省三级指标解读细则讲解
三级综合医院评审标准实施细则版解读
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 （卫医管发〔2011〕33号）】
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
式（如：制度修订）
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
• 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
其中：50条核心条目
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
卫生部医管司
要应对的主要突发事件及应对策略。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1 背景 (2)历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (3)涉及对象 (4)卫生主管部门 (4)医疗机构 (4)评审流程 (5)2 解读 (5)《细则》主要内容 (5)与信息化有关的内容解读 (7)坚持医院公益性 (7)医院服务 (7)患者安全 (8)医疗质量安全管理与持续改进 (8)护理管理与质量持续改进 (9)医院管理 (9)评分办法 (10)3 总结 (11)《细则》的主要关注点 (11)《细则》要求医院建设的信息系统 (13)《细则》反映出的信息化几大热点 (14)抗菌药物管理系统 (14)临床路径管理系统 (14)其他系统 (14)附录1：与信息系统直接相关的指标 (15)附录2：与信息系统间接相关的指标 (19)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
省三级指标解读细则
30入厕盥洗
30.2根据幼儿的年龄特点和需求，提供必要的安全监护和 护理。 关键点：管理的人性化、满足幼儿的个体需求 因需入厕： 小托班幼儿，允许随时入厕，并注意提醒 中大班幼儿，视情况（如幼儿当天身体欠佳或有生理上的 疾病时）允许在各类活动时根据自己需要自主入厕
30入厕盥洗
36户外活动
36.3保教人员能够为户外活动和体育活动提供足够的安全监护， 指导方式基本适当 关键点 足够的安全监护（尤其是范围较大、场地复杂时） 指导方式的适宜性 1、在组织体育活动过程中，教师是否通过新奇的材料或特别的 引导策略，引发幼儿的活动兴趣 2、教师是否参与到幼儿的活动中，观察到不同幼儿的能力需求， 及时给予引发和指导。例如，运动能力强的幼儿，增加挑战性； 运动能力弱一些的幼儿，降低动作技能的难度要求，提供必要 的鼓励和协助。
30.3在需要洗手的环节，保教人员和幼儿都能洗手 关键点： 保教人员和幼儿均要洗手；明确需要洗手的环节；注重正 确洗手率（避免漏洗和假洗） 活动前后 吃饭和点心前后、入厕之后 值日后 甚至入园前离园后等都要洗手 通过图片提示、儿歌等方法教导幼儿学习正确洗手
31幼儿进餐
31.1进餐时间安排合理 关键点： 进餐时间安排考虑到多种因素，时间点和间隔适宜，比如 前后间隔适宜、时间点和时间长度等 适当考虑幼儿的年龄差异与个体差异
31幼儿进餐
31.2进餐环境清洁，餐具卫生，数量够用。 关键点： 进餐环境整洁干净 餐具有合理的消毒方式和摆放容器 数量上要满足每位幼儿的需求
31幼儿进餐
31.3进餐护理方式基本适当，不强迫、催促幼儿吃饭。 关键点： 鼓励幼儿独立进餐，而不是成人“照顾”越多越好 引导幼儿参与为集体和他人的服务 实践建议： 1、鼓励孩子不挑食，细嚼慢咽，尽可能自己独立用餐，用 餐完毕完成几步曲，选择和参与适宜的活动 2、用餐语：“把不喜欢吃的菜吃掉才是最厉害的” “我们一起帮花菜剪头发” “饭菜小口小口放嘴巴，细细的嚼，慢慢的咽
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读引言作为国内医疗系统中最高级别的医疗机构，三级医院承担着极其重要的医疗、教学、科研任务。
对于三级医院的评审标准，一直备受关注。
近日，国家卫生健康委员会发布了2023版的三级医院评审标准细则，对于了解和掌握这一标准的细节十分重要。
本文将详细解读这一细则，为读者提供全面的了解。
1. 综述2023版三级医院评审细则是根据医疗行业的发展和需求进行的全面修订。
在综述部分，明确指出了修订目的、原则和适用范围，以及与之前版本的异同点。
对于医院管理层和从业人员来说，这一部分的理解至关重要，可以帮助他们把握整个评审标准的背景和重要意义。
2. 评审标准细则解读2.1 三级医院基本要求新版标准对三级医院的基本要求进行了重新定义。
这些要求包括：•提供综合医疗服务，拥有完善的诊疗科目和技术设备。
•具备临床科研能力，并取得一定的科研成果。
•建立有效的质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2.2 人员配置要求为了确保医院的正常运转和高质量服务的提供，人员配备是至关重要的。
新版细则对医院人员的配置要求进行了详细的规定，包括医务人员的数量、职称、学历等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量的高级专科医师、博士研究生等高级人才。
2.3 医疗质量管理要求医院的医疗质量是评价其水平的重要指标，也是保障病患安全的关键。
新版细则对医疗质量管理要求进行了深入细化，包括医疗质量统计与分析、不良事件报告与处理、病例讨论与复核等方面。
这些要求旨在促进医院的质量管理和提升医疗服务的水平。
2.4 医疗设施要求医院的设施和设备是提供医疗服务的基础条件，也是评价医院水平的重要依据。
新版细则对医疗设施的要求进行了详细规定，包括设施的功能性、安全性、环保性等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量和类型的先进医疗设备。
2.5 教育与培训要求作为医疗培训的重要基地，三级医院在教育与培训领域有着特殊的职责和任务。
新版细则对医院的教育与培训要求进行了详细规定，包括医师规范化培训计划的实施、临床实习基地的建设和管理等方面。
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.12.18•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读一、修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。
2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。
《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。
二、主要修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。
根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。
二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。
将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。
三是汲取实践经验，保障标准实用性。
根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。
三、工作要求各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
广东省三级综合医院评审标准与评价细则
广东省三级综合医院评审标准与评价细则1. 引言广东省三级综合医院评审标准与评价细则旨在提供一套科学、全面的评审标准和评价细则，以评估广东省所属三级综合医院的综合实力和服务质量，为医疗机构提供改进与发展的参考依据。
2. 评审标准为确保评审的科学性和公正性，广东省三级综合医院评审标准综合考虑了医院的医疗技术水平、设备设施、人才队伍、管理水平等因素，并设定了相应的指标和评分体系。
2.1 医疗技术水平医疗技术水平是评价三级综合医院的核心指标之一。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的医疗技术水平：•手术技术水平：评估医院的手术数量、手术成功率、手术并发症发生率等指标；•专业学科设置：评估医院是否完善的专业学科设置，以及专业学科的发展与带头人；•医疗新技术应用：考核医院是否积极引进和应用新技术、新疗法，以提高医疗水平。
2.2 设备设施医院的设备设施是保障医疗服务质量的重要保证。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的设备设施情况：•医学影像设备：评估医院的核磁共振、CT、X光等医学影像设备的种类、数量和质量；•检验设备：评估医院的实验室检验设备的种类、数量和质量；•医疗设备更新换代：评估医院是否及时更新和升级医疗设备，以确保医疗技术的先进性。
2.3 人才队伍医院的人才队伍对于提供高品质的医疗服务至关重要。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的人才队伍情况：•医生数量：评估医院的临床医生数量，以及医生的专业背景和资质；•护士数量：评估医院的护士数量，以及护士的专业背景和资质；•科研人员数量：评估医院的科研人员数量和科研成果；•继续教育：评估医院是否鼓励和支持医务人员的继续教育和学术研究。
2.4 管理水平医院的管理水平直接关系到医疗服务的效率和质量。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的管理水平：•治理结构：评估医院的治理结构是否合理，是否具备科学、透明、规范的管理机制；•质量控制：评估医院是否建立了完善的质量管理体系，包括医疗质量管理和服务质量管理；•信息化建设：评估医院的信息化建设水平，包括电子病历、医院信息系统等的应用情况。
三级医院评审细则(内外科分开)最详细讲解
三级医院评审是一个持续的过程，通 过定期评审和反馈，推动医疗行业不 断改进和发展。
促进医院管理规范化
评审标准为医院管理提供了规范和指 南，有助于医院实现科学化管理，提 升运营效率。
评审标准概述
医疗质量安全核心制度
评审标准要求医院建立健全医疗质量 安全核心制度，确保医疗质量和患者 安全。
医疗服务能力与水平
整改合格后，评审机构对医院进行复审， 根据评审结果给出结论，包括是否通过评 审、是否给予推荐等。
注意事项
积极配合评审
医院要积极配合评审专家的工作，提供必 要的支持和协助，确保评审工作的顺利进
行。
A 确保资料真实
医院在申请和评审过程中要确保所 提供的资料真实、准确、完整，不
得弄虚作假。
B
C
D
持续改进
医院要将评审工作作为提升自身实力的契 机，持续改进医疗质量和服务水平，为患 者提供更好的医疗服务。
重视整改工作
针对评审中发现的问题，医院要认真制定 整改措施并落实整改，不断提高医疗质量 和服务水平。
评审结果与持续改进
05
评审结果运用
评级与排名
根据评审结果，对医院进行评级和排名，以供患 者参考。
激励与惩罚
医疗质量
医院应建立完善的医疗质量管理 体系，确保医疗过程符合相关法 律法规和标准，减少医疗差错和
事故的发生。
患者安全
医院应采取有效措施保障患者安全， 包括减少院内感染、防止患者跌倒、 保障患者隐私等。
病历管理
医院应建立规范的病历管理制度， 确保病历资料完整、准确、易于检 索，为患者提供便捷的医疗服务。
对于表现优秀的医院，给予奖励和激励，对于表 现不佳的医院，采取相应的整改措施。
省级三级公立专科医院绩效考核指标评分细则(2020年版)
定量
计算方法：手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100%。
指标来源：病案首页。
1.有相关管理规章制度（0.5分）；
2.定期进行手术并发症统计分析，体现持续改进（0.5分）；
3.手术患者并发症发生率较上一年度降低（1分）；与上年度持平扣0.2分，每增加0.1%扣0.2分，扣完为止。
一、医疗质量
7.特需医疗服务占比
1
定量
计算方法：特需医疗服务量/同期全部医疗服务量×100%，特需医疗服务收入/同期全部医疗服务收入×100%。
指标来源：医院填报
1.特需医疗服务量占比0—10%（0.5分），≥10%不得分；
2.特需医疗服务收入占比全
8.手术患者并发症发生率▲
1.维修人员（数量、资质）符合要求（0.25分），维修作业场地面积和有效防护符合要求（0.25分）；
2.制定急救、生命支持类等设备的预防性维护维修计划（0.5分）；
3.规范开展日常保养和维护，记录完整，体现持续改进（0.5分）；
4.配置必备的检测和质量控制设备（0.25分），医学设备管理部门定期对设备进行预防性维护，确保在用设备完好，记录完善、标识清晰，体现持续改进（0.25分）。
指标来源：病案首页。
1.有手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度（0.5分）；
2.严格按照手术分级授权管理开展手术（0.5分）；
3.出院患者四级手术比例≥5%（0.5分），每下降1%扣0.1分，扣完为止；
4.出院患者四级手术比例较上一年度增加（0.5分）；与上年度持平扣0.1分，每下降1%扣0.1分，扣完为止。
5.出院患者微创手术占比▲
2
定量
计算方法：出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读一、引言近年来，随着社会发展和人民健康意识的提高，医疗服务的需求量不断增加。
为了保障医疗质量和提升医疗水平，进行医院评审成为必要的手段之一。
本文将对2023年版三级医院评审标准的细则进行解读，以帮助读者更好地了解评审标准和评审过程。
二、三级医院评审标准2023版概述三级医院评审标准2023版由卫生健康委员会制定，旨在评估三级医院的综合实力和医疗服务质量，促进医院提高医疗技术水平、医疗设备更新、人才培养等方面。
评审标准主要包括以下几个方面：1. 医疗质量管理体系对医疗质量管理体系的要求是评审标准的核心内容之一。
医疗质量管理体系应包括标准化操作流程、病案管理、医疗事件报告和风险管理、医疗纠纷处理等方面。
医院应建立和实施健全的质量管理制度，通过细化的操作规程、培训和考核等方式确保医疗服务的安全和质量。
2. 专业技术人员队伍评审标准对专业技术人员队伍的建设提出了要求。
医院应拥有一支专业的医疗团队，包括具备相应资质和专业技能的医生、护士、技师等。
医院应建立健全的人才培养机制，重视医疗技术人员的继续教育和学术研究，以提升医疗服务水平。
3. 医疗设备与技术装备医疗设备与技术装备是评审标准的重要考核内容之一。
医院应配备符合标准要求的医疗设备，并确保设备的安全运行和有效使用。
医院还应关注技术装备的更新换代，引进先进的医疗技术和设备，提升医疗服务的水平和效果。
4. 医疗服务规范与特色评审标准对医疗服务规范与特色提出了要求。
医院应按照规范的科研与临床路径进行医疗服务，确保医疗行为合理、科学和规范。
同时，医院应根据自身特点和优势，发展具有特色的医疗服务项目，提供更加个性化和优质的医疗服务。
5. 患者安全与满意度评审标准还对患者安全和满意度提出了考核要求。
医院应加强医疗过程中的风险管控，保障患者的安全。
同时，医院还应注重患者的医疗体验和满意度，提升医疗服务的质量和人文关怀。
三、三级医院评审标准2023版细则解读1. 医疗质量管理体系三级医院评审标准对医疗质量管理体系的要求较为详细，要求医院建立和实施科学的质量管理制度，并明确各项质量管理指标。
三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜医学
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
精品课件
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无 3
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
精品课件
4
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
精品课件
16
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案， 并组织实施
– 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度、考核标准、考核办法、质量指标
– 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施
精品课件
17
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
精品课件
12
质量管理七工具
精品课件
13
质量管理的常用方法与工具
精品课件
14
五、标准要点解读
精品课件
15
一、质量与安全管理组织
• 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系， 院长为医院质量管理第一责任人，负责 制定医院质量与患者安全管理方案，定 期专题研究医院质量和安全管理工作， 科主任全面负责科室质量管理工作，履 行科室质量管理第一责任人的管理职责
《三级综合医院评审标准细则》 医疗质量管理要点解读
精品课件
1
一、标准分布
第七章 日常统计学评价指标
精品课件
2
二、评估方法
山西省三级综合医院评审标准解读
（二）标准细则的项目分类
✓基本标准 适用于所有三级医院 ✓核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的 标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”， 带★标志。 ✓可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要 审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
第一章 坚持医院公益性
6
第二章 医院服务
8
第三章 医疗安全
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款
31
33
33
38
25
26
163
379
30
53
60
107
342
636
核心条款
4 5 4 27 2 6 48
（4）社会评价 ➢ 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 ➢ 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
3.不定期重点检查
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的 具体内容与办法由省级卫生行政部门规定
➢ 周期性评审（占70﹪） ➢ 不定期重点检查（占30﹪）
5. 管理系统追踪
a.
医院感染管理
b.
药事和药物临床应用
c.
危重病患者管理
d.
病理管理
e.
人力资源管理
f.
病历检查
三级医院评审细则解读
三级医院评审细则解读
1.医院综合能力评估：评审将考察医院的基础设施建设、人力资源、
医疗技术和服务水平等。
医院需要具备一定的规模和设施，有足够的医疗
人员和专业技术，提供高质量的医疗服务。
2.医疗质量评价：评审将关注医院的医疗质量管理体系是否健全，是
否有科学的治疗方案和诊疗指南，是否有完善的病例管理和医疗安全措施。
3.医疗安全评估：评审将评估医院的医疗安全管理体系，包括药品使用、器械使用、手术操作等环节是否符合规范和要求，是否有应急处理和
风险控制措施。
4.业务指标评定：评审将对医院的病床利用率、手术效果、门诊量等
进行评估，判断医院的业务水平和工作效率。
5.专科建设评估：评审将考察医院的专科医疗能力和专科建设情况，
包括是否有一流的专家团队、是否提供全科、综合型医疗服务等。
6.科研创新评估：评审将评估医院的科研创新能力和成果，包括科研
项目的数量和质量、论文和专著的发表情况等。
7.管理体制评价：评审将对医院的管理体制和内部管理机制进行评估，包括医院的组织架构、管理流程和人事制度等。
在医院的评审过程中，评审机构将会根据以上几个方面对医院的情况
进行评估和打分，从而确定医院是否符合三级医院的要求。
医院需要严格
遵守相关法律法规和技术标准，及时修正和改进存在的问题，提高医院的
综合能力和医疗质量。
评审结果将直接影响医院的医疗服务水平和声誉，也会对医院的资金投入和政策扶持产生影响。
因此，医院在评审前需要做好充分的准备，加强内部管理，提升医疗技术水平和服务质量，不断提高医院的综合实力。
“三级医院评审标准”讲解
二、单病种质量监测指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21 J13-J15，J18
（二）心力衰竭（ICD-10
（四）脑梗死（ICD-10
I11-I13伴I50）
I63） 81.51-52） 81.54） 36.1）
（三）社区获得性肺炎--住院（ICD-10 （五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3
策划 实施
PDC A
C A
check action
检查 改进
医院评审的结果应用PDCA的循环方式表达
达到 A级–10分
基本达到
b级–5分
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准 的项目，或同意不设置的项目。
6 8 10 27 5 11 67
31 33 25 163 30 60 342
33 38 26 379 53 107 636
4 5 4 27 2 6 48
核心条款 ：
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。
• 乙等
C级
B级
A级
C级
B级 A级
≥90% ≥60% ≥20% ≥80% ≥50% ≥10%
100%≥70%≥20% 100%≥60%≥l0%
23
• 评分制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D 即do，C即check，A即action），分成“C”、 “B”、“A”三个层次来体现，逐步递增， 通过质量管理计划的制订、组织实现、自 我评价并不断改进的过程，实现医疗质量 和安全的持续改进，促使医院可持续发展。
《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》解读
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。
《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。
为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。
二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。
一是明确了评审结果判定要求。
明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。
二是对《标准》的使用方法进行说明。
要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。
明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。
三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。
对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。
同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。
三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。
医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。
同时，做好相关数据的统计、分析、评价和利用，按照有关部门的要求报送相关数据信息。
三级评价指标数量指标质量指标
三级评价指标数量指标质量指标摘要：一、引言二、三级评价指标概述1.数量指标2.质量指标三、数量指标的具体运用1.指标定义及计算方法2.应用场景及注意事项四、质量指标的具体运用1.指标定义及计算方法2.应用场景及注意事项五、三级评价指标在实际工作中的应用案例六、总结与展望正文：一、引言在当今社会，对各项工作的评价越来越注重指标化、数据化。
三级评价指标作为一种常见的评价方法，广泛应用于各个领域。
本文将对三级评价指标中的数量指标和质量指标进行详细阐述，以期为大家提供可读性和实用性强的指导。
二、三级评价指标概述三级评价指标是将评价对象按照数量和质量两个方面进行划分，形成三个层次的评价。
其中，数量指标和质量指标是三级评价指标的两个重要组成部分。
1.数量指标数量指标主要关注评价对象的数量特征，如规模、速度、增长率等。
在实际应用中，数量指标可以帮助我们了解评价对象的发展态势和变化趋势。
2.质量指标质量指标则关注评价对象的内在品质，如效益、效率、满意度等。
质量指标有助于衡量评价对象在实现目标过程中的优劣，从而为改进工作提供依据。
三、数量指标的具体运用1.指标定义及计算方法数量指标主要包括规模指标、速度指标和增长率指标等。
如：某企业产值规模、某地区人口增长速度等。
2.应用场景及注意事项在运用数量指标时，应注意以下几点：（1）选择合适的数量指标，与评价目标相结合；（2）注意数据的可比性和准确性，避免误判；（3）关注数量指标的变动趋势，及时调整策略。
四、质量指标的具体运用1.指标定义及计算方法质量指标主要包括效益指标、效率指标和满意度指标等。
如：某项目的投资回报率、某部门工作效率、某产品的客户满意度等。
2.应用场景及注意事项在运用质量指标时，应注意以下几点：（1）选择合适的质量指标，与评价目标相结合；（2）注意数据的客观性和公正性，避免主观臆断；（3）关注质量指标的改进空间，持续提升评价对象的内在品质。
五、三级评价指标在实际工作中的应用案例以某企业为例，该企业采用三级评价指标对各部门工作进行评价。
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实践建议
生活环节的组织要克服两种弊端，1、过于拖沓-如所有的 幼儿统一时间入厕盥洗，点心时长时间等待保育员分发2、 过于紧凑-如教师为了赶时间，不停地督促幼儿加快喝水点 心的速度，或者强行打断幼儿专注投入的上一个活动，要 求立即转换到教师安排好的下一个活动中
要做到灵活而富有弹性，需要打破传统的那种所有人一次 完成同一件事情的时间进度，将一日活动的整体时间尽可 能增加弹性时间
不同活动环节之间的过渡方式
活动间转换过渡自然流畅，教师需要掌握一定的过渡技能。常用的过渡 方式有活动式过渡、信号式过渡及线索式过渡三种
1、活动式过渡：指以喝水、洗手、入厕等短暂生活活动或小型游戏、娱 乐、操作活动衔接前后两个生活环节，实现活动转换。在区角活动、自 由活动、户外活动与室内集体活动之间的过渡中，因存在人员数量的变 化和等待的问题，用各种短暂、有趣的活动来过渡最为合适
疾病时）允许在各类活动时根据自己需要自主入厕
30入厕盥洗
30.3在需要洗手的环节，保教人员和幼儿都能洗手 关键点： 保教人员和幼儿均要洗手；明确需要洗手的环节；注重正
确洗手率（避免漏洗和假洗） 活动前后 吃饭和点心前后、入厕之后 值日后 甚至入园前离园后等都要洗手 通过图片提示、儿歌等方法教导幼儿学习正确洗手
32幼儿午睡
32.3幼儿午睡期间有足够的成人监护，护理方式平静温和， 不具有惩罚性。
关键点 不间断的成人监护 消除监护的盲区（如果有不同区域，确保都被有效护理） 护理方式适宜幼儿的年龄和能力，关注个体差异，鼓励独
立性 实践建议 及时检查幼儿是否有异常情况发生 天冷时特别注意盖好被子，夏天为多汗的幼儿摸去头上及
2、信号式过渡：指教师利用音乐、琴声、铃声、动作、手势等作为信号 吸引幼儿注意，将幼儿的兴趣自然转向下一个活动，实现活动转换过渡 的方式。在由动到静、由静到动的活动过渡中，因需要幼儿转换情绪和 心理状态，信号过渡不失为最佳选择，教师可通过不同的信号提前告知 幼儿活动即将发生变化，，给幼儿一定预告信息和提醒，已形成条件反 射的信号会帮助幼儿立即兴奋或迅速安静
31幼儿进餐
31.3进餐护理方式基本适当，不强迫、催促幼儿吃饭。 关键点： 鼓励幼儿独立进餐，而不是成人“照顾”越多越好 引导幼儿参与为集体和他人的服务 实践建议： 1、鼓励孩子不挑食，细嚼慢咽，尽可能自己独立用餐，用
餐完毕完成几步曲，选择和参与适宜的活动 2、用餐语：“把不喜欢吃的菜吃掉才是最厉害的”
省三级创建 指标解读
乐清市柳市第三幼儿园 浙江省一级幼儿园
省三级指标解读 台账建立要领分享
省三指标体系
一、园舍空间与设施 二、班级空间与设施 三、人员配备与待遇 四、园务管理与教师队伍建设 五、安全与卫生保健 六、班级保育和教育 七、家长工作和社会服务
班级保育和教育
项目：8个
指标：23个具体指标
生活活动 整体环境 学习活动
30.入厕盥洗 31.幼儿进餐 32.幼儿午睡
33.活动安排 35.自由游戏 34.班级环境 36.户外活动
37.集体教学
30入厕盥洗
30.1入厕、洗手、饮水的时间安排和组织方式基本合理。 关键点： 时间安排的合理性 组织方式的合理性与效果（较少出现拥挤和消极等待） 实践要点： 在有条件的情况下，在一日活动的多个环节，在时间安排
“我们一起帮花菜剪头发” “饭菜小口小口放嘴巴，细细的时间安排符合大多数幼儿的需要 关键点： 午睡时间安排考虑到多种因素，幼儿上午活动量与疲劳程
度、天气与气温等，确保大部分幼儿能够很快入睡 关注、尊重并妥善处理个别幼儿的特殊要求，不强迫所有
幼儿一定睡觉 实践建议： 1、午睡前，可进行一些安静的活动，避免进行剧烈运动，
是时间的绝对平均，但不应严重失衡）各领域内容在一日 活动中的体现 健康领域-运动、生活习惯培养，安全教育等 语言领域-师幼间的语言交流，专门的语言 社会领域-交往、情感教育、社会教育 科学领域-科学探究活动，美术活动等表达
33活动安排
33.3生活环节组织基本有序，活动间转换过渡基本顺利
关键点
腰部的汗水 保持午睡环境安静，加强午睡检查 在柔和甜美的音乐中入睡
33活动安排
33.1生活环节安排合理（动静交替，每天至少有一次室内的 区角游戏，每天都有户外活动和体育活动）
33.2一日活动内容多样（至少涉及3个课程领域），有利于促 进幼儿多方面的发展。
生活活动/游戏活动/集体（教学）活动 室内活动/室外活动 小组/个别活动 预成活动/生成活动 成人引导/幼儿自主的活动 2、涉及到多个课程领域与发展领域，结构均衡（均衡不
31幼儿进餐
31.1进餐时间安排合理 关键点： 进餐时间安排考虑到多种因素，时间点和间隔适宜，比如
前后间隔适宜、时间点和时间长度等 适当考虑幼儿的年龄差异与个体差异
31幼儿进餐
31.2进餐环境清洁，餐具卫生，数量够用。 关键点： 进餐环境整洁干净 餐具有合理的消毒方式和摆放容器 数量上要满足每位幼儿的需求
金额组织方式上根据幼儿的年龄和能力，鼓励自主 在条件受限、只能集体组织的情况下，通过分组、轮流、
分流等措施，尽可能避免拥挤和消极等待 引导幼儿自主遵循规则和秩序，注意引导和培养自理能力。
30入厕盥洗
30.2根据幼儿的年龄特点和需求，提供必要的安全监护和 护理。
关键点：管理的人性化、满足幼儿的个体需求 因需入厕： 小托班幼儿，允许随时入厕，并注意提醒 中大班幼儿，视情况（如幼儿当天身体欠佳或有生理上的
保证幼儿安静入睡 2、个别不进行午睡的幼儿，应随时调整教育，有的早起
有的可以不睡 3、帮助幼儿尽快过渡，建立午睡习惯
32幼儿午睡
32.2午睡环境没有明显的干扰因素 关键点 消除可能干扰睡眠的因素 营造温馨的、有利于睡眠的氛围（如暗示睡眠的图片、柔
和催眠曲、睡前故事、安慰物等） 实践建议 午睡的房间必须保持温度适宜、空气流通 根据季节更换幼儿被褥 提醒幼儿睡前入厕，不带发夹等尖利物品入睡 消除监控盲区