精选医疗质控记录本.doc
医疗质控记录本
会诊制度
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
5、围手术期管理、手术并发症管理、
非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
6、住院超30天管理：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
7、输血管理：督察员签字：
输血人;输血次;成分输血比例..
全血ml;红细胞U;血浆ml;血小板量;其他..
本月重点督查内容：
会诊制度
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
5、围手术期管理、手术并发症管理、
非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
6、住院超30天管理：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
7、输血管理：督察员签字：
输血人;输血次;成分输血比例..
全血ml;红细胞U;血浆ml;血小板量;其他..
10、临床技术操作规范与临床操作指南、临床路径与单病种管理、其他问题：
原因分析
原因分析
改进措施
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录5月
质控日期
2017年05月31日
第四周
科室质控员
二病区全体医务人员
科室日常工作质控内容
病历书写、患者十大安全目标、十八项核心制度落实、围手术期管理、手术并发症管理、患者合法权益与参与医疗安全、非计划再次入院与非计划再次手术、住院超30天管理、医疗风险管理方案、输血管理、临床技术操作规范与临床操作指南
科室医疗质量控制工作记录表
科室医疗质量控制工作记录表
医疗质量控制工作记录表
科室：时间：年月第周
是否有患者的授权委托书或其他证明文书。
检查时间：质控医生签名：科主任签名：单项否疋的款项：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或由非执业医师书写
（2）无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或由非执业医师代写。
（3）病重病危患者病历中无病重病危护理记录。
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
（5）无手术记录或未在手术后24小时内完成。
（6）使用人体植入物无登记表（含条形码）。
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
（8）无手术风险评估记录。
（9）无手术安全核查记录。
（10）体腔内手术无手术物品器清点记录。
（11）无出院记录或未在患者出院24小时内完成。
（12）无死亡记录或未在患者出院24小时内完成。
（13）无死亡讨论记录或未在患者出院7日内完成。
（14）无必备知情同意书及授权委托书。
（15）输血病人（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
（16）涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
(17 )诊断部位错误导致严重后果。
(18)产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误
(19)病历中各种医疗文书缺失。
医疗质控记录本范文
医疗质控记录本范文医疗质控是指通过制定质量标准、制定评价指标、进行监测评价和改进的方式，提高医疗服务的质量。
医疗质控记录本是一种记录医疗质控过程和结果的文件，能够帮助医疗机构进行质量控制和管理。
1.质控目标与指标：记录医疗质控的目标和指标，明确医疗质量的要求和标准。
目标可以包括病情的准确诊断、治疗的有效执行和结果、患者满意度等方面。
指标可以包括医疗过程中的各项操作规范、治疗方案的执行情况等。
2.质控工具和方法：记录医疗质控过程中所使用的工具和方法，包括病例分析、病例会诊、术前术后评估等。
记录这些信息可以帮助医疗机构总结经验，找出问题并及时改进。
3.质控监测和评价：记录医疗质控过程中的监测和评价结果。
监测可以通过病例的追踪回访、术后随访等方式进行。
评价可以根据患者的满意度、疾病的转归情况、治疗方案的执行情况等指标进行。
4.质控改进措施：记录医疗质控过程中采取的改进措施和效果。
改进措施可以包括提高医疗操作规范、完善病历文档、加强医患沟通等。
记录这些信息可以帮助医疗机构总结经验，为后续的医疗质控工作提供参考。
5.质控结果分析与汇报：记录医疗质控结果的分析和汇报。
分析可以通过对监测和评价结果进行统计分析、对患者意见进行整理等方式进行。
汇报可以通过内部会议、报告等形式进行。
1.帮助医疗机构进行质量控制和管理，确保医疗服务的质量和安全。
2.帮助医疗机构总结经验，找出问题，及时改进。
3.提供医疗质控的参考资料和依据，为后续的质控工作提供支持。
4.方便监管部门对医疗机构的质量控制进行评估和监测。
通过使用医疗质控记录本，医疗机构可以更系统地进行质量控制和管理，提高医疗服务的质量和安全。
同时，记录本也可以作为医疗机构的宣传材料，展示医疗机构的质量管理水平，提升公众对医疗机构的信任度。
总之，医疗质控记录本是一种记录医疗质控过程和结果的文件，可以帮助医疗机构进行质量控制和管理。
通过使用医疗质控记录本，医疗机构可以提高医疗服务的质量和安全，增强医疗机构的竞争力和公众信任度。
麻醉科医疗质控记录本
医疗部分1、当月中等以上手术共台，其中外科台，妇产科台，输血人，药物不良反应例，参与危重病人抢救例，抢救成功率 %。
2、值班、交接班制度：登记整齐（是 / 否），午、夜值班叫值班人员（不起 / 拖拉）人次，值班离岗人次。
4、手术前准备（认真、一般、无），麻醉师按规定进行术前术后患者访视制度（是 / 否）。
科主任查房次。
5、术毕，麻醉医师（有 / 无）将手术后病人送回病房，并做好交接班工作。
无护送次，无交接班次。
6、病历书写制度：原则上每病区抽查5份归档手术病历，合格份，不合格份，无术前麻醉访视记录份，无术后访视记录份，无麻醉记录单份，无麻醉师签名份。
7、病例讨论制度：参加重大手术术前讨论例，科内举行疑难病例讨论例。
末按时讨论例。
8、履行告知与签名制度：抽查手术病历，无麻醉手术同意书份，无患者或家属签名份，无麻醉医师签名份。
9、查当月麻醉处方10张，合格张，不合格张。
主要存在问题。
10、业务学习：参加专题讲座人次。
本月科内组织学习次，参加人，缺席人，院内组织学习参加人，缺席人。
11、医疗事故或纠纷：起，事由。
护理部分：表格书写合格率 %，护理技术操作合格率 %急救物品完好率 %，基础护理合格率 %，一针一管执行率 %，输液、输血反应例。
无菌物品合格率 %。
工作主动配合，操作（正规、一般、不规范）。
医德医风部分：本月接上级文件份，传达份，均（有 / 无）记录。
当月政治学习次，每次参加者占全科人数 %，已召开当月麻醉质量分析会（是 / 否），主要意见或建议。
医护人员拒收或退回红包次，合计已知金额元。
群众投诉：（有 / 无）科内突出的好人好事：。
科内存在问题：改进措施：质检执行人：科主任：护士长：。
医疗质控记录本范文
医疗质控记录本范文
一、病人基本信息记录
1.病人姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.诊断：
5.治疗方案：
6.入院或出院日期：
7.入院情况：
二、病情记录
1.对病人进行基本检查时的情况：
2.治疗过程中的临床监察记录：
3.治疗方案的评估及修改情况：
4.药物使用及处方信息：
5.检查结果：
三、护理记录
1.护理诊断：
2.护理措施：
3.护理评估：
4.护理情况及护理介入的效果：
四、病人家属意见及建议
1.病人家属对病情的理解程度：
2.家属的照料意愿和能力：
3.家属的建议和批评：
五、医疗质量控制
1.诊疗质量管理：
2.护理质量管理：
3.药物管理及药品检验：
4.病理检验及检查：
5.安全管理：
六、病案归档与审核
1.病案归档位置：
2.各科的护士审核时间：
3.护理质量审核意见：
4.医疗质量审核意见：。
医疗质控记录范文
医疗质控记录范文一、患者信息病历号：xxxx患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁入院日期：xxxx年xx月xx日首次就诊科室：急诊科二、病情描述该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹痛突然加重来到急诊科就诊。
患者自述疼痛于前一天起，属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。
患者伴有恶心、呕吐、发热等不适症状。
体格检查发现患者右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
初步怀疑为急性阑尾炎，经咨询外科医生后决定行急诊手术治疗。
三、质控问题描述1. 门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，影响后续诊断和治疗；2. 疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未及时进行，导致疼痛治疗延迟；3. 护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患者部分医嘱执行有误；4. 手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材准备不及时的问题，导致手术延误。
四、质控改进措施1. 提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；2. 制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；3. 强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立交接记录的规范；4. 审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准备。
五、质控改进效果通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：1. 门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性增加；2. 疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确性也得到了改善；3. 护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误的情况明显减少；4. 手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减少。
六、总结与展望对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提高医疗服务质量的关键。
2024年医疗质控记录本
2024年对于医疗质量控制而言是一个重要的年份，世界卫生组织（WHO）针对2024-2024年的数据分析发现，全球每年因医疗事故导致
800万人死亡，其中68%发生在发展中国家。
为了减少医疗事故带来的损失，各国政府和医疗机构开始重视质量控制。
本记录旨在纪录2024年国家和医疗机构在医疗质量控制方面取得的
进步，为未来的发展提供参考。
一、2024年国家医疗质量控制
2024年，中国政府发布《国家医疗质量控制体系构建纲要（2024-2024）》，提出了完善医疗质量控制体系的策略：
（1）建立健全的医疗质量保障体系，完善从事医疗质量保障有关的
法律法规。
（2）建立完备的医疗质量保障框架，完善医疗质量控制的顶层设计。
（3）加强医疗质量监督，建立有效的质量监督机制。
（4）推进医疗机构质量评估，建立全面的质量评估体系。
（5）加强医疗质量教育，推广质量控制有关知识通过培训。
二、2024年医疗机构的医疗质量控制
2024年，许多医疗机构都加大了对医疗质量控制的力度：
（1）建立完备的医疗质量控制体系。
科室医疗质控记录及整改措施
科室医疗质控记录及整改措施一、医疗质控记录科室：神经内科时间：2022年5月一、质控目标本次医疗质控的目标是评估神经内科在诊断和治疗神经疾病过程中的质量，及时发现问题并制定整改措施，提高医疗服务质量。
二、质控内容1. 诊断准确性：评估神经内科医生进行神经疾病诊断的准确性。
2. 治疗规范性：评估神经内科医生进行神经疾病治疗的规范性。
3. 用药合理性：评估神经内科医生对神经疾病患者进行用药的合理性。
4. 患者满意度：评估患者对神经内科医疗服务的满意度。
三、质控结果1. 诊断准确性：在本次医疗质控中，我们发现神经内科医生在进行神经疾病诊断时存在一定的准确性问题，部分病例的诊断并不准确。
2. 治疗规范性：神经内科医生在进行神经疾病治疗时，有部分医生未按照规范流程进行治疗，导致治疗效果不佳。
3. 用药合理性：部分神经内科医生在用药选择上存在问题，有些患者使用了不必要的药物或者未按规范使用药物。
4. 患者满意度：通过对患者进行问卷调查，我们发现患者对神经内科医疗服务的满意度整体较高，但仍有部分患者对医疗服务存在不满意的情况。
四、整改措施1. 加强医生培训：针对诊断准确性、治疗规范性和用药合理性方面存在的问题，我们将加强神经内科医生的培训，提高他们的医疗水平和规范治疗流程。
2. 定期学术讨论：建立定期学术讨论会，让神经内科医生能够分享经验，学习最新医疗知识，提升医疗水平。
3. 建立病例讨论制度：对疑难复杂病例进行讨论，多学科合作，提高诊断和治疗水平。
4. 定期开展患者满意度调查：定期对患者进行满意度调查，及时发现问题并采取改进措施，提高患者满意度。
五、总结通过本次医疗质控，我们发现了神经内科在诊断、治疗和用药方面存在的问题，并提出相应的整改措施。
我们将持续关注医疗质量，不断改进医疗服务质量，为患者提供更好的医疗服务。
感谢各位医护人员的努力和合作。
以上即为神经内科的医疗质控记录及整改措施，希望通过我们的努力，能够提高医疗服务质量，为患者带来更好的医疗体验。
6.医疗质控记录本
3.加强督导，及时纠正。
4.加强理论知识学习，提高诊断、处理疾病的水平。
5.加强病历质控，查出问题与考核奖惩挂钩。
结果评价：通过这次对归档病历的检查，各位医生认识到自己的错误，
加强业务理论学习，按时完成病历书写，病历书写治疗有所提高。
内科1月份质控小组记录
主持者：
本月质控内容：归档病历
质控发现的问题：1.病历完成不及时
2.病历中间有错别字
3.大病历与首页字不及时
5.检查结果无分析、处理
改进目标及措施：
1.加强病历书写规范的学习，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习，不定期抽查运行病历完成情况。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本时间2018年01月31日地点住院部记录人李梅缺陷（差错）内容：病历质控个案：陈佳虹徐军 201801371、首页地址填写不完全：只填写到县。
2、诊断“冠心病”未分型。
3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。
4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。
5、血常规报告单前记多处缺项。
陈春化徐军 201800131、首页地址填写不完全：只填写到县。
首页背面多处空缺。
2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。
3、女性患者无月经史。
4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。
覃正富徐军 201733861、首页地址填写不完全：只填写到县。
首页背面多处空缺。
2、首页损伤的外部原因未填写。
3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。
4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。
5、无术前小结及手术记录。
6、使用奥美拉唑注射液无适应症。
陈美香覃道能 201801711、“慢性咽炎”无诊断依据。
2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。
此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。
3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。
4、入院时血压150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。
王凡珍覃道能 201801191、首页中地址填写不完整。
背面有多处空缺。
2、女性患者无月经史。
3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。
4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。
5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。
印阳秀覃道能 201801141、首页中地址填写不完整。
背面有多处空缺。
2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。
女性患者月经史不详。
3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。
4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。
5、依据入院诊断，使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。
2017年医疗质控记录本
第1页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第2页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第 3 页/共 18页
科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
第4页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第 5 页/共 18页
科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
第8页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第10页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
第11页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
第12页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第13页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第 14 页/共 18页
科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
第15页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第16页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第17页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
5月份医疗质控数据上报总结第18页/共18页。
医疗质控小组每月记录
医疗质控小组每月记录医疗质控小组每月记录日期：xxxx年xx月xx日主持人：XXX记录人：XXX一、会议概述本月医疗质控小组会议于xx日召开，主要讨论了以下几个议题：二、质控项目讨论1. 质控项目1：病毒性上呼吸道感染管理- 本月完成的质控项目1为病毒性上呼吸道感染的管理情况。
对照标准操作流程，小组成员对相关病历进行了细致的审核，包括临床诊断、用药情况、治疗效果等。
针对发现的问题进行了讨论，并提出了改进措施。
- 指定责任人：XXX- 预计下月完成情况：XXX2. 质控项目2：手术安全- 本月完成的质控项目2为手术安全的检查。
小组成员对相关手术病历进行了详细监测，包括手术前准备、手术操作过程、手术后护理等方面。
发现了一些问题，并提出了合理的解决方案。
- 指定责任人：XXX- 预计下月完成情况：XXX三、医疗事件讨论1. 医疗事件1：XXX- 本月发生的医疗事件1为XXX。
小组成员对事件的发生原因、处理过程进行了全面的分析和讨论，并制定了相关处置措施，以避免类似事件再次发生。
- 指定责任人：XXX- 预计下月完成情况：XXX2. 医疗事件2：XXX- 本月发生的医疗事件2为XXX。
小组成员对事件的具体情况进行了细致的了解，并对事件责任人采取了相应的惩罚措施。
同时，制定了相关的预防措施，以预防类似事件再次发生。
- 指定责任人：XXX- 预计下月完成情况：XXX四、质控指标分析本月小组根据医疗质量指标进行了详细的分析。
主要包括病房感染率、手术并发症率、病历质量、用药合理性等。
针对低于指标的项目，小组成员提出了改进措施，并明确了责任人和完成时间。
五、下月工作安排根据本月讨论的结果，小组确定了下月的工作安排，主要包括质控项目的落实、医疗事件的跟踪、质控指标的监测等。
同时，小组成员也将继续对病例进行审核，完善医疗质控工作。
六、其他事项在会议结束前，小组成员对本月的工作进行了总结，并提出了对小组工作的建议。
主席对大家的辛勤工作表示感谢，并希望下月工作能够更加顺利。
医疗质控本记录参考模板
医疗质控本记录参考模板(共15页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-模板编写说明与要求一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改进编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）分析都可参照此基本方法撰写。
二、3月的前三项内容：核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的几个数据，实际执行时，各科要自行填满进行分析。
三、第四项“科室质量改进会”记录，就是靠各科按规范流程开完每月改进会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。
就是说，按规定流程开好改进会，是写好质控记录的基本前提，要摘重点来记，不能一古脑地全部记在文字记录部分。
四、各科参照模板实际填写记录时，一定要在文字表述方面每月都有所变化，切忌千篇一律、一个面孔，要努力反映科室质控的真实情况。
五、各科已写好的质控记录，一定要打印出纸质资料，相关人员（包括科主任、质管员）要在相应的位置手工签字，一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。
六、各科改进会前的准备不要太复杂，但只要大家在科主任的带领下，每个月的某天是真正地集中坐到一起，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真正坐到一起，确实能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。
七、以下内容，只是一个基本线条，限于专业水平和认知能力，会有不当之处，仅作参考，各科所写已基本符合模板格式的，就不用大改了。
各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的言语写出来，全院就丰富多彩了。
如有更好，请提供给大家一起交流。
（红色字为重点提示内容）×××××××医院临床医疗质量与安全管理持续改进记录本年度： 2017科室：某科室科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作，各小组成员职责应予明确分工。
每月医疗质控记录范文
每月医疗质控记录范文每月医疗质控记录。
日期，XXXX年XX月XX日。
医疗质控目的，通过对本月医疗工作的全面分析和评估，发现问题，总结经验，提高医疗服务质量，促进医院医疗工作的持续改进。
一、门诊医疗质控记录。
1. 本月门诊患者就诊情况。
本月门诊患者总数为XXXX人次，其中男性XXXX人次，女性XXXX人次。
就诊年龄分布为0-18岁XXXX人次，18-40岁XXXX人次，40-60岁XXXX人次，60岁以上XXXX人次。
2. 本月门诊医疗质量情况。
本月门诊医疗质量总体良好，医生诊疗准确率达到XX%，医生服务态度满意度达到XX%。
但在部分医生处方合理性和患者诊疗信息记录方面还存在不足，需进一步加强。
3. 本月门诊医疗不良事件情况。
本月门诊医疗不良事件共发生XX起，其中XX起因医生操作不当，XX起因患者自身原因，XX起因其他不可抗因素。
对发生的医疗不良事件进行了及时处理和总结，制定了相应的改进措施。
二、住院医疗质控记录。
1. 本月住院患者入院情况。
本月住院患者总数为XXXX人次，其中男性XXXX人次，女性XXXX人次。
入院疾病主要分布在呼吸系统、消化系统、循环系统等方面。
2. 本月住院医疗质量情况。
本月住院医疗质量总体良好，医生诊断准确率达到XX%，医护人员服务态度满意度达到XX%。
但在部分科室护理质量和手术操作规范性方面还存在不足，需进一步加强。
3. 本月住院医疗不良事件情况。
本月住院医疗不良事件共发生XX起，其中XX起因医护操作不当，XX起因患者自身原因，XX起因其他不可抗因素。
对发生的医疗不良事件进行了及时处理和总结，制定了相应的改进措施。
三、药房医疗质控记录。
1. 本月药房药品配送情况。
本月药房共配送药品XXXX件，其中中成药XXXX件，西药XXXX 件，中药饮片XXXX件。
2. 本月药房药品质量情况。
本月药房药品质量总体良好，未发现药品过期、变质等情况。
但在部分药品配送准确性和药品储存环境方面还存在不足，需进一步加强。
医疗质量控制记录本(病理)
医疗质量与安全管理持续改进记录本科室：病理科年度：2013 年医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。
6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。
9. 每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。
10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。
医疗质量与安全考核督查表(临床科室)医疗质量考核督查表(病理科)科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：组长：冯江成员：奉泽锦韩亮具体职责分工：冯江：本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。
严防医疗差错事故发生。
奉泽锦：具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作，避免医疗差错事故。
韩亮：具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作，并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。
科主任签字：年月日________年度科室医疗质量与安全控制计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录医务科医疗质量与安全检查情况1.2.4.1 P9 A1，A2 缺缩短等候时间的规定和措施2.6.1.1 P57 B1，B2，A 缺课件以及督查情况2.6.2.1 P58 B，A 缺科主任督查情况3.5.1.1 P82 A 未设置特殊试剂存放区域3.6.1.1 P83 B 缺科主任督查情况3.9.2.1 P91 B 激励措施及执行情况4.1.1.3 P97 B3，A 持续改进措施及成效4.2.1.1 P100 B1，B2,A 医疗质量考核记录，落实结果4.2.4.1 P105 B，A1 医疗风险防范流程检查，反馈4.2.4.3 P107 C2 科室内培训教育相关内容4.17.1.1 P276 C4 无外包服务4.17.1.2 P277 C2 无淋浴设备4.17.1.3 P278 C1 设备缺项4.17.2.2 P280 B1 无人才培训计划4.17.6.7 P307 C 无特染人员授权4.17.6.8 P309 C 无免疫组化人员授权4.17.6.11 P314 C 无室间质控检查人员签字：年月日科室根据医院医疗质量与安全检查情况制定整改措施1、科主任、副主任应加强对检查标准全面理解和掌握、并主持科室人员培训学习。
医疗质控记录本2
不太规范。
7.抗菌药物分级管理制度：各级别医师在执行过程中能熟悉自己抗菌药物使用权限，无越级使用情况 。
8.病历管理制度：个别记录有未按时完成现象。
改进目标及措施：
1.每天交班时，提问18项核心制度。
2.1周考核3-4项核心制度。
结果评价：通过这次对核心制度执行检查，各位医生认识到学习核心制度的重要性，对临床工作的指导起到决定性作用。减少医疗差错的发生。
内科2员：
本月质控内容：核心制度
质控发现的问题：1.18项核心制度知晓率不高
2.首诊负责制执行很好，无推诿病人现象
3.三级医师查房制度记录及时，偶有上级医师对病人检查结果分析，记录不具体。
4.会诊制度会诊病人均有会诊记录单，会诊时间、指导意见记录较全面。
5值班、交接班制度：对于危重病人实行床头交接班.医患沟通医师签字不及时
科室医疗质量控制记录表
科室医疗质量控制记录表检查病历住院号或处方号存在冋题整改情况1、首程是否系首诊医师书写；2、首程有无病情评估；首诊负责制3、三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录；4、交接班记录是否符合要求。
1、科室药品管理是否符合规范要求，且有应急预药品合理性与用药2、用药是否合理，指征是合理性否明确3主要治疗药物有无相应病程记录体现抗菌药物使用率与科室目标抗菌药物使用率值比较是否达标：住院w60百分比，急诊w40百分比，门诊w20百分比抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度是否w40DDD1、一类清洁切口手术防性抗菌素使用率是否围手术期预防性抗菌素使用时间w2小时），预w30百分比2、是否存在药物选择错误或使用时机错误1、查二级以上手术的病历，看是否在术前进行了讨论。
2、开展重大、疑难、致残、重要器官摘除术前讨论制度及新展开的手术，是否报医务科审批。
3、术前讨论内容是否符合要求。
1、副主任医师（科主任）是否按规定时间查房，副主任医师首次查房记录疋否在患者入院72小时内完成，查房记录内容是否符合要求；2、主治医师是否按规定时间查房，主治医师首次查房记三级医师查房制度录是否在患者出院48小时内完成，查房记录内容是否符合要求；3、住院医师是否按规定时间查房并书写病程记录，查房记录内容是否符合要求；4、入院诊断疋否在患者入院48小时内完成。
1、是否缺病史陈述者签名或日期；2、是否存在新版《病历书写运行病历书写检查规范》规定的十九项丙级病历单项否决条款规范》规定的十九项丙级病历单项否决条款。
医疗质量质控记录
医疗质量质控记录1、急诊科实行24小时开放情况，提供医疗服务连贯性时效性，成功率情况；2、抢救室药品合格性，抢救物品、器械的运行情况，一周灭菌情况，病人抢救记录（结束后6小时内）情况；3、门诊医师执行经济适宜的诊疗方法、合理检查用药请况；4、运行病历书写情况（24小时内、稳三天次、出院前一天次、出或亡24小时内完成至首页主管医师签字）；5、医嘱下达执行的时效性（上班2小时内、单一性、手签、分钟级），临时医嘱护士交接班记录情况；6、核心制度中三级查房（主治医48小时次）请况7、核心制度中分级护理请况8、核心制度中疑难（当日次上级签确入病历）危重死亡（一周内讨论记录）病例讨论请况9、核心制度中会诊（当日次）情况10、临床医师三基掌握请况（间断单一病种方式）11、住院患者的转院时效掌控情况12、住院病区值班、交接班执行请况13、发生重大医疗过失处理情况（12小时内当地报告）14、电疗使用安全性情况、伦理道德遵循情况15、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况16、对患者评估（病史、体检、化检、心理、经济、病情、）的实施和利用情况，17、主诊医师（副主任医师职称以上担任的医疗小组带头人）制度试行情况18、临床首诊（首个科室、大夫）负责制试行情况19、临床急危重症病人抢救及报告情况20、病房小药柜（住院患者按医嘱用、专人管理、定期清点）管理使用情况21、预防保健（主要负责本院传染病预防报告统计、本院职工体检保健）工作情况医技质量质控纪录1、检验申请单填写、急诊检验的特殊标志情况2、标本的采集（唯一性识别、采集途径、方法、合格、准确无误、高危的专人专用器具、防护手套、彻底清洗）、保存、可使用情况3、检验报告（双签、急诊除外、危急值及时报告医护人员），检验科应明确报告时间（在规定时间内发出报告、疑问要复检）情况4、对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目校准情况5、废弃物处理情况6、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况7、X线诊断密切结合临床情况，建立病人确认程序、上级医师集体读片制的安全实施情况8、X线医师防护、体检情况下面是赠送的两篇散文欣赏，可以仔细阅读，不需要的朋友可以下载后编辑删除！！谢谢！！脚下的时光不知走过多少地方，不知看过多少风景，不知听说过多少轶事；题记：蒲公英我走过很多地方，但是同样的，我也有更多的地方没去过！我渴望走遍地球上每一寸土地，我期许世界上每一个地方的人都善良！然而，现实的世界告诉我；理想的丰满一定要遇到拥有相同理想的另一半！我喜欢珠海，一个美丽的花园城市；我喜欢那里的天气，没有北方的寒冷；四季如春的温度感觉非常惬意，不用担心换季带来的差异！走在市区的街道上，绿化的花草树木被园丁修剪的井然有序；形态各异的花卉搭配得格外美观！尤其是除过草之后的绿地，泥土的芬芳与绿草的清新扑鼻而来，有一种身处大草原的感觉，使人心旷神怡！我时常一个人发呆，散步；看着过往的人群，车水马龙的街道；也时常去繁华的街巷，拥挤的商业中心；感觉这才是生活，正因为世界有了这么多事物的陪伴，才使我有了对美好生活的向往与喜悦！珠海的夜，很美；到处灯红酒绿，一派歌舞升平的祥和；每当夜幕降临，才是广东因有的生活的开始！溜冰场，酒吧，迪厅，大排档等等等等；我很庆幸在这里认识了很多人，他们教会了我很多，也帮助了我很多；我们都是来自五湖四海，为了同一个目标而聚集在一起的年轻人；我们时常出去聚会，嗨皮；但等到散场后，又回到了应有的孤寂！白天，可以去渔女，公园，九州城，免税店等等都是不错的地方！人常说，一个时代会有一个时代的代表；而我在这个曾经为之奋斗的地方，也时常会想起曾经相识的人，走过的地方，看过的风景；有时候，听着当时的流行歌曲，也会感伤；也会自嘲一笑；还有那公车到站的粤语提醒，还有那想见却永远没见的人；一篇篇，一幕幕久久回荡在脑海；早晨的肠粉，中午的餐饭，下午的炒粉，晚上的烧烤；好像味道还回味在口中一样！人，只有在对自己真诚的人的眼里，才会感觉到亲切；而我，也着实喜欢这座城市带给我家一样的温暖感觉！在这短暂而悠长的时光里，我成长了很多，也磨砺了很多；正是因为思想的成熟，阅历的增长，我选择了离开；去寻找属于自己的新的天地，新的开始，新的征程！其实，无论走过多少地方；都不重要！重要的是你从中得到什么！知识！阅历！思想！······每个人，在人生的道路上；难免遇到挫折困苦，也难免会因为一些因素而错失机缘！也不可能因为一时的过失而自暴自弃颓废一生！人，应该用豁达的心态来迎接下一秒的新鲜时光；而不是沉溺在上一秒的懊恼当中！每个人的路，都在自己的脚下；只有自己醒悟才能把未来的路走好，反之只会让错误延续到未来，从而影响以后的健康生活！即便曾经的时光再美好，那也只是人生道路上的一段插曲；没必要去纠结当时的愕然，愚昧！就像我，从来不对上一秒的事情产生情绪一样！一切都是恬淡的样子，顺其自然比什么都好！对于未来，只要真诚的去善待身边的所有；我相信，未来的时光，也该是你想象的模样！蒲公英2015.12.13家乡的茶籽林家乡高才坂，一年四季茶籽林郁郁葱葱，枝繁叶茂。
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安溪县中医院
质量与安全管理记录册
科室 ______________
年度
科室医疗质量管理小组成员
组长：
成员：
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并实。
每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
备用栏。