准备工作。
2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。
护理措施：（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。
3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。
护理措施：（1）医嘱给予心电监护24小时，严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。
（2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。
（3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。
2013.11.12护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。
护理措施：（1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。
向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。
（2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。
2013.11.13护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。
护理措施：（1）消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。
（2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。
（3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
2013.11.14护理诊断：综合检查，出院诊断护理措施：（1）常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。
（2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。
与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。
（3）予以出院指导，告知患者出院时间。
七、出院指导：1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。
2.工作及活动指导：出院后卧床休息7日，不可坐浴。
7日后可参加全体力劳动外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内应采取避孕措施，防止再次妊娠。
养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。
若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。
3.疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。
若出现腰酸、下腹部等症状时，及时进行B超检查，及时治疗。
4.妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为10%，不孕率高达50-60%。
所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。
八、讨论护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。
护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
此病例为妇科异位妊娠病历，根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点，制订了相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。
综合异位妊娠护理的临床体会，主要有以下几点：（1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症给予相应药物及补液护理。
（2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响手术的依从性及疗效。
以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等相关内容进行健康宣教。
（3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理，使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。
（4）出院指导：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。
尤其是再次妊娠指导尤为重要。
因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率。
以提高患者再次妊娠的安全性。
综合所述，在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况，做好健康宣教、心理护理及常规护理，护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，熟练的操作，按要求完成护理操作。
从而确保手术疗效，提高护理的依从性。
由此，证实护理操作具有重要的价值。