经典动脉血气分析六步法(1)
血气分析六步法
血气分析六步法急诊手册急诊界血气分析六步法血气分析是临床医师的必备技能，急诊医师应迅速准确地解读血气结果。
但血气分析结果抽象，也是临床工作的难点。
本文由北京协和医院MICU杜斌教授的讲座视频及相关教材整理而成，以期能提高临床血气判读的精度和效率。
1Step 1：自洽性分析（pH、PaCO2、HCO3-）根据Henderson-Hasselbalch公式判断血气分析数据的自洽性，若不符合该公式则考虑数据可靠性不强，应考虑复查血气。
TIPs Henderson-Hasselbalch公式的推导体液中存在多种酸碱缓冲对，用以缓冲外界或自身生成的酸碱物质对体液pH的改变，维持体液酸碱平衡，其中最主要的是CO2/HCO3-。
在体液中存在如下反应该反应的平衡常数为Ka，则（1）血液为CO2的稀溶液，可适用Henry定律，CO2分压与溶质的量成正比，比例系数为k H CO2，于是式（1）可改写为（2）对式（2）两边取以10为底的负对数并移项由于Ka为H2CO3的一级解离常数，pKa≈6.1，CO2的Henry系数k H CO2约为0.03，带入即可得到Henderson-Hasselbalch公式。
2Step 2：酸碱失衡判定（pH）根据pH判断酸血症或碱血症，pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症，pH正常不能除外酸碱失衡，需要进一步核对PaCO2、HCO3-。
3Step 3：原发性酸碱失衡判定（pH、PaCO2）判断原则：原发变化决定pH方向，代偿变化不足以抵消原发变化。
4Step 4：代偿情况判定（PaCO2、HCO3-）根据代偿公式判定机体对原发性酸碱失衡的代偿情况，以判断是否合并二重酸碱失衡。
需要注意的是，这些代偿公式中的△PaCO2、△HCO3-均为变化量，计算时需要以正常PaCO2、HCO3-值为基准进行计算，PaCO2基准值为40mmHg，HCO3-基准值为24mmol/L。
代偿极限是机体代偿机制的最大能力，单纯酸碱失衡的代偿不会超过代偿极限，若实测值超过代偿极限则一定合并相应的酸碱失衡。
丁香园出品-------动脉血气分析六步法
所产生的张力
平均40mmHg
●AG =[Na+]-[Cl-]-[HCO3-] ◇正常的阴离子间隙约为12±2 mmol/L
◇对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12mmol/L
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间 隙“正常值”下降约2.5mmol/L
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[第六步] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升 高与[HCO3-]的关系
AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL-）
参考值：10～14mmol
意义：
1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多
本周氏蛋白。
3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] ： 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞14mmol
碱。 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。
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阴离子间隙（AG）
定义：AG ＝ 血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC)
根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，
Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，
Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA
7.45
35
7.50
动脉血气分析六步法-杜斌
2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）
定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力。 意义：CO2在体内主要由肺代谢，它反映机体对酸碱调
节的呼吸因素，是反映肺通气功能的唯一实用指标。 正常值：35～45mmHg（40mmHg、海平面） 异常： PaCO2≥46mmHg为呼酸；PaCO2≤3４mmHg为呼
呼吸性碱中毒—— 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中 毒。
混合型酸碱平衡紊乱
混合型酸碱平衡紊乱
双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。
酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代
pH∝HCO3-/PaCO2
HCO3-关系最
5.肺泡动脉氧压差
P(A-a)DO2=PAO2-PaO2 =PiO2-PaCO2*1.25-PaO2 =FiO2*(大气压760-水蒸气压47）-PaCO2*1.25-PaO2 = FiO2*713- PaCO2*1.25-PaO2
参考值：吸空气：15-20mmHg 吸纯氧： 25-75 儿童 ：5 正常青年人：8 60-80岁：24 ，一般不超过30
N：正常
升高：代碱 降低：代酸
BE↑：代碱 BE↓：代酸
AG↑:固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴 留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒
酸滴定BE 为正值
碱滴定BE 为负值
第二部分
血气、电介质与酸碱平衡三者的关系
（一）电中性原理
经典动脉血气分析六步法修订版
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一 种以上的酸碱异常。
第五步—计算阴离子间隙（如果存在代谢
性酸中毒）
AG = [ Na+ ] - [ Cl- ] - [ HCO3- ] = 12 ± 2 ◇正常的阴离子间隙约为 10-14 mEq/L AG帮助区别代谢性酸中毒类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱 ◇对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子 间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L AG+2.5x（4.0-Alb） （例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）。 根据AG水平进行鉴别 —高AG代酸 —AG正常代酸
代谢性碱中毒
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
PH>7.42； PaCO2 <38mmHg
急性[ HCO3- ] 下降 = 2 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 慢性[ HCO3- ] 下降 = 5 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 2-5天内完全代偿
第四步— 针对原发异常是否产生适当的
动脉血气分析六步法
根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性。 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ] ◇如果 pH 和 [H+ ] 数值不一致， 该血气结果可能是错误的 。
pH 7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65
病例二
患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血 气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106， PH=7.19，BG=324mg/dl + 第一步：评估血气数值的内在一致性[H ]=24x(PaCO2)/[HCO3 ] 24×15／6=60,血气数值是一致性。 第二步—是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.35， 酸血症 第三步— 是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓，所以该 病人为代谢性酸中毒。 第四步— 针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15-19，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸 中毒。
血气分析-1.总论（六步法）
血气分析-1.总论（六步法）今天和大家一起学习一下血气分析。
还是老规矩，我们会结合图片说话。
血气分析能够快速给我们很多信息，也是用得最多的COPT。
血气分析仪一般成为麻醉科、ICU的标配。
如果没有，那就太Low了。
以上为反应酸碱状态的参数：PH：反映H+浓度的指标。
正常值：7.35- 7.45pH<7.35 酸中毒pH>7.45 碱中毒PaCO2 是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。
正常值：35-45mmHg。
HCO3-是反映代谢方面情况的指标。
实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。
正常值：21-27mmol/L。
标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。
不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。
正常值：22-27mmol/L。
健康人AB =SB，酸碱失衡时两值不一致：AB> SB：存在呼酸；AB< SB：存在呼碱。
BE：在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。
反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。
正常值：-3至+3mmol/L（全血）。
BE< -3mmol/L：代酸BE> +3mmol/L：代碱PO2 正常值：80-100mmHg。
随年龄增大而降低。
PaO2= (100－0.33×年龄)mmHg。
SaO2：动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。
与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。
P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性左-右分流；通气/血流比例失调。
正常值：5-15mmHg。
动脉血气分析六步法PPT培训课件
慢性呼吸性酸中毒 [HCO3-]=24+0.35x(∆PaCO2) ±5.58
代谢性碱中毒
[PaCO2]=40+0.9x(∆HCO3-)
急性呼吸性碱中毒 [HCO3-]=24-0.2x(∆PaCO2)
慢性呼吸性碱中毒 [HCO3-]=24-0.5x(∆PaCO2)
±5 ±2.5 ±2.5
10mmHg 30mmol/L 42-45mmol/L 55mmHg 18mmol/L 12-15mmol/L
方法
第一步（数据一致性） 第二步（pH） 第三步（呼吸、代谢） 第四步（是否代偿）
第五步（AG =16） 第六步（ [HCO3 - ]=22~26） 结论
六步法
三步法
数据一致
碱血症
呼吸性
24-0.2X△PaCO2 ±2.5 代偿
代偿（代碱）
呼碱合并代碱
呼碱合并代碱
举例四
PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L， Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/L
举例二
pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3 -11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、 BE -12.8 、K+ 3.98mmol/L 、Na+ 140.9mmol/L 、Cl- 100.9mmol/L
方法
第一步（数据一致性） 第二步（pH） 第三步（呼吸、代谢） 第四步（是否代偿，10,55）
酸0 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L
方法
第一步（数据一致性） 第二步（pH） 第三步（呼吸、代谢） 第四步（是否代偿 10，55）
动脉血气分析六步法 (1)ppt课件
动脉血气分析采血部位
动脉血气分析采血针
血气分析检测内容
最初测定单项pH，发展到今天同时测定50多项指标 血气的主要指标:paO2、paCO2、CaO2、SaO2、TCO2、AaDpO2
、Shunt、P50
酸碱平衡的主要指标:pH、paCO2、HCO3-、TCO2、ABE、SBE及 电解质（K+、Na+、Cl-、Ca++、AG）
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动脉血气分析
六 步 法
Ø 1、判断血气数值的内在一致性
Ø 2、以pH判断酸中毒或碱中毒
Ø 3、是否存在呼吸或代谢紊乱 Ø 4、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸 碱失衡 Ø 5、计算AG Ø 6、比较△AG与HCO3-
[第一步]根据 Henderseon-Hasselbach公 式评估血气数值的内在一致性 [H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-] ◇如果 pH 和 [H+]数值不一致，该血气 结果可能是错误的，必须重新测定
肾脏排泄和重吸收
血液 H2O CO2 H2O CO2 肾小管细胞 肾小球过滤液 NaHCO3
H2CO3
HCO3- + H+
NaHCO3 NaHCO3 HCO3- + Na+
Na+ + HCO3-
H+ + HCO3-
H2CO3
CO2 + H2O
机体调节
细胞内外离子交换
A. 细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-
血气分析检测内容
血气分析检测内容
酸碱平衡
广义的酸：能释放出H+的物质 广义的碱：能与H+结合的物质 酸 酸碱平衡
动脉血气分析六步法 ppt课件
潜在HCO3定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。
潜在HCO3- = 实测HCO3- + △AG，即无高AG代酸时， 体内应有的HCO3-值。
意义： 1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱 的存在。
pH ↓
PaCO2 ↑
HCO3-↑
酸中毒
代谢性
pH ↓
PaCO2 ↓
HCO3-↓
BE↓
碱中毒
呼吸性
pH ↑
PaC ↑
PaCO2 ↑
HCO3-↑
BE↑
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[ 第四步 ] 针对原发异常是否产 生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使 pH 恢复 正常（ 7.35 - 7.45 ），如果观察到 的代偿程度与预期代偿反应不符，很 可能存在一种以上的酸碱异常。
PaCO2 ↑
HCO3- ↑
呼吸性碱中毒
↑
PaCO2 ↓
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HCO3- ↓
表2：部分混合性和复杂性酸碱失衡特征
异常 呼吸性酸中毒 伴代谢性酸中 毒 呼吸性碱中毒 伴代谢性碱中 毒 呼吸性酸中毒 伴代谢性碱中 毒 呼吸性碱中毒 伴代谢性酸中 毒 代谢性酸中毒 伴代谢性碱中 毒 pH ↓
-
特点 HCO3 ↓ PaCO2 ↑
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说 明
血液缓冲迅速，但不持久；肺调节 作用 效能大， 30 分钟达高峰，仅对 H 2 CO 3 有 效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可 引起血钾浓度改变；肾调节较慢，在 12 － 24 小时才发挥作用，但效率高，作用 持 久 。
血气分析六步法
血气分析六步法:第一步：判断是否酸中毒或者碱中毒方法：看PHPH〉7。
45初步判定为-失代偿性碱中毒PH《７.３５初步判定为—失代偿性酸中毒PaＣＯ2和HCO3明显异常同时伴有PＨ正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。
第二步：判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性方法:看ＰH和PaCO2的改变方向。
二者同向升高或下降为代谢性,而异向升高或下降为呼吸性。
第三步：判断代偿情况１. 方法一：公式计算：酸碱失衡预计代偿公式代酸公式:ＰａＣO2(mｍHｇ)=1.5×HＣO３—+８±2代碱公式：△ＰaCO2=０.９×△HCO3—±０．５呼酸公式：△HＣＯ３-=０。
35×△PaCO2±5。
58公式很重要，必须记住!将公式计算所得结果与实测ＨCO3—或ＰCＯ2相比较作出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外,判断为混合性酸碱失衡。
2. 方法二：看ＢE如果是呼吸性的,判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法:看剩余碱ＢＥ,BＥ>3表示存在代谢性碱中毒，BE《—3表示存在代酸．第四步：看阴离子间隙AG有些血气报告单,直接显示AＧ值。
如果没有AG值的,可以计算。
AＧ=Ｎａ+—(CL—+HCＯ3－)AG正常值：10—14mmｏｌ/l(大约1２mmoｌ/l）AG低于1２ｍmｏl／ｌ,一般为低蛋白血症患者。
如果，AG高于12mｍｏl/ｌ,则计算△ＡG/预计HCＯ3—第五步：方法一：计算△AG /预计HCO3-,正常比值为1-—2 1。
先计算△AＧ△ＡG＝AG－122。
预计HCＯ3—=△ＡG+实测HCO3-3。
计算△ＡG／预计HＣＯ３—《１。
0,可能并存AG正常的代谢性酸中毒》2.0,可能并存代谢性碱中毒方法二:根据ＡB和SB的关系,得到结论。
AB＝SB＝正常，提示正常ＡB＝SB〈正常,提示代酸AB=SB>正常，提示代碱AＢ〉SB，提示呼酸AＢ<SB，提示呼碱第六步：根据临床情况判断例如：血气分析正常值：１。
血气分析六步法
△AG=AG-12 2.预计 HCO3-=△AG+实测 HCO33.计算△AG/预计 HCO3《1.0，可能并存 AG 正常的代谢性酸中毒 》2.0，可能并存代谢性碱中毒 方法二：根据 AB 和 SB 的关系，得到结论。 AB=SB=正常，提示正常 AB=SB<正常，提示代酸 AB=SB>正常，提示代碱 AB>SB,提示呼酸 AB<SB,提示呼碱 第六步：根据临床情况判断 例如： 血气分析正常值： 1.?????PaO2?80—100mmHg,<60mmHg,呼衰 2.?????PaCO2?35—45mmHg（呼吸性的核心指标，酸派为主）高了呼酸，低了呼 碱。>45,呼酸；<35，呼碱 仅供个人学习参考
仅供个人学习参考
呼酸公式：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58 公式很重要，必须记住！ 将公式计算所得结果与实测 HCO3-或 PCO2 相比较作出判断，凡在公式计算代偿范 围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外，判断为混合性酸碱失衡。 2.?????方法二：看 BE 如果是呼吸性的，判断是单纯呼吸性或还有代谢成分 方法：看剩余碱 BE,BE>3 表示存在代谢性碱中毒，BE《-3 表示存在代酸。 第四步： 看阴离子间隙 AG 有些血气报告单，直接显示 AG 值。 如果没有 AG 值的，可以计算。AG=Na+-（CL-+HCO3-） AG 正常值：10—14mmol/l（大约 12mmol/l） AG 低于 12mmol/l,一般为低蛋白血症患者。 如果，AG 高于 12mmol/l，则计算△AG/预计 HCO3第五步： 方法一：计算△AG/预计 HCO3-,正常比值为 1--2 1.先计算△AG 仅供个人学习参考