副肿瘤综合征共8页文档
副肿瘤综合征 诊断标准
副肿瘤综合征诊断标准副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）是指肿瘤产生的体内活性物质或免疫反应对身体其他组织产生的异常反应，其临床表现多种多样，可涉及包括神经、内分泌、免疫系统等多个系统，严重影响患者的生活质量和预后。
由于副肿瘤综合征的表现复杂多样，对其临床诊断存在一定的困难，因此制定明确的诊断标准对于及时识别和处理患者至关重要。
本文将围绕副肿瘤综合征的诊断标准展开阐述，以期提供临床医生和研究人员有效的指导。
一、副肿瘤综合征的临床表现副肿瘤综合征临床表现多种多样，但通常包括神经系统、内分泌系统、免疫系统等方面的症状。
常见的神经系统表现包括感觉运动神经病变、脑干功能障碍、共济失调、脑膜刺激征等；内分泌系统表现常包括甲状腺功能异常、垂体功能异常、甲状旁腺功能异常等；免疫系统表现包括皮肤疾病、飞膜病、自身免疫性肝病等。
高钙血症、凝血异常、肌无力、间质性肺炎等非特异性表现也常见。
临床医生应当警惕患者出现上述表现时与潜在的肿瘤相关的可能性。
二、实验室检查和影像学检查副肿瘤综合征的诊断需结合临床表现进行实验室检查和影像学检查。
常规血液检查可能发现贫血、血沉升高、白细胞计数异常、血尿素氮、肝功能检查异常等非特异性指标。
免疫学检查可能发现自身抗体或抗体阳性等异常，如抗神经元特异性抗体、抗髓鞘抗体等。
影像学检查主要包括CT、MRI、PET-CT等，常见影像学表现包括脑白质疾病、小脑变性、肌无力等。
这些检查结果有助于副肿瘤综合征的诊断和鉴别诊断。
三、肿瘤筛查和组织学诊断副肿瘤综合征的诊断需要进行全身肿瘤的筛查，包括全身CT、PET-CT、腹部B超、胸部X线等检查，以确定潜在肿瘤的位置和范围。
对于明显可疑的部位，需要进行组织学诊断，包括活检、针吸等手段获取组织学标本，由病理学家进行病理学诊断。
肿瘤的诊断是副肿瘤综合征诊断的关键环节，有助于确定肿瘤是否为综合征的原发因。
四、诊断标准的确定当前尚无统一的副肿瘤综合征诊断标准，但国际上已有一些研究和专家共识对诊断标准进行了初步的制定。
副肿瘤综合征
副肿瘤性边缘叶脑炎
单纯型：认知功能障碍、精神症状、癫痫、肌阵挛 复合型：小脑和脑干受损、自主神经功能障碍 周围神经病 、 跌倒发作和发作性睡病 脑电图示局灶性或广泛慢波，主要出现于颞叶 头MRI示一侧或双侧颞叶长T2信号 腰穿脑脊液压力高，蛋白高、细胞数稍高 易误诊为病毒性脑炎，结核性脑膜炎 抗炎及肾上腺皮质激素等治疗，部分缓解后再加重 常见于小细胞肺癌及乳腺癌 血清、脑脊液及尿液中存在高滴度Hu 抗体 直接免疫荧光法显示Hu 抗体大量沉积在大脑, 特别是颞叶和扣带回尚 未脱失的神经元、小脑浦肯野细胞、脊髓神经元和肿瘤细胞
亚急性小脑变性
急性或亚急性起病 刻板、严重、对称、迅速致残 小脑性共济失调、构音障碍、眼震
CSF淋巴及蛋白轻度增高、OB（＋） 、IgG增高
CT及MRI：脑萎缩 病理：浦肯野氏纤维大量减少 见于卵巢癌、乳腺癌、肺癌、何杰金氏病 发病年龄26～81岁 ¾ 神经症状先于肿瘤 2/3死于神经合并症，1/3死于肿瘤进展
亚急性小脑变性与抗Yo抗体 胞浆至树突都有抗Yo抗体 与核糖体、高尔基体、内质网结合 识别分子量34KD、62KD的抗原 可能在鞘内合成 可透过BBB
PNS小脑变性复合型
APCD＋脑脊髓神经炎 侵害部位：小脑＋边缘叶、脑干、脊髓及神经根 小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤、神经母细胞瘤 血清、脑脊液和尿液检出抗Yu抗体
PNS诊断
①中年或中年以上，亚急性起病 ②特征性症状：亚急性小脑炎、类重症肌无力综合征、多发性肌炎 ③主要侵犯神经系统某一部位，同时伴有其他部位受侵的轻度症状 ④神经系统损害不符合原发性神经病变规律 ⑤反复发作、严重、持续、而又难以解释、疗效差 ⑥找到癌肿原发灶，但约83%的患者出现神经系统症状比肿瘤诊断早4 个月(1一23个月） ⑦排除癌肿转移、浸润、或抗癌药物与放疗所致者 ⑧癌肿治疗后神经病变相继消失 找到肿瘤标志物或肿瘤相关抗体 尽管有时高度怀疑恶性肿瘤，由于癌肿很隐匿，即使反复的全身系统 临床和实验室检查仍不能检出癌肿。应高度怀疑此征，同时进行肿瘤 的筛查，尤其是呼吸系统、消化系统、女性生殖系统等，对少见的前 列腺癌、膀胧癌等亦应重视。
副肿瘤综合征
副肿瘤综合征副肿瘤小脑变性副肿瘤小脑变性：特点是亚急性、进行性、双侧、对称性小脑功能障碍。
症状有：运动失调、讷吃、肌张力减退及钟摆样反射，并可有痴呆。
常见脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量高，病理见小脑弥漫性萎缩、Purkinje细胞变性，有人认为与Eaton-Lambert综合症合并者可能为自身抗体产生所致。
多见于肺癌。
副肿瘤性小脑变性相关抗体检查患者男性，55岁, 右力手，白种人，以行动笨拙逐渐加重为主诉到休斯顿荣军事务院医疗中心就诊。
患者平素健康，就诊6个月前出现身体右侧刺痛感，之后发展为迅速进展的行动笨拙，右侧重于左侧，伴有步态不稳，多次摔倒，视物模糊、重影以及构音障碍。
病后1个月，他已达到无法在自己的奶场工作的程度，2个月后，他只能靠轮椅行动。
当时患者生活在中西部上游地区，并在当地社区医院入院检查过。
头颅MRI无明显异常所见，胸部和腹部CT均为阴性结果，Lyme血清学检查阴性。
基于抗麸朊IgA滴度升高的检查报告，患者被诊断为口炎性腹泻，并采取了严格的无谷胶饮食。
尽管控制饮食治疗，他的状态每况愈下，他无奈变卖了农场，搬到休斯顿与家人一起生活。
到达休斯顿之后，其亲属注意到他有轻度的认知功能障碍，有时出现意识模糊，人格改变，伴有偏执狂样想法。
既往史：其他方面健康，既往无外科手术史。
过敏史：无已知的药物过敏史。
用药史：叶酸 1 mg/天，阿米替林10 mg/天。
个人史：吸烟超过35年，每天2～3包。
不嗜酒，无违禁药物滥用史。
患者发病前在中西部地区是一位牛奶场主，能独立工作。
否认有任何不寻常的化学物质接触史。
家族史：其母亲死于肺癌，父亲患有糖尿病。
系统回顾：患者否认发热、咯血和夜间盗汗。
没有干咳史。
病后体重减轻，但否认腹痛、腹泻或便秘。
患者诉说晨起有恶心，偶有呕吐，吞咽流食时费劲。
体格检查一般状态：恶液质，看上去老迈，比陈述的年龄要老得多，无急性痛苦病容。
生命体征：体温97.3 F（36.3摄氏度），脉搏48次/分，呼吸18/min，血压135/85 mmHg。
副肿瘤综合征ppt课件
治疗
无特异性治疗
血浆置换 维生素 皮质类固醇 免疫抑制剂
部分患者在治疗原发肿瘤后PNS症状明显缓解
亚急性感觉神经元病
小细胞肺癌 神经元丧失及炎性浸润为主，后根神经节细胞及后根退行性变 亚急性起病，感觉症状
首发症状常为某一肢体远端或双足麻木或感觉缺失 数周后累及双侧肢体近端、躯干及头面部 各种反射消失，肌力相对正常 所有感觉均严重受损，感觉性共济失调 自主神经功能障碍
电生理典型表现
远端感觉诱发电位消失 运动诱发电位不受损小脑萎缩
亚急性运动神经病
淋巴瘤 前角细胞变性、缺失，局部炎症 亚急性起病，进行性加重 下运动神经元瘫，肌力减弱，肌萎缩，腱反射消失及肌束震颤 CSF正常 MRI正常 肌电图显示失神经病变，运动神经传导速度正常
P/Q-型电压门控钙 通道
Amphiphysin(突 触囊泡蛋白)
相关肿瘤 Hodgkin氏淋巴 瘤 SCLC,胸腺瘤
SCLC
SCLC,乳腺癌
ANNA-1(抗Hu抗体)相关综合征
亚急性多发性感觉神经元神经病为最常见症状 ANNA-1结合蛋白是存在于神经元和小细胞肺癌肿瘤细
胞内的一种RNA结合蛋白,能影响mRNA的稳定性、定 位以及转录 CSF中发现ANNA-1是确诊的特异性指标 活检提示神经元丢失，间质和血管周围炎性浸润，反应 性胶质增生
相关临床综合征 抗原
相关肿瘤
脑脊髓炎 感觉神经元神经病 斜视性眼阵挛 共济失调 脑脊髓炎 神经元神经病 小脑变性
RNA结合蛋白
CNS神经元RNA结合 蛋白 浦肯野细胞核抗原
浦肯野细胞cdr2蛋白
SCLC 乳腺癌, SCLC SCLC 卵巢癌,乳腺癌
神经系统副肿瘤综合征
【辅助检查】 1. 脑脊液检查正常，部分患者蛋白含量常增高 2. 肌电图表现为失神经电位 3. 原发肿瘤证据和相关肿瘤抗体是主要诊断依据
重，达到高峰后趋于稳定 2. 首发症状多是步态不稳，出现肢体及躯干共济失调，可伴有构音障碍、眩晕、恶
心、呕吐、眼震等 3. 锥体束征和锥体外系改变、精神症状、认知功能障碍以及周围神经症状和体征
神经系统副肿瘤综合征
三、常见的神经系统副肿瘤综合症
【辅助检查】 1. MRI和CT早期正常，晚期可有小脑萎缩 2. CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和IgG也可升高，可出现寡克隆带 3. 血清和脑脊液中可查到Hu、Yo、PCA-Tr、mGluR1抗体等自身抗体
急性感觉运动神经病acute sensorimotor neuropathy 亚急性自主神经病subacute autonomic neuropathy 副肿瘤性周围神经血管炎paraneoplastic peripheral nerve vasculitis
神经肌肉接头和肌肉 Lambert-Eaton肌无力综合征Lambert-Eaton myasthenic syndrome* 神经肌强直neuromyotonia 皮肌炎dermatomyositis* 急性坏死性肌病acute necrotizing myopathy 恶液质肌病cachectic myopathy
尚不明确，目前比较推崇的是自身免疫反应学说： 某些癌肿与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，癌肿细胞作为抗原，启动机体产 生高度特异性抗体，在补体的参与下，不仅杀伤癌肿细胞，也损伤和破坏机体的神经、 肌肉组织，同时进一步刺激B淋巴细胞产生更多的抗体，引起更强烈、更广泛的免疫应答 反应。 近年来，在PNS患者血清和脑脊液中发现了一些与神经组织有关的抗体，例如抗Yo 抗体、抗Hu抗体等。
副肿瘤综合征
小细胞肺癌
支气管肿瘤
抗-Hu抗体
抗CAR抗体
副肿瘤性斜视 性眼阵挛一肌 阵挛
僵人综合征
神经母细胞瘤/ 乳腺Biblioteka /肺癌乳腺癌抗Ri抗体
抗Amphiphysin抗体
Lambert— Eaton综合征
小细胞肺癌
钙通道 (VGCC)抗体
突触前膜神经末梢钙 通道蛋白
治疗
一是通过手术、放疗或化疗治疗基础肿瘤；另一 是用免疫抑制剂治疗可能存在的免疫介导的异常， 包括血浆置换、静脉用免疫球蛋白、激素和其它 免疫抑制剂。 Lambert—Eaton肌无力综合征患者，应用血浆置 换疗法或成功的治疗原发肿瘤后．其无力症状可 消失。儿童斜视性眼肌痉挛患者，对肾上腺皮质 激素表现出很好疗效。 在具有Tr-Ab及Ma2-Ab的睾丸癌更倾向于比其他 抗体的预后好。
副肿瘤性小脑变性(paraneoplastlc cerebd1ar degeneration，PCD）
最多见于乳癌、卵巢癌、 Hodgkin病及小细胞肺癌 病理改变Purkinje细胞脱失，变性 在与妇科癌肿如乳癌、卵巢癌相关的PCD患者的血清 或CSF中存在抗小脑浦肯野细胞抗体，称为抗-Yo抗体 急性或亚急性(一般少于6个月)的小脑功能障碍，多以 步态不稳为首发发症状,迅速出现的四肢及躯干的共济失 调，伴有严重的构音障碍， 眼球震颤则少见. 脑脊液可见淋巴细胞增多,蛋白含量增高,颅内压力正 常.早期头部CT、MRI检查正常。血清、脑脊液中抗-Yo抗 体可呈阳性。
癌肿细胞与患者的神经细胞间存在共同的 抗原决定簇，癌肿细胞作为启动因子诱发 机体产生高度特异性抗体，此种抗体在补 体的参与下，不仅攻击、抑制癌肿细胞， 同时也攻击、损害了神经细胞。神经细胞 损害后又释放出的抗原可进一步引起鞘内 抗体合成，又可导致更为广泛的免疫应答 反应，使更多的部位受损。
神经系统副肿瘤综合征
【鉴别诊断】
1、须除外肿瘤直接侵犯、转移和排除放、 化疗治疗中所导致的神经症状
2、应注意鉴别神经系统变性疾病：PNS可以 同时侵及神经系统几个部位，症状有叠加 的可能
【治疗】
▪ 血浆置换 ▪ 维生素类药物 ▪ 皮质类固醇 ▪ 免疫抑制剂 ▪ 治疗原发肿瘤－有的随着原发灶治疗而
得到改善
【预后】
▪ 临床症状的进展与恶性肿瘤的发展不一定 平行；
✓副肿瘤性脑干脑炎或脑干炎：病变损害延 髓下橄榄核、前庭神经核等结构而致下位 脑干功能紊乱等；
✓副肿瘤性脊髓炎：累及脊髓。
副肿瘤性边缘叶性脑炎
50％～60％的原发肿瘤为肺癌，主 要是小细胞肺癌；20％为睾丸癌；其它 还可见于乳腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤及未 分化畸胎瘤等。
➢呈亚急性、慢性或隐匿起病；
➢病变主要侵犯边缘系统，包括胼胝体、扣 带回、穹隆、海马、杏仁核、额叶眶面、 颞叶内侧面和岛叶，灰质重于白质；
副肿瘤性脑脊髓炎 （PEM） paraneoplastic encephalomyelitis
概述
是侵及到中枢神经系统不同部位的总称， 可以侵及一个部位，也可以侵及多个部位。 如小脑病变、边缘叶性脑炎、脊髓前角或 脑干受损及自主神经功能障碍。
副肿瘤性脑脊髓炎 （PEM）分类
✓副肿瘤性边缘叶性脑炎：颞叶内侧受累为 主；
【病理改变】
1、原发癌肿病理改变 2、根据受累组织的严重程度不同而有不同的
组织病理学改变：主要有广泛的神经细胞 脱失、血管周围间隙的炎性细胞浸润、周 围神经节段性脱髓鞘、肌组织炎细胞浸润 等。
PNS在肿瘤患者中的发病率
▪ 系统性肿瘤患者中，有7%左右发生PNS ▪ 其中小细胞肺癌16% ▪ 胸腺瘤15% ▪ 卵巢癌11% ▪ 而宫颈癌（1.3%）、直肠癌（1.2%）发生
副肿瘤综合征
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内分泌（2）
SIADH： — 特点：循环血容量正常性低钠血症 反常高渗尿和高尿钠 肾功、甲功及肾上腺功能正常 — 相关肿瘤：肺癌、头颈部肿瘤多见 淋巴瘤、白血病、胃肠道、妇科、前列 腺、膀胱肿瘤等
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内分泌（3）
低血糖： — 机制：胰岛素或胰岛素样因子 糖利用加速 糖原异生或糖原分解减弱 肿瘤肝转移 — 相关肿瘤：胰岛素瘤、肝细胞癌最常见
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内分泌（4）
高钙血症： — 机制：异位PTH或PTH样多肽分泌 骨化三醇 其他生长因子 局部骨溶解 — 相关肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、直肠肛管腺癌、 胸腺瘤、鳞状细胞癌、甲状腺癌、乳腺癌等 — 非肿瘤性原因：肾衰、肉芽肿性疾病、 Addison’s 病、 VitD中毒、骨外伤、生理性高钙
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内分泌（4）
高钙血症的治疗：
1.容量复苏：
—correct dehydration, support renal function —0.9% saline decreases tubular calcium resorption
2. 利尿剂
—ONLY in well hydrated patients! —inhibits calcium resorption
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皮
肤（3）
副肿瘤性天疱疮：
—主要诊断标准：
1.多形性皮肤粘膜损害 2.内脏肿瘤 3.典型血清IP试验 —次要诊断标准： 1.IIF试验阳性（以大鼠膀胱为底物） 2.DIF试验阳性 3.至少一个受累部位病理有棘层松解
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副瘤综合征
副瘤综合征定义副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）是发生在某些恶性肿瘤患者体内，在未出现肿瘤转移的情况下即已产生能影响远隔自身器官功能障碍而引起的疾病。
它并不是由肿瘤直接侵犯该组织或器官而产生的一组症状。
起源1888年，Oppenheim描述了1例恶性肿瘤合并周围神经病的病例。
此年他又描述了1例淋巴肉瘤合并球麻痹，认为是第一例中枢神经系统的远隔效应。
Auche （1890年）报道了胃、胰腺、子宫的恶性肿瘤合并周围神经病。
Guichara（1956年）提出了副肿瘤综合征这一名词。
神经系统副肿瘤综合征影响的远隔自身器官如在神经系统则称之为神经系统副肿瘤综合征(neurologic paraneoplastic syndrome)，如肌病、神经肌肉接头病、神经根病变、周围神经病变、脊髓以及大脑的病变等。
副肿瘤综合征的中枢神经系统损害一、弥漫性灰质脑病(diffused polio-encephalopathy)临床表现：患者以痴呆为表现形式。
开始时，患者出现近记忆力减退、情绪不稳、抑郁、焦虑、易激动，症状呈进行性加重，逐渐发展成痴呆。
病程为5~20个月，一般不超过2年。
二、副肿瘤性边缘系统脑炎（paraneoplastic limbic encephalitis）表现为中枢神经系统的灰质区域出现炎性和神经退行性变。
当边缘系统主要受累时，临床上表现为遗忘综合征，可以是静止的，进展的或反复发作的表现形式。
患者的临床表现以近事记忆力损害严重，学习新事物能力的明显下降为特点。
远事记忆力损害一般较轻，记录能力不受影响。
虚构在某些病例中可有出现，焦虑和抑郁通常出现在综合征出现的早期，幻觉以及部分性或全身性癫痫发作叶可以出现。
在许多的病例中，遗忘综合征呈进行性进展，直至发展为痴呆。
三、副肿瘤性小脑变性（paraneoplastic cerebellar degeneration）副肿瘤性变性弥漫性的影响小脑的蚓部和半球。
副肿瘤综合征
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副肿瘤综合征定义
是指由于肿瘤的产物（包括异位激素的产生）异常的免疫 反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或 其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关 节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。 这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而 是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。
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2
副肿瘤综合征的认识简史
Trousseau最先描述了胰腺癌及胃癌的多灶性血栓性静 脉炎
1880-1890年间，法国和德国的医生认识到肿瘤相关的神 经系统和其他系统症状，与肿瘤的侵袭或压迫无关
1940年提出副肿瘤综合征概念，但所知甚少
近些年认识到副肿瘤综合征主要分为两种：内分泌型和 交叉免疫反应型
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神经元抗体
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神经元表面受体
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神经细胞表面抗体
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14同瘤Biblioteka 病僵人综 合征小脑变 性
重症肌 无力
胸腺瘤
肌炎
lambert -Eaton 综合征
神经性 肌强直
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小细胞肺癌可产生的抗体
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淋巴瘤和PNS
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同病异瘤
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2009年的一篇meta分析的结18论
同病异瘤
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诊断
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标准
肯定的 1、典型综合征，且在症状出现5年内发现肿瘤； 2、非典型综合征，经肿瘤治疗后症状显著好转或消失；
治疗期间未使用免疫治疗； 3、非典型综合征，但发现神经系统抗体，在症状出现5年
副肿瘤综合征诊断标准
副肿瘤综合征诊断标准# 副肿瘤综合征：诊断标准副肿瘤综合征（Paraneoplastic Syndrome）是指与恶性肿瘤起源无关的症状和体征，常常伴随恶性肿瘤发生，但并非由肿瘤本身直接引起。
副肿瘤综合征的存在对于肿瘤患者的诊断和治疗具有重要的临床意义。
本文将介绍副肿瘤综合征的诊断标准及相关注意事项。
## 1. 副肿瘤综合征的分类副肿瘤综合征可以分为多种类型，常见的包括神经系统、内分泌系统、皮肤和肌肉等系统的副肿瘤综合征。
不同的副肿瘤综合征类型可能有不同的诊断标准。
## 2. 特征与症状副肿瘤综合征的特征是发生在癌症患者身上，而非肿瘤本身的直接影响。
不同类型的副肿瘤综合征可能会有不同的症状和体征，常见的表现为：- 疲劳、消瘦和体重减轻- 不明原因的发热- 皮肤改变，如红斑、萎缩性皮损等- 血液学异常，如贫血、血小板减少等- 神经系统症状，如共济失调、运动障碍等- 内分泌异常，如甲状腺功能异常、库欣综合征等## 3. 诊断标准副肿瘤综合征的诊断主要依赖于患者的临床表现和相关检查结果。
以下是常见副肿瘤综合征的诊断标准：### 3.1 神经系统副肿瘤综合征- 进展迅速的神经系统症状和体征- 肿瘤引起的局部神经系统损害不能解释所有的神经系统症状- 除外其他可能引起相似神经系统症状的原因### 3.2 内分泌系统副肿瘤综合征- 关联性肿瘤已知或高度怀疑- 临床表现与内分泌功能紊乱一致- 除外其他可能引起相似内分泌异常的原因### 3.3 皮肤副肿瘤综合征- 关联性肿瘤已知或高度怀疑- 皮肤病变类型特异性- 除外其他可能引起相似皮肤病变的原因### 3.4 血液系统副肿瘤综合征- 关联性肿瘤已知或高度怀疑- 血液学异常与恶性肿瘤有关- 除外其他可能引起相似血液学异常的原因## 4. 注意事项在诊断副肿瘤综合征时，需要注意以下几点：- 需要综合临床表现、实验室检查和肿瘤相关指标进行综合分析，以明确副肿瘤综合征的类型和关联性肿瘤。
副肿瘤综合征
干的T2加权像高信号。
3．POM与抗-Ri抗体
➢ 抗-Ri抗体（抗神经元骨架蛋白抗体）又 名ANNA-2有时出现于病人血及脑脊液中， 尤其年轻妇女患POM合并乳腺癌或其他 癌时。
➢ 免疫组化显示一类似抗-Hu的标记物，常 见于中枢神经系统，也见于肿瘤中。
脑病
➢ 病理改变：可见大脑半球内广泛的神 经细胞脱失，伴有血管周围淋巴细胞浸润， 以颞叶内侧及丘脑明显。 ➢ 血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。
脑病
脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高。 脑电图：可有异常改变。 （因在有些部位如后根神经节等处有炎症性的病 理发现，有学者认为是一种病毒感染，但至今 仍未找到任何生物学依据。）
➢ 抗Hu-抗体的出现说明需要仔细并反复查找 SCLC。
2．PEM或SSN与抗-Hu抗体
➢ 罕见情况下其他癌肿如前列腺癌也可以 有抗-Hu综合征。
➢ 15%病例抗-Hu抗体可能出现于无PEM或 SSN的SCLC病人，但浓度很低。
➢ PEM或SSN合并SCLC以外的另一种癌时， 大多不伴有可查见的任何抗体。
（一）进行性/亚急性小脑变性
6．临床表现 急性亚急性起病，躯干、肢体共济失
调，动作笨拙，构音障碍，眼球运动障 碍，等。可伴有锥体束征及精神异常、 认知障碍等大脑受损的表现。
（二）脑病和脑干脑病
1．脑病： 临床表现：常呈亚急性起病，逐渐进
展。临床症状具有特征性的痴呆和明显 的记忆功能障碍，特别是近事记忆障碍， 常伴有精神症状、癫痫发作、肌阵挛、 言语障碍等。
❖ 是神经肌肉接头功能障碍性疾病。 ❖ 是一组自身免疫性疾病。其自身抗体为
抗钙离子通道抗体。而乙酰胆碱受体抗 体阴性。
神经系统副肿瘤综合征临床特征
神经系统副肿瘤综合征临床特征神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome, PNS)是由癌肿的远隔影响累及到神经系统如中枢神经、周围神经、神经肌肉接头或肌肉等的病变，而非肿瘤的直接侵犯或转移。
这些神经症状与肿瘤症状的发生无明显先后顺序。
一旦出现该综合征几乎均预示预后差[1]。
如能及早发现原发病灶，并对原发病灶进行有效治疗，对延长患者生命具有重要的临床意义。
本文就文献报导对PNS临床特征作一汇总，以提高临床医师对该综合征的识别能力。
1.病因与发病机制PNS的确切发病机制尚不清楚，多数学者推测是自身免疫反应所致。
认为恶性肿瘤可使机体产生抗体，且与神经元有相同或相似的抗原决定簇，由于恶性肿瘤抗体与神经元发生交叉免疫反应，故损害神经系统[2]。
特异性神经元抗体如抗Hu抗体、抗Yo抗体和抗Ri抗体、癌症相关性视网膜病（CAR）抗体、抗电压门控钙通道抗体，其中对前三种抗体的研究较多[3]。
抗Hu抗体多见于小细胞肺癌。
抗-Yo抗体大多见于亚急性小脑变性患者，临床以急性、亚急性起病，躯干和四肢共济失调，伴构音障碍，进展期可有精神症状，锥体系和锥体外系损害。
抗-Yo抗体也可出现于妇科肿瘤中，该抗体对诊断副病性小脑变性合并巢癌及乳腺癌高度特异[6、7]。
抗Ri抗体与乳腺癌或小细胞肺癌、肝癌有关。
这些抗体提示肿瘤细胞与宿主神经细胞存在共同交叉抗原导致自身抗体，自身抗体可以通过直接发挥效应、或者可以通过抗原抗体反应激活补体引起一系列反应，也可能为抗体致敏细胞与对应的抗原作用而引起免疫病理效应，或者受到抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用来造成宿主中枢神经系统的损伤而产生PNS，从而出现神经系统相应临床表现[8-11]。
肿瘤组织某成份引起的自身免疫抗体作用，肿瘤导致机体免疫功能降低而继发慢病毒感染，有些肿瘤产生具有类皮质醇等的生物活性物质的作用，有些肿瘤可引起高血钙、低血糖、低血钠和抗利尿激素增加等所致的电解质紊乱，均可能为导致PNS的病因[12]。
肿瘤副综合征
(paraneoplastic syndrome)
肿瘤副综合征
概念
由肿瘤产生的生物活性物质所引
起，与原发肿瘤或转移病灶无直接关
系的各种症状和体征。
肿瘤副综合征的发病机制
1.肿瘤本身产生具有生物活性的蛋白质或多肽,包括多肽类激素及 其前体。
2.肿瘤引起的自身免疫反应或免疫复合物及免疫抑制引起的结果。 3.某些肿瘤产生的异位激素，或肿瘤细胞释放的活性激素产物， 具有竞争性抑制正常激素的作用。
4.由于肿瘤血管丰富，正常组织基底膜遭到破坏后，使一些正常
情况下不能进入血流的抗原性物质进入血液循环，导致正常生理 功能紊乱，或出现其他毒性作用。
常见肿瘤副综合征
内分泌副综合征
骨骼系统副综合 征
神经肌肉系统副 综合征
肿瘤副综合征
血液副综合征
皮肤副综合征
其它
内分泌副综合征
定义：由肿瘤分泌的各种多肽类激素进入血 液循环，作用于远离肿瘤部位的靶器官， 产生于与正常情况 不一致的病生理效应。 分类 1.库欣综合征 2.异常抗利尿激素分泌综合征（SIADH） 3.低血糖症 4.高钙血症 5.男性乳腺发育 6.促性腺激素综合征
◆临床表现：虚弱、头晕、出汗，进食后改
善。
◆治疗：对症处理和抗肿瘤治疗
高钙血症
◆肿瘤分泌各种因子直接引起高钙血症而无
骨破坏称恶性体液性高血钙。
◆最常见的肿瘤为乳腺癌、多发性骨髓瘤、
肺癌，约占50%，其次是头颈部肿瘤、卵巢 癌、淋巴瘤、肾癌等。肺癌中鳞癌最常见， 其次为大细胞癌和腺癌，而小细胞肺癌，胃 肠道肿瘤与肉瘤极少出现高钙血症。
其他副综合征
1
2 3
蛋白质紊乱
肿瘤性发热
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副肿瘤综合征副肿瘤小脑变性副肿瘤小脑变性：特点是亚急性、进行性、双侧、对称性小脑功能障碍。
症状有：运动失调、讷吃、肌张力减退及钟摆样反射，并可有痴呆。
常见脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量高，病理见小脑弥漫性萎缩、Purkinje细胞变性，有人认为与Eaton-Lambert综合症合并者可能为自身抗体产生所致。
多见于肺癌。
副肿瘤性小脑变性相关抗体检查患者男性，55岁, 右力手，白种人，以行动笨拙逐渐加重为主诉到休斯顿荣军事务院医疗中心就诊。
患者平素健康，就诊6个月前出现身体右侧刺痛感，之后发展为迅速进展的行动笨拙，右侧重于左侧，伴有步态不稳，多次摔倒，视物模糊、重影以及构音障碍。
病后1个月，他已达到无法在自己的奶场工作的程度，2个月后，他只能靠轮椅行动。
当时患者生活在中西部上游地区，并在当地社区医院入院检查过。
头颅MRI无明显异常所见，胸部和腹部CT均为阴性结果，Lyme血清学检查阴性。
基于抗麸朊IgA滴度升高的检查报告，患者被诊断为口炎性腹泻，并采取了严格的无谷胶饮食。
尽管控制饮食治疗，他的状态每况愈下，他无奈变卖了农场，搬到休斯顿与家人一起生活。
到达休斯顿之后，其亲属注意到他有轻度的认知功能障碍，有时出现意识模糊，人格改变，伴有偏执狂样想法。
既往史：其他方面健康，既往无外科手术史。
过敏史：无已知的药物过敏史。
用药史：叶酸1 mg/天，阿米替林10 mg/天。
个人史：吸烟超过35年，每天2～3包。
不嗜酒，无违禁药物滥用史。
患者发病前在中西部地区是一位牛奶场主，能独立工作。
否认有任何不寻常的化学物质接触史。
家族史：其母亲死于肺癌，父亲患有糖尿病。
系统回顾：患者否认发热、咯血和夜间盗汗。
没有干咳史。
病后体重减轻，但否认腹痛、腹泻或便秘。
患者诉说晨起有恶心，偶有呕吐，吞咽流食时费劲。
体格检查一般状态：恶液质，看上去老迈，比陈述的年龄要老得多，无急性痛苦病容。
生命体征：体温97.3 F（36.3摄氏度），脉搏48次/分，呼吸18/min，血压135/85 mmHg。
五官（HEENT）：头颅正常大小，无外伤痕。
皮肤黏膜无黄染，鼻腔和口咽部清洁，黏膜干燥。
颈部：颈软，淋巴结无肿大，未闻及颈动脉杂音。
胸部：双侧肺部听诊，呼吸音清，胸阔运动良好。
心血管系统：心音规则，心律齐，未闻及杂音。
颈静脉无努张。
腹部：腹软，无触痛，未触及包块，肝脾不大。
四肢：足背和胫后动脉搏动良好，对称。
无发绀或水肿。
锁骨上、腋窝或腹股沟淋巴结无肿大。
神经系统检查精神状态：神志清楚，反应良好。
Folstein MMSE 得分27/28分（日期丢掉1分；因严重的辩距不良书写未得分）。
在检查期间，患者表现为轻度的持续运动不能。
语言：语言流利，但节律障碍，发音声调变化不定。
大体上有一些中度的构音障碍，最明显的是咽喉声音。
此外，患者的鼻音过重，但没有易疲劳的感觉。
颅神经：嗅神经未查。
视力：双侧矫正视力看近视力卡片为20/20，面对面视野检查正常。
瞳孔等大正圆，对光反应存在，聚合能力存在。
眼底检查正常。
患者诉说视力模糊，闭上一只眼睛后消失；但做凝视或红色透镜试验没有引出复视。
持续上视1min 无复视或上睑下垂。
眼外肌运动在正常范围。
扫视不好，有明显的眼球辩距不良。
面部轻触觉、温度觉和针刺觉正常；双侧角膜反射正常；咀嚼肌和颞肌的肌力正常。
面部运动正常，表情自如。
双耳对手指捻动声音听力正常。
软腭抬举对称，悬雍垂居中。
软腭无震颤，咽反射存在。
双侧胸锁乳突肌有力。
伸舌居中，无舌肌萎缩或舌肌纤维颤动。
运动系统：除双侧三角肌的肌力为4级之外，整个四肢肌力5级。
三角肌或肱三头肌反复收缩运动后，没有发现疲劳现象。
肌张力在正常范围。
反射：腱反射正常（2/4），肱二头肌、三头肌、肱桡肌、膝腱和跟腱反射均正常，对称引出。
Babinski 和Hoffmann征均为阴性。
眉间反射阴性。
撅嘴反射（＋）。
感觉系统：全身的轻触觉、温度觉和针刺觉均存在。
双侧脚趾的震动觉减退，本体感觉存在。
共济运动：双侧指鼻试验和跟膝胫试验明显的辩距不良。
轮替运动慢，节律不规则，不准确。
步态：因姿势不稳，不能站立；Romberg征和步态无法检查。
辅助检查：头部MRI检查基本正常，没有缺血或小脑萎缩的证据。
最初的脑电图检查正常，但是当观察到患者发展为注意力越发困难并且有肌阵挛样运动的时候，进行了脑电图复查。
第二次脑电图发现了异常，表现为背景节律的间期变慢以及在双侧额中央区少见的、间断出现的棘慢波发放。
脑脊液（CSF）常规和细胞学检查正常，CSF 14-3-3蛋白水平也正常。
一些主要类型的遗传性共济失调方面的遗传筛查均正常。
胸部X-线显示与慢性阻塞性肺病相符合的一些改变，但没有明确的占位。
答案：副肿瘤小脑变性另一例：56岁，女性患者，主因“迅速进展眩晕、共济失调”收入院。
入院前10周，患者偶尔头晕和恶心，接下来的几周患者表现为体位性眩晕和严重的呕吐。
给与止吐剂后，呕吐消失，但是头晕加重。
之后患者出现语言含糊、迅速进展的共济失调、逐渐不能行走。
入院前6周，患者当地医院就诊。
MRI提示室周白质长T2信号。
给与华法令抗凝治疗，因为凝血功能异常，停用华法令，并输注新鲜血浆，凝血相转为正常。
狼疮抗凝物阴性，血常规、电解质、血钙磷、肝肾功能正常。
腰穿压力正常，CSF检查见表1。
CSF培养阴性，墨汁染色、单疱病毒抗体阴性、AIDS病毒阴性、抗核抗体阴性。
一周后，复查MRI Flair显示左侧桥脑一个新的、小的、线样高信号。
颈动脉MRA显示左侧椎动脉变异（病史中没有详细说明），基底动脉稍微不规则，颈动脉小于15%狭窄。
给与3天大剂量甲强冲击治疗，后连续强的松治疗，病情没有改善。
入院前3周，患者到了另一家医院就诊。
患者坐在轮椅上，头部震颤，情感缺乏，严重的构音障碍。
患者神志清楚，定向力正常，双手轮替非常慢，指鼻试验辩距不良，跟膝胫试验不能完成，灵活性下降。
肌力和肌张力、腱反射正常。
入院前1周，胸CT右肺胸膜稍微增厚，丝样肺不张，右后肋膈角、左肺斜裂纤维化。
乳腺、腹部、盆腔CT正常。
1周后，患者来我院就诊。
病情2周来没有明显变化。
既往：高血压、高脂血症。
否认饮酒，戒烟20年。
否认家族史。
平日服用阿伐他汀、阿司匹林、双克。
入院查体：生命体征正常，患者神志清楚，言语不流利，Mini-Mental（心理精神状态）评分27/30，目光呆滞，发“K”困难，咽反射减弱。
嗅神经没有检查，其他11对颅神经正常。
运动感觉查体正常，反射2+到3+。
双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。
不能自主站立。
跖反射中性。
其他查体正常。
入院当天血常规、凝血酶原、PTT、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白、CA125、CA19-9、癌胚抗原、甲状腺素、TSH正常。
第二天，MR提示左乳房占位，直径12mm；胸和腹部CT提示肾上腺腺瘤，其他正常。
盆腔B超正常。
入院第四天，头MRI显示中度小脑萎缩；脑白质多发局灶长T2信号。
2天以后，PET扫描提示双侧腋下、以及脊椎T10局灶代谢增强。
重新复习以前胸CT，没有发现腋下异常病变。
住院第七天，B超引导下左乳腺占位活检，没有发现恶性肿瘤细胞。
第二天左乳占位切除，病理提示纤维腺瘤，没有发现肿瘤的证据。
Imaging Studies.A sagittal T1-weighted MRI scan obtained on the patient’s admission to this hospital (Panel A) shows shrinkage of the cerebellar vermis (arrow). A PET scan obtained after the administration of 18F-fluorodeoxyglucose (Panel B) shows a small focus of uptake in the left axilla and a slightly larger one in the right axilla (arrows).定位桥脑，前庭神经----体位性眩晕和严重的呕吐延髓，舌咽神经----语言含糊、咽反射减弱小脑----双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。
不能自主站立。
MRI显示中度小脑萎缩。
脑白质----MRI脑白质多发局灶长T2信号1,皮层功能损害--情感缺乏，Mini-Mental（心理精神状态）评分27/30，目光呆滞2,小脑功能损害--双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成3,锥体外系损害---头部震颤，双手轮替非常慢副肿瘤综合症：引起亚急性小脑变性，病情亚急性进展，进行性加重，在数周至数月内卧床不起。
1/2-1/3病例的神经系统症状可发生于癌肿前，主要症状有：步态及肢体共济失调，构音障碍，眼震等，可有复视眩晕，少数病例出现情感及精神障碍。
早期ct及mri正常，晚期有t2高信号，脑干和小脑萎缩，anti-hu 阴性。
讨论意见：1.脑血管病：迅速进展的构音障碍、眩晕、共济失调，存在脑血管病的危险因素，首先考虑为脑血管病。
开始使用华法令治疗，但是效果不好，后来停药。
MRA没有见到血管闭塞，CSF也不支持卒中的诊断。
2.脱髓鞘病：多发性硬化患者发病年龄一般在30岁左右，这个56岁女性患者没有视力和其他更多的神经系统缺损的证据。
MRI T2的异常发现，更加倾向于提示小血管病。
髓鞘碱性蛋白，不但可以见于脱髓鞘疾病，也可以见于副肿瘤性质疾病。
患者对激素反应差，这些都不支持多发性硬化。
3.结节病（Sarcoidosis）：结节病应该也是鉴别诊断之一。
但是结节病一般进展相对慢，可以有颅神经、基底部脑膜、丘脑下部、垂体等部位受累，该患者没有发现这些。
大约60-70%结节病患者胸部CT会有异常发现。
这个患者缺乏这些依据，另外该患者CSF血管紧张素转化酶正常也不支持该诊断。
4.瘤外综合症：该患者影像学没有发现颅内转移瘤。
罕见的颅内转移瘤比如血管内淋巴瘤和脑膜癌病可以在影像学上没有异常，但是该患者小脑症状和脑脊液的结果，不支持转移瘤的诊断。
无论是否检查到了原发部位肿瘤或者肿瘤抗体，副肿瘤综合症都可以引起神经系统的症状，发病机制可能和免疫有关。
可以表现为小脑变性和边缘性脑炎。
大约60%副肿瘤患者，神经系统症状可以先于诊断肿瘤出现。
这个患者就没有发现肿瘤。
多排CT和PET有助于检查到肿瘤。
副肿瘤综合症免疫特征：由于副肿瘤引起的免疫反应见表3。
抗体的存在是必要的，但是它并不能单独引起神经系统症状，T细胞毒素也参与了这个过程。
表3所示，如果其中一个抗体阳性，那么我们就可以有针对性地寻找肿瘤。
但是仍然有40%患者检测不到抗体。