2016年第三季度细菌耐药监测预警分析

2016年第三季度细菌耐药监测预警分析
为加强细菌耐药监测预警工作和临床合理应用抗菌药物，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）、《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，结合检验科《2016年第三季度常见细菌耐药性统计、分析》报告，对我院的抗菌药物使用提出以下预警：
一、细菌培养情况
2016年07-09月临床共送检细菌培养标本1178份，共检出病原菌389株，阳性检出率为%。

排在前五位的细菌是：肺炎克雷伯杆菌118株、大肠埃希菌75株、铜绿假单胞菌30株、金黄色葡萄球菌29株、鲍曼不动杆菌13株，其他细菌162株。

二、全院细菌耐药监测结果分析及用药建议
根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的[2009]38号文件和《抗菌药物临床应用管理办法》要求：1.主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2.主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3.主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4.主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

现根据我院第三季度细菌耐药监测情况，对检出率居前五位的细菌根据该要求及抗菌药物的特点进行推荐用药。

1、肺炎克雷伯氏菌
肺炎克雷伯菌是产质粒介导的超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的代表菌种。

本季度共检出118株，对抗菌药物耐药情况如下：
①对复方新诺明、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、头孢西丁、氨曲南、呋喃妥因、环丙沙星的耐药率均低于30%，可以作为肺炎克雷伯氏菌的首选治疗用药。

②对头孢曲松、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦的耐药率超过30%，将预警信息通报本机构医务人员。

③对氨苄青霉素的耐药率达到99%，应暂停其对肺炎克雷伯氏菌感染的临床应用。

2、大肠埃希氏菌
本季度检出大肠埃希氏菌75株，其中，耐碳青霉烯类大肠埃希菌5例，其对抗菌药物耐药情况如下：
①对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、阿米卡星、呋喃妥因、厄他培南的耐药率均低于30%，可作为初始经验治疗和首选用药。

②对复方新诺明、妥布霉素的耐药率超过30%，将预警信息通报本机构医务人员。

③对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南的耐药率超过40%，建议临床慎重经验用药。

④对头孢唑林、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均高于50%，需参照药敏试验结果选用，在大肠埃希菌感染的病例中，不宜作为经验和治疗用药。

⑤对氨苄青霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率均高于75%，应暂停其对大肠埃希菌的临床应用。

大肠埃希氏菌是产质粒介导的超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的代表菌种，ESBL（+）常常表现为多重耐药。

怀疑大肠埃希菌感染时，首先评估是不是产ESBLs,如果患者不存在产ESBLs的危险因素，可选用头孢菌素、氟喹诺酮类抗感染治疗，如果患者存在产ESBLs的危险因素，需进一步评估感染的严重程度，轻中度感染可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦，重症感染选用碳青霉烯类，复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类一般用于产ESBLs的肠杆菌科细菌的降阶梯治疗。

3、铜绿假单胞菌（PA）是条件致病菌，当机体免疫力低下时可引起多种感染。

表现为多重耐药，本季度检出30株，其中耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌2株，对抗菌药物耐药情况如下：
①对头孢他啶、亚胺培南、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素的耐药率均低于30%，可以作为铜绿假单胞菌感染的首选治疗用药。

②对氨苄青霉素、头孢曲松、头孢替坦、头孢唑林、复方新诺明、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因的耐药率均为100%，暂停上述药物用于怀疑PA感染的病例。

对于临床分离菌为非MDR-PA(多重耐药-铜绿假单胞菌)的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可采用具有抗PA活性的抗菌药物单药治疗，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头胞哌酮/舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）和碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南），氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或
其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药；对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需根据具体情况决定，重症患者常需要联合治疗。

对耐药PA感染患者的初始治疗应采用联合治疗，β-内酰胺类与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合后可提高对PA的抗菌活性，但氨基糖苷类对β-内酰胺类抗菌药物的增效作用略强于氟喹诺酮类，对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA（全耐药-铜绿假单胞菌）肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多粘菌素。

4、金黄色葡萄球菌
本季度检出金黄色葡萄球菌29株，其中MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)为8株，对抗菌药物耐药情况如下：
①对利福平的耐药率低于30%，可以作为金黄色葡萄球菌的首选治疗用药。

②对左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率超过30%，将预警信息通报本机构医务人员。

③对庆大霉素、环丙沙星的耐药率高于40%，建议临床慎重经验用药。

④对头孢曲松、头孢他啶、头孢唑林、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢吡肟、亚胺培南、头孢西丁、四环素、苯唑西林的耐药率均高于50%，对怀疑金黄色葡萄球菌感染的病人需参照药敏试验结果选用。

⑤对克林霉素、青霉素的耐药率均超过75%，应暂停这些药物对金黄色葡萄球菌感染的临床应用。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是指对异恶唑青霉素如甲氧
西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡萄球菌株，MRSA对目前已经批准的所有β-内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)分为医院获得性MRAS和社区获得性MRSA，医院获得性MRSA常常表现出多重耐药，而社区获得性MRSA大多数仅对β-内酰胺类抗菌药物耐药，而对非β-内酰胺类抗菌药物敏感。

在MRSA可能高度流行的科室，对疑似重度MRSA感染患者，首先经验性选择抗MRSA药物（如糖肽类、利奈唑胺、达托霉素或替加环素）治疗，再根据药敏结果调整到相应敏感的药物；对于不同的科室、不同器官MRSA感染，疾病的严重程度不同，选择的药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异，各科室需根据患者的临床症状、体征合理选择抗菌药物治疗。

5、鲍曼不动杆菌
本季度共检出鲍曼不动杆菌13株，对抗菌药物耐药情况如下：
①对头孢吡肟的耐药率低于30%，可以作为鲍曼不动杆菌的首选治疗用药。

②对氨曲南的耐药率均高于50%，对怀疑鲍曼不动杆菌感染的病人需参照药敏试验结果选用。

③对氨苄青霉素、头孢替坦、头孢唑林、头孢西丁、呋喃妥因的耐药率均达到100%，应暂停这些药物对鲍曼不动杆菌感染的临床应用。

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，该菌是医院感染的重要病原菌。

鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性菌，故对万古霉素等存在固有耐药，对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四
环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。

通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。

以上是我院本季度检出率前五位的病原菌，并结合检验科做出的细菌耐药监测数据做出的预警分析和建议，请临床科室参照上述预警分析，选择合理的抗菌药物治疗感染性疾病。

临床药学室
2016年12月。