高血压并脑出血的血压管理

高血压并脑出血的血压管理

（陕西省镇安县医院神经外科李银711500）

（陕西省镇安县医院心血管内科朱纯锋 711500）【摘要】目的：总结高血压脑出血的血压管理及预后分析。方法：对132例高血压脑出血高血压合并脑出血血压的管理的患者发病至

预后1年的血压资料进行分析。结果：132例患者临床治愈127例，病情恶化自动出院2例，死亡3例。结论：高血压脑出血后血压控制不理想，它是影响该类病人生命、功能、生活质量的重要因素，这些并发症的发生、发展，和控制与血压升高有直接的关系。为此，管理好血压的重要性，将有助于减少死亡率、改善高压脑出血病人的预后。高血压脑出血的血压的管理有很重要的作用。

【关键词】：高血压；脑出血；血压管理

在我们贫困的基础医院，高血压并发脑出血为常见病。近年来头颅CT检查技术的临床应用，使高血压并发脑出血的诊断日益快捷、准确。手术发展丰富了高血压并发脑出血的治疗手段并且使手术的创伤减轻，安全性增加。但围手术期及术后血压控制不良至死亡率上升。措施是认真做好围手术期特别是术前和术中处理及术后血压控制。处理越充分、完善，死亡率及致残率的发生率，就越低，症状就越轻。现就本院2011年6月至2013年6月份132例高血压并发脑出血患者血压管理情况作如下分析：

1、对象和方法

1．1 选择2011年6月-2013年6月我院神经外科科住院临床资料132例中，男89例，女43例，年龄最大85岁，最小47岁，平均年龄66岁，其中基底节76例，丘脑出血并破入脑室34例，枕顶叶脑出血10例，小脑及脑干出血6例，颞顶叶脑出血3例，蛛网膜下腔出血3例。既往有高血压病史117例(88．5％)；有合并症15例(11.5％)。

1.2入院时情况：入院GCS评分：3-7分20例，8-12分89例，13-15分13例；双侧瞳孔散大、对侧反射消失12例，单侧瞳孔散大。对侧反射消失反应迟钝24例，均有不同程度表现恶心、呕吐、头痛等症状，既往患有高血压病史117例。

1.3影像学检查：所有病例均于发病后1-24小时行头颅CT检查。基底节脑出血35例，丘脑出血12例，枕顶叶脑出血5例，以血肿量（cm3）=血肿最大层面的直径（cm）*血肿最大层面的宽度（cm）*整个血肿层厚（cm）*0.5公式估算血肿量[1]，10-30ml 45例，31-60ml 35例，61-90ml 52例，中线移位大于0.5cm，偏移1.0cm23例，偏移1.5cm23例，环池受压25例。

根据中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿)出血急性期收缩压>180 mmHg或舒张压>105 mmHg应予以降压，舒张压超过140可静脉使用短效药物（如硝酸甘油或硝普钠微量输液泵注,），并严

密观察血压变化，目标血压宜在160-180/90-109 mmHg为标准，保持压稳定，避免发生再出血，术后血压波动大或急剧增高是发生再出血的重要原因，故监控血压尤为重要。不宜过度降血压,否则导致脑灌注不足,引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤,不利于脑功能恢复。况且术后72 h内脑水肿高峰期，颅内压增高也会影响患者的血压变化,因此要准确、快速地静脉滴注甘露醇,要求将250 mL液体在30 min 内滴完,以减轻脑水肿。采用多功能监护仪监测患者血压。尽量使用同侧肢体监测，同时，血压的监测应与意识、瞳孔的判断和体温、脉搏、呼吸、心电图的监测及其它临床资料结合起来才能对预后作出客观的判断。

术后一周病情平稳后，可进食尽早选用口服药物，根据患者高血压有无合并症，采取个体化控制血压，如：高血压患者合并糖尿病，血压目标控制在130/80 mmHg，优先选择阻断RAAS的药物如ACEI或ARB，也可选择CCB，同时控制血糖；高血压合并心力衰竭降压血压目标控制在130/80 mmHg，优先选择阻断RAAS的药物如ACEI或ARB，β受体阻滞剂和利尿剂；高血压合并冠心病降压血压目标控制在130/80 mmHg，优先选择β受体阻滞剂、CCB，亦可选择ACEI或ARB，同时给予调脂治疗；每周测血压，每3个月复查肝肾功，有糖尿病的患者，每周测7次血糖。根据具体情况调整用药。

1.4.治疗手术87例，手术指征：无心、肝、肾等重要脏器的明显障碍：1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；

2.

无意识进行颅内压增高症状，但CT幕上出血血肿＞40ml，幕下＞10ml 或血肿量不大，但中线移位＞1.0cm、脑室或脑池明显受压，3. CT

检查发现中线结构明显移位、脑室或脑池明显受压；手术方式：1.

开颅血肿清除术，必要时去骨瓣，2.锥颅穿刺抽吸血肿

[2]。

1.5.保守治疗45例，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征、瞳孔及意识。动态CT检查，随时作好手术准备，给予适量脱水、预防感染、预防消化道出血，抗脑血管痉挛、营养神经、改善微循环等对症治疗，提供充足的热量及营养，维持水电解平衡，估计短时间不能清醒者早期行气管切开、鼻饲饮食、腰大池置管脑脊液置换，出现相应并发症及时给予处理，2周后配合理疗及功能锻炼；保守治疗死亡2人，死亡原因为高龄，多脏器功能衰竭。本组病例中有15例患者家属拒绝手术。

二结果

所有病例均随访1年，以日常生活能力ADL评分作为疗效的评价指标。出院后完全恢复日常生活13例（9.1%），部分恢复独立生活19例（15.3%），需人帮助，扶杖可行64例（48.5%），坐轮椅，生活需家人帮助15例（11.3%），植物人7例（5.0%），死亡3例（2%）。三讨论

高血压脑出血是神经外科常见病，其死亡率、致残率较高，目前随着手术治疗开展，已大大减低患者的死亡率及致残率，术后或保守治疗，血压的管理在整过病程中减少死亡率、致残率其至关重要环节。高血压性脑出血是因高血压伴脑内小动脉粥样硬化、脑血管透明脂肪样变性，粟粒状微小动脉瘤或小阻力层，在长期高血压的机械刺激下，小血管的内弹力层断裂，导致血管的张力改变而在局部薄弱处膨出而形成微动脉瘤。脑小动脉的透明脂质样变性是高血压脑出血病人最常见的病理基础。长期高血压的结果使脑内小动脉内膜水肿，通透性增加，血浆中的某些成分包括脂质可沉淀于血管壁，而高血压对动脉血管壁的长期施压可引起血管壁出现退行性变，导致小动脉出现透明脂肪样变、纤维蛋白样坏死，从而发生动脉血管壁结构的破坏而发生脑出血。这种粟粒状微动脉瘤好发于基底核、丘脑、脑干等神经核团，被认为是高血压脑出血最可能的原因[3]。

总之高血压脑出血，随高血压个体化治疗，危险因素的有效控制，其发病率正日益下降，但死亡率仍较高，病后30天内死亡率为

35-52%，半数以上的死亡率在发病后2天内；脑水肿、颅高压增高和脑疝形成时致死亡的主要原因。可恢复生活自理的患者，在1月后约为10%，6个月后约20%，部分患者可恢复工作，有效地控制血压才能使更多的患者受益，血压达标或血压降低在预防高血压事件中极为重要，一般的高危患者均需2-3个降压药物的联合治疗，因此在选用联合降压方案建议：1.按照中国及欧洲指南的联合方案选择；2.可根