妇科方面 护理病历

妇科护理病历

一、病人基本情况

科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁

婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉

入院日期：2013-11-10

收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠

既往身体状况：

1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不

良嗜好。

2.家族史：父母体健，无遗传病史。

心理社会状况：

1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，

与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾

病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；

③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。

5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。

6.人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。

三、体格检查

体温：36.8℃

心率：92次/分

血压：135/80mmhg

身高：1.56m

体重：55Kg

1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。

5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。

9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

四、实验室及特殊检查

（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L 尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL

（3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L

（4）特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm 的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。

五、病历摘要

患者停经45天，下腹部轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。

六、护理诊断及相应护理措施

2013.11.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。

护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。

（2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。

（3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。

（4）遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。

2013.11.11

1.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。

护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。

（2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（3）做好剖宫手术的准备工作。

2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。

护理措施：

（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。

3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。

护理措施：

（1）医嘱给予心电监护24小时，严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。

（2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。

（3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。

2013.11.12护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。

护理措施：

（1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。

（2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。

2013.11.13护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。

护理措施：

（1）消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。

（3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

2013.11.14护理诊断：综合检查，出院诊断

护理措施：

（1）常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。

（2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。