脑出血病人的护理查房

脑出血病人的护理查房

日期：年月日

参加人员：

查房者：

查房内容：脑出血病人的护理

护士长：今天进行查房的目的：

1．查病人相关健康问题的护理措施落实情况。

2．修订护理方案，解决专科护理难点，促进病人早日康复。

3．了解病人对护理工作的意见和要求，不断改进工作，提高护理质量。

4．让护生、进修护士、护士了解复习对脑出血的病理、生理、解剖及疾病护理相关理论知识的掌握情况。

请护士汇报病历。：

患者000，女，55岁，农民。主因胸骨后不适3天，意识不清2小时急诊送我院就诊。急查头颅CT示：左侧外囊区脑出血，出血破入脑室。于2010年7月21日12：25以“脑出血”收住院。T36.5 P55次/分 R20次/分 BP150/80mmHg. 呈中度昏迷，双侧瞳孔正大等圆，约2毫米；对光反射灵敏。左侧肢体肌力查体不合作，肌张力正常；右侧肢体肌力零级，肌张力增高。GCS评分5分，（不能言语，不能睁眼，刺激肢体屈曲）。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。立即给予内科特级护理，病危。多参数监测。氧气吸入，保留尿管。暂禁食水。降颅压、醒脑、抑酸、抗炎等治疗。 17：40时行颅内血肿微创清除术。术中顺利。术后每8小时/次尿激酶2万单位氯化钠2毫升行颅内血肿引流管冲洗。夹闭2小时后开放，引流管保持通畅。观察引流液的量、颜色、性状。引流出暗红色血性液体。22日意识无变化，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。进一步确定诊断为：1脑出血，2高血压2级（极高危组）。今日开通胃肠营养，（保留胃管，鼻饲流食）。23日患者鼻饲流食后无胃潴留。可增加鼻饲量。24日体温最高38.4，给予退热药物及物理降温后恢复正常。患者呼之能睁眼，GCS评分七分。27日出现低热在37.3-38.0之间。入院后未大便，给予灌肠导泻。夜间血压偏高，加用降压药，卡托普利口服。28日.请针灸科针灸治疗，促进肢体功能恢复。29日，尿常规出现酮体（+）考虑为饥饿性酮体。.继续增加鼻饲量，8月1号神志清反应极迟钝。复查头颅CT示：左侧外囊区脑出血破入脑室碎吸术后吸收期改变。左侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位。8月2日BP115/75mmHg。暂停降压药。意识较前好转转出ICU至10床。即给予内科病危二级护理。测血压2/日。8月5日神志清楚反应迟钝，运动型失语。嘱家属加强患者语言训练及瘫痪肢体功能锻炼。8月7号反应较前略灵敏。可说处简单的字词。经口进食后无呛咳，拔除胃管，给予低盐低脂饮食。8月9日拔除尿管。可自行排尿。现患者神清，言语可说简短词句。进食无呛咳。右侧肢体肌力为0级，左侧肢体正常。可在家属协助下床边坐起，患者八月十四日出院。

在整个治疗过程中我们提出了以下护理问题：

问题一、意识障碍昏迷：与脑出血，脑水肿有关。

护理1、体位：床头抬高15-30度，。患者左侧有引流管，所以头偏向右侧为好，避免左侧引流管受压，扭曲情况发生。

2、呼吸道护理。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，头偏向一侧，切忌仰卧防舌后坠堵塞气道。必要时吸痰护理。每两小时翻身拍背，配合雾化吸入。。鼻饲时要适当抬高床头，防止返流引起误吸。

3、鼻饲护理昏迷病人前1-2天先暂进食水待病情稳定和肠鸣音稳定后可进行鼻饲。方法：第一次鼻饲量要少，无腹胀，呕吐后逐渐加量。床头抬高15-30度。

4、皮肤护理:

（1）每2h翻身, 按摩受压处皮肤及患肢1次，观察骨骼突出部位的皮肤受压情况，使用保护性措施，气垫床,翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作，防止皮肤损伤；

（2）床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，避免局部刺激，每日用温热毛巾全身擦浴一次，增加营养饮食。做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

5、口腔护理2/日。每日擦拭2次，保持口腔清洁，防止感染。

6、尿道口护理1/日、防止逆行感染。大便护理，每次便后要用温水冲洗，并用滑石粉、氧化锌软膏涂肛门周围，以保持皮肤清洁干燥，及时更换脏尿垫。

7、眼部护理昏迷病人眼睑不能闭合，可用凡士林纱布敷盖双眼，防止角膜炎及角膜溃疡的发生。

8、躁动护理为防止病人坠床，应加床挡，活动肢体要给以约束带约束，防止将各种处置管道拔下。使用的约束带要注意松紧适宜，保证血液循环通畅。

问题二、清理呼吸道无效

1. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染：保持呼吸道通畅是救治成功的基础。持续低流量吸氧，以改善脑缺氧，保护脑细胞；同时注意要经常变换体位。

2. 使患者头偏向一侧，避免舌后坠及痰液阻塞呼吸道，必要时吸痰。认真做好口腔护理，保持室内清洁。痰液较多时，配合翻身扣背，气道湿化后再吸痰。每1～2h翻身叩背1次。加强气道湿化。

问题三、发热

1、每4小时监测体温，密切观察体温变化

2、体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。

问题四、潜在并发征：

（一）有再出血、脑疝的可能

1、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化

（1）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。

（2)瞳孔：双侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失提示有病情变化。

（3）生命体征：与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率减慢、呼吸深慢或不规则，是颅内压急性增高的表现。

（4）呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存在。

2、降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；

持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅，保持大便通畅，防止腹压增加。

3、血压控制在适当范围。一般收缩压维持在160mmHg为宜。A遵医嘱按时监测血压，观察血压变化.B与病人沟通交流，保持情绪稳定勿激动，生气。C 低盐低脂饮食，注意多吃蔬菜水果。出现脑疝时立即给于脱水剂，利尿剂，甘露醇等。并遵医嘱积极行术前准备。（二）颅内感染：与头部留置引流管有关

1、引流袋要固定于床头，患者平卧时将引流管末端固定于两外耳道连线上15～20cm。

2、保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠，护理操作避免提拉引流管，当患者需要搬动时，应将引流管暂时夹闭，固定好，待患者安置好后再开放引流。烦躁不安者，加强护理或给予镇静剂，避免引流管脱出或患者自行拔除等意外。

3、严密观察引流液的颜色和量，正常人每日脑脊液分泌的量是400～500ml，记录每日引流量，以不超过500ml为宜。引流液为暗红色并混有血凝块，逐渐转为淡红色，如引流液突然出现全血性或颜色较前加深，说明再出血，应及时报告医生处理。

4、引流过程中，严防发生逆行感染，引流系统必须保持密闭，每日更换引流袋，更换时要严格无菌操作，并留取脑脊液送常规检查，了解脑脊液的变化及有无颅内感染，指导临床治疗。保持引流管插管部位的清洁干燥，纱布污染时及时更换，引流时间不易过长，一般是7天左右，拔管前先夹闭24h，并注意观察患者有无头痛，恶心，呕吐等症状。

问题五、皮肤完整性受损：

护理措施：

1、每2h翻身, 按摩受压处皮肤及患肢1次，观察骨骼突出部位的皮肤受压情况，使用保护性措施，气垫床、;翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作，防止皮肤损伤。

2、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，避免局部刺激，每日用温热毛巾全身擦浴一次，增加营养饮食。做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

补充护理诊断：

发言者：

00 便秘：与长期卧床有关

11 自理能力缺陷：与昏迷，肢体活动障碍有关

22 有泌尿系感染的可能：与留置尿管有关

33 肢体活动障碍：与左侧外囊区脑出血有关

护士长提问：

1、如何判断脑室引流管的通畅性？

44：若引流管通畅，可发现管内的血液液面随着患者的脉搏上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，波动不明显时，挤压引流管如液面还无波动，怀疑引流管有可能阻塞，应立即通知医生。

2、鼻饲的温度，量及时间间隔？

55：温度保持在38-40度间每次灌注量不超过200毫升，间隔时间不少于2小时。避免过冷过热，新鲜果汁勿与奶液合喂。

护士长总结：本次查房者、、提出的护理问题比较全面，具体；护理措施执行到位，病人恢复较好，且本次查房大家踊跃发言，积极参与，受益匪浅。