左腹股沟疝并嵌顿手术同意书

株洲四三O 医院

手术同意书

患者姓名：黄友良性别：男年龄：50岁婚姻：已婚外科术前诊断：左腹股沟疝并嵌顿住院号：5057

1、医师术前检查患者后，详细告知了连硬外麻后行左腹股沟疝

修补术的必要。

2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症

(1)麻醉意外，心脑血管意外，危及生命。

(2)术中术后大出血，术中损伤邻近组织。

(3)切口感染、出血，脂肪液化，切口愈合延迟，切口疝

(4)术中放置补片一张，可能出现排异反应。

(5)术中探查疝内容物，如疝坏死，则需要把相应的脏器切

除。

(6)术后肠粘连，肠梗阻、肠瘘可能。

(7)术后疝复发。

(8)其他不可预料的意外。

3、我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。

我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。

医师：

谈话地点：办公室谈话时间：2011 年月日时分

具同意书人(患者或法定代表人) 与患者关系