缺铁性贫血病历模板
贫血病历模板
贫血病历模板
以下是贫血病历模板的一个示例。
请注意，具体病历内容应该由专业医疗人员根据患者的情况和诊断结果填写。
贫血病历模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
出生日期：
联系方式：
职业：
地址：
主诉：
患者主观描述的症状，如疲劳、头晕、心悸等。
现病史：
症状的起源和发展过程。
有关患者食欲、体重、睡眠等方面的情况。
既往病史：
曾经患过的其他疾病，手术历史，过敏史等。
家族病史：
患者家族中是否有贫血或其他相关疾病的历史。
个人生活史：
患者的饮食习惯、生活方式、职业等。
体格检查：
一般状况：
意识状态：
神经系统：
呼吸系统：
心血管系统：
皮肤：
黏膜颜色：
皮肤颜色：
其他皮肤症状：
淋巴结：
有无肿大或疼痛：
实验室检查：
血常规：
血红蛋白：
红细胞计数：
红细胞压积：
平均红细胞体积：
平均血红蛋白含量：
平均血红蛋白浓度：
白细胞计数：
血小板计数：
其他相关检查（如铁蛋白、维生素B12、叶酸等）：诊断：
初步诊断：
鉴别诊断：
确诊依据：
治疗方案：
药物治疗：
药物名称、剂量、用法：
其他治疗措施：
输血、营养支持等。
随访计划：
下一次随访时间：
随访内容和建议：
医生签名：
签名：
日期：
请注意，病历应由专业医疗人员根据患者的具体情况进行详细填写。
这个模板可以作为一个参考，但不能替代专业医生的实际诊断和治疗。
缺铁性贫血首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者张三，女，52岁。
2、主诉：头晕乏力2年余3、本次发病的主要症状特点及具有诊断意义的阳性和阴性症状.体征等：中年女性，慢性起病。
患者2年余前无明显诱因出现头晕乏力，活动后心悸，未予重视。
1周前至我院门诊就诊：血常规提示：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
予益血生、右旋糖酐铁治疗。
今为进一步诊治，拟"缺铁性贫血"为诊断收入我科治疗。
4、有意义的既往史及特殊家族史：既往体健。
无结核史等传染病史，无高血压史，无冠心病史，无糖尿病史等病史，手术史：无手术史，无外伤史，输血史：无输血史，预防免疫史：预防接种史不详，过敏史：无药物、食物过敏史。
5、体格检查：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/68mmHg。
贫血貌，睑膜、口唇及甲床苍白，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣正常，无振水音及血管杂音。
双下肢无水肿。
6、辅助检查：2023-7-28我院血常规：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
2023-7-29我院营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
二、诊断及依据：诊断：缺铁性贫血。
依据：患者血常规提示重度贫血，呈小细胞低色素性贫血，营养性贫血组套提示血清铁，铁蛋白偏低，缺铁性贫血诊断明确。
三、鉴别诊断及依据：1.急性失血性贫血。
缺铁性贫血患者报告单
缺铁性贫血患者报告单病例报告此份报告为一名缺铁性贫血患者的详细病例报告。
缺铁性贫血是一种常见的贫血类型，其主要特点是体内铁储备不足，导致红细胞无法正常合成。
以下是该患者的基本信息和病情描述：患者信息：- 姓名：XXX（化名）- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年X月X日主诉：患者主要主诉疲倦乏力、容易出汗、食欲不振等症状。
现病史：患者于过去数月内逐渐出现乏力、头晕、心悸等症状。
患者在此期间没有进行任何药物治疗。
患者还提到她的食欲下降，经常感觉没胃口。
此外，患者表示她的皮肤苍白，并且注意到她的舌头颜色也较为苍白。
既往史：患者没有明确的过往相关疾病史。
个人史：患者表示她饮食方面偏好素食，平时摄入的动物源性食物较少。
她没有任何特殊的膳食怪癖或饮食限制。
家族史：患者没有家族中有类似疾病的人。
体格检查：在体格检查中，患者表现为苍白的皮肤、眼结膜、掌纹等区域。
患者的舌头也呈现出苍白色。
患者的心率正常，没有明显的心音异常。
抬举负重时，患者的肌肉力量也比较低。
实验室检查：1. 血常规检查：- 血红蛋白（Hb）：X g/dL（正常范围：X-X g/dL）- 红细胞计数（RBC）：X 10^12/L（正常范围：X-X10^12/L）- 红细胞平均体积（MCV）：X fL（正常范围：X-X fL）- 血小板计数：X 10^9/L（正常范围：X-X 10^9/L）2. 血清铁蛋白检测：- 血清铁蛋白：X ng/mL（正常范围：X-X ng/mL）综合分析：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，我诊断该患者为缺铁性贫血。
患者的血红蛋白和红细胞计数明显低于正常范围，且血清铁蛋白水平也降低。
这些结论与缺铁性贫血的典型表现一致。
治疗计划：基于该患者的诊断，我们计划进行以下治疗步骤：1. 补充铁剂：患者将口服铁剂以增加体内的铁储备。
医生将根据患者的具体情况开具合适的药物剂量和频率。
2. 膳食调整：患者需要调整饮食结构，加入更多富含铁元素的食物，如红肉、蛋、豆类等。
贫血病历模板
贫血病历模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：【贫血病历模板】姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女职业：XXXXX主诉：XXXXX现病史：XXX年XX月XX日，患者出现XXXXX症状，持续XX 天。
既往史：无特殊情况家族史：无贫血家族史个人史：平时饮食正常，无药物过敏史体格检查：1. 一般情况：患者精神可，面色苍白，贫血表现明显2. 皮肤：苍白，指甲床苍白，无皮肤出血点或瘀斑3. 呼吸道：呼吸音清晰4. 心胸听诊：心率XXX次/分，心音有力，无奇遇心音，心音有相对性浊音，无杂音5. 腹部检查：肝肿大无触痛，脾肿大无触痛，无包块，肠鸣音亢进6. 神经系统：精神清楚，生理反射正常实验室检查：1. 血常规：Hb低于正常值，RBC低于正常范围2. 骨髓穿刺涂片检查：骨髓细胞成熟度低，幼红细胞增多3. 铁蛋白检查：铁蛋白水平严重下降4. 血清铁蛋白检查：血5. 碱性条件下红细胞数量增加6. 血生化检查：无异常7. 尿常规检查：无异常诊断：贫血治疗方案：1. 维持患者心理稳定，保持充足睡眠2. 增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏等3. 补充铁剂，如复合铁剂、亚铁补剂等4. 根据患者具体情况给予输血治疗5. 定期复查血常规和铁蛋白水平随访计划：1. 一周后复查血常规和铁蛋白水平2. 每月复查一次血常规和铁蛋白水平3. 定期随访，关注病情变化备注：贫血是一种较为常见的疾病，患者在治疗过程中需遵医嘱，保持充足营养和休息，定期复查以监测疗效。
如有新症状或不适，及时就医。
第二篇示例：贫血是一种常见的血液疾病，常见于缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血等不同类型。
贫血的病历是医生诊断和治疗该疾病的重要参考依据，下面将为您介绍一份关于贫血病历模板。
一、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 住址：6. 就诊日期：7. 就诊医院：8. 主诉：二、既往史1. 既往有无贫血病史：2. 既往有无慢性疾病史：3. 过敏史：4. 家族史（家族中有无类似病史）：三、诊疗过程1. 主要症状：2. 体格检查：血压、心率、呼吸率皮肤黏膜、巩膜颜色肝脾肿大3. 实验室检查：血常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度、血小板计数骨髓穿刺涂片：骨髓象、异形核细胞比例铁代谢指标：血清铁、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白4. 辅助检查：腹部B超、胃肠镜等四、诊断1. 初步诊断：2. 确诊依据：临床表现、实验室检查结果、骨髓穿刺涂片、辅助检查结果3. 鉴别诊断：确认排除其他疾病五、治疗方案1. 药物治疗：铁剂、维生素B12、叶酸等2. 营养与饮食指导：铁质食物、其他营养调理3. 术后护理：手术治疗后的护理指导六、随访计划1. 治疗效果评估：2. 随访计划：复查血常规、铁代谢指标等3. 不良反应观察：药物治疗可能出现的不良反应以上就是关于贫血病历模板的一个简单介绍，希望可以对您了解和处理患者贫血病例提供一些帮助。
(完整版)缺铁性贫血病历模板
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
缺铁性贫血病历模板之欧阳学创编
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
病例分析缺铁性贫血
缺铁性贫血【病例】患者，女，36岁。
因头晕、心悸、乏力半年多入院。
检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。
心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。
实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。
骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。
血清铁6.5μmol/L，血清总铁结合力89.6μmol/L。
诊断为缺铁性贫血。
护理诊断/问题:①活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
②营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
③知识缺乏缺乏有关防治知识。
【临床表现】1．贫血共有表现起病缓慢、面色苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣。
2．本病特征性表现（1）组织缺铁表现：如舌炎、口角炎、吞咽困难、皮肤干燥、毛发干枯、毛发易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”也称“匙状甲”。
（2）精神行为表现：如易激动、烦躁、注意力不集中，尤其是儿童。
少数病人有异食癖，如喜食泥土、生米、石子等。
【实验室检查】1．血象血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血。
2．骨髓象骨髓铁染色表现为细胞内外铁均减少。
3．铁代谢生化检查血清铁蛋白低、血清铁低。
【诊断要点】病史、一般表现、特殊表现；血象：红细胞呈小细胞低色素性；骨髓象：增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性；铁代谢生化检查异常【治疗要点】1．病因治疗纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。
2．补充铁剂提供含铁丰富的食物、口服铁剂、肌肉注射铁剂。
【护理诊断/问题】1．活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
2．营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
3．知识缺乏缺乏有关防治知识。
缺铁性贫血病历模板
入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
重度贫血病历模板范文
重度贫血病历模板范文英文回答：Severe Anemia Medical History Template.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presents with symptoms of severe fatigue, weakness, and shortness of breath on exertion.Present Illness:The patient has been experiencing these symptoms for the past few months. The fatigue and weakness have progressively worsened, and the patient has noticed a significant decrease in exercise tolerance. Additionally, the patient has been experiencing palpitations and dizziness. There is no history of fever, chest pain, or any other associated symptoms.Past Medical History:The patient has a history of chronic iron deficiency anemia, which has been managed with oral iron supplements for the past several years. However, despite compliance with the treatment, the patient's anemia has worsened over time. There is no history of any other chronic medical conditions or surgeries.Family History:There is no significant family history of anemia or anyother hematological disorders.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or drug abuse. The patient follows a balanced diet and has no known dietary restrictions. There is no history of recent travel or exposure to any infectious diseases.Physical Examination:On examination, the patient appears pale and fatigued. Vital signs are stable, with a blood pressure of [BP], heart rate of [HR], and respiratory rate of [RR]. The cardiovascular examination reveals a regular rhythm with no murmurs or abnormal heart sounds. The respiratory examination shows decreased breath sounds and mild tachypnea. The abdominal examination is unremarkable, with no hepatosplenomegaly or masses palpable.Laboratory Investigations:Complete blood count reveals a significantly decreased hemoglobin level of [Hb], with a hematocrit of [Hct]. The mean corpuscular volume (MCV) is low, indicating microcytic anemia. Peripheral blood smear shows hypochromic, microcytic red blood cells. Iron studies reveal low serum iron, low ferritin, and high total iron-binding capacity (TIBC). Other laboratory investigations, including liver and kidney function tests, are within normal limits.Diagnosis:Based on the clinical presentation and laboratory findings, the patient is diagnosed with severe iron deficiency anemia.Treatment:The patient will be started on intravenous iron therapy to rapidly replenish the iron stores and improve the hemoglobin level. Close monitoring of the patient's response to treatment will be conducted, including regular complete blood count and iron studies. The patient willalso receive dietary counseling to ensure adequate intake of iron-rich foods and compliance with oral iron supplements after discharge.Prognosis:With appropriate treatment and management, thepatient's symptoms and anemia are expected to improve. Regular follow-up visits will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：重度贫血病历模板范文。
缺铁性贫血病历
缺铁性贫血病历患儿XX 2岁，男童，因“异食癖、反甲6+月”入院。
1.患儿系幼儿期儿童；2.起病隐匿，逐渐加重；3.主要表现：患儿于入院前6+月无明显诱因出现异食癖（喜食泥土）、伴反甲，并逐渐加重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，伴注意力不集中，无发热、咳嗽，无精神障碍等症状，患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“缺铁性贫血”收入我科住院治疗；患儿出生后饮食挑剔，大小便正常。
入院查体：T 36.5 C, P 120次/分，R 25次/分，W12kg, 慢慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，面色苍白，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇、口腔苍白，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。
心界稍大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移浊（一），肠鸣音正常。
甲床苍白伴反甲，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检杳：外周血象、骨髓象、铁代谢检查：初步诊断及依据：缺铁性贫血依据：患儿系学幼儿期儿童，起隐匿，逐渐加重；因“异食癖、反甲6+月”入院；查体：面色苍白，唇、口腔苍白，甲床苍白伴反甲；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：1.地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）：典型病例有家族史、特殊面容、肝脾肿大。
血片有靶型红细胞、红细胞渗透脆性下降、血红蛋白电泳可见HbF和（或）HbA增加，铁代谢检查示不缺铁、甚至多次输血后致铁负荷过多。
2.铁粒幼细胞性贫血：是血红素合成障碍和铁利用不良导致的贫血，SF、SI 、TS 均增加，骨髓示细胞外铁增加，铁粒幼细胞明显增多。
3.肺含铁血黄素沉着症：广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着。
临床有反复发作的咯血、气促和小细胞低色素贫血，痰涂片可见大量吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，肺部X 线可作诊断参考。
病历分析例题——缺铁性贫血
［病例摘要］ 患者⼥性,25岁，因⾯⾊苍⽩、头晕、乏⼒1年余，加重伴⼼慌1个⽉来诊。
1年前⽆明显诱因头晕、乏⼒，家⼈发现⾯⾊不如从前红润，但能照常上班，近1个⽉来加重伴活动后⼼慌，曾到医院检查说⾎红蛋⽩低(具体不详)，给硫酸亚铁⼝服，因胃难受仅⽤过1天，病后进⾷正常，不挑⾷，⼆便正常，⽆便⾎、⿊便、尿⾊异常、⿐衄和齿龈出⾎。
睡眠好，体重⽆明显变化。
既往体健，⽆胃病史，⽆药物过敏史。
结婚半年，⽉经初潮14岁，7天/27天，末次⽉经半⽉前，近2年⽉经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，⼀般状态好，贫⾎貌，⽪肤粘膜⽆出⾎点，浅表淋巴结不⼤，巩膜不黄，⼝唇苍⽩，⾆*正常，⼼肺⽆异常，肝脾不⼤. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，织红细胞1.5%,尿蛋⽩(-)，镜检(-)，⼤便潜⾎(-)，⾎清铁50?g/dl。
［分析］⼀、诊断及诊断依据(8分)(⼀) 诊断： 1.缺铁性贫⾎ ⽉经过多所致 2.⽉经过多原因待查(⼆) 诊断依据： 1.⽉经过多 2.化验：⼩细胞低⾊素性贫⾎ 3.⾎清铁低⼆、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫⾎ 2.海洋性贫⾎ 3.铁幼粒细胞贫⾎三、进⼀步检查(4分) 1.⾻髓检查+铁染⾊ 2.⾎清铁蛋⽩、总铁结合⼒ 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂。
缺铁性贫血的病例范文
缺铁性贫血的病例范文# 缺铁性贫血病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：李大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：办公室文员。
二、现病史。
这李大宝啊，最近可把自己折腾得够呛。
他跟我说啊，大概从三个月前开始，就老是觉得浑身没劲儿，就像那个泄了气的皮球一样，以前爬个三层楼那是小意思，现在啊，刚走到二楼就气喘吁吁的，得停下来歇一会儿。
这还不算完，他的脸色也变得越来越差，白得就像一张纸似的，没有一点血色。
他自己还打趣说，都快能去演吸血鬼了，不用化妆。
而且啊，稍微一活动就心慌得厉害，感觉心都要从嗓子眼儿蹦出来了。
他本来以为就是工作太累了，休息休息就好了。
可是这情况不但没好转，还越来越严重。
他就跟我抱怨说，现在每天都头晕乎乎的，就像头上顶了个铅球，工作的时候注意力也没法集中，老是出错，被领导批评了好几次呢。
他这才意识到可能是身体出了大问题，这才来医院找我看病。
三、既往史。
这李大宝啊，身体以前还算可以，就是有点小毛病。
他小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的跟他都不沾边儿。
就是有个不太好的习惯，特别挑食，这不吃那不吃的，尤其不喜欢吃那些含铁丰富的食物，像什么猪肝啊、菠菜啊，他看到就皱眉头。
而且他平常喝咖啡喝得比较多，每天都得来个两三杯，他说不喝就感觉没精神，可他不知道这咖啡喝多了也会影响铁的吸收呢。
四、体格检查。
我给大宝做了个详细的体格检查。
他看起来确实很虚弱，面色苍白，结膜也是苍白的。
口唇都没什么血色，就像枯萎的花朵一样。
测了下血压，还算正常，120/80 mmHg。
心率有点快，每分钟100次左右，我在他的心脏听诊的时候，能听到心跳得比较快，不过节律还是整齐的。
肺部检查没发现什么异常，呼吸音很清晰。
腹部也比较柔软，没有压痛，肝脾也没有肿大的情况。
五、辅助检查。
1. 血常规：血红蛋白（Hb）只有80g/L（成年男性正常范围120 160g/L），红细胞平均体积（MCV）低于正常，为70fl（正常范围80 100fl），红细胞平均血红蛋白含量（MCH）也低，20pg（正常范围27 34pg），红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）为28%（正常范围32% 36%）。
(完整版)缺铁性贫血病历模板
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
病例11 缺铁性贫血
病例11 缺铁性贫血
患者基本情况：
本人为女性，28岁，身高160cm，体重50kg，现在因贫血就诊。
患者反映自己最近感觉非常疲劳，没有精神，而且皮肤发黄，眼白发黄，容易出汗，手脚发凉。
测量血压为110/70mmHg，脉搏为100次/分，体温为37℃。
检查结果：
患者进行了相关检查，血录象显示嗜碱细胞比例升高，红细胞比例降低，血红蛋白值为80g/L，红细胞平均体积为60fl，红细胞平均血红蛋白含量为24pg。
另外，肝功能检查显示天冬氨酸氨基转移酶（ALT）和甘油三酯(TG)偏高，铁蛋白水平低于正常范围。
诊断：
综合病史和检查结果，患者被诊断为缺铁性贫血。
治疗：
患者需要补充缺铁的饮食和口服补铁剂。
饮食建议增加含铁量高的食物，比如红肉、鸡肉、鱼类、蛋类、大豆制品、绿色蔬菜等，同时要避免吃含钙量过高的食物，如奶制品等，因为这些食物会干扰铁的吸收。
口服补铁剂应遵循医生的指导，剂量要控制好，过量可能会引起消化不良等副作用。
通常情况下，缺铁性贫血患者需要口服补铁剂2-3个月，直到血红蛋白值回到正常范围为止。
预防：
缺铁性贫血的预防很重要，建议多食含铁丰富的食物，以及注意辅助营养素的补充，如维生素C，这有助于提高铁的吸收率。
同时，女性要特别注意在月经期间和怀孕期间的铁的摄入量，这些时期女性的铁的需求量相对较高。
结论：
缺铁性贫血是最常见的贫血类型之一，常见于女性、儿童和老年人。
为了预防和治疗缺铁性贫血，我们需要摄入充足的含铁食物，并遵循医生的指导进行治疗。
如果您发现自己出现了疲劳、皮肤发黄等症状，建议尽快去医院检查，确诊缺铁性贫血，避免延误治疗。
缺铁性贫血报告单
缺铁性贫血报告单缺铁性贫血报告单病历号：****姓名：**性别：男年龄：**科别：内科报告日期：****年*月*日临床诊断：缺铁性贫血检查项目：1. 血常规检查2. 血清铁蛋白测定3. 血清转铁蛋白测定4. 检查体格和症状5. 生育史和有关用药史检查结果：1. 血常规检查：红细胞计数（RBC）：2.9×1012/L血红蛋白（Hb）：90g/L红细胞压积（Hct）：30%平均红细胞体积（MCV）：70fL血红蛋白浓度（MCHC）：28g/dL平均红细胞含血红蛋白量（MCH）：20pg红细胞分布宽度标准差（RDW-SD）：40fL血小板计数（PLT）：200×109/L白细胞计数（WBC）：5.5×109/L中性粒细胞（%）：65%淋巴细胞（%）：30%单核细胞（%）：3%嗜酸性粒细胞（%）：2%嗜碱性粒细胞（%）：0%2. 血清铁蛋白测定：20μg/L（参考值：15-200μg/L）3. 血清转铁蛋白测定：10μmol/L（参考值：8-13μmol/L）体格检查结果：患者皮肤苍白，乏力，食欲不振，舌质淡白，苔薄白，脉细弱。
诊断意见：根据上述检查结果，结合患者的临床表现和体格检查结果，初步诊断为缺铁性贫血。
血常规检查显示患者红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积明显降低，平均红细胞体积减小，血红蛋白浓度降低，说明患者存在缺铁红细胞生成障碍。
血清铁蛋白和转铁蛋白水平均偏低，进一步支持了缺铁性贫血的诊断。
建议：1. 长期贫血需要针对贫血病因进行治疗，建议患者积极补充铁剂。
2. 合理调整饮食，增加富含铁质的食物摄入，如动物肝脏、瘦肉和豆类等。
3. 建议患者定期复查血红蛋白、红细胞计数和血清铁蛋白，观察治疗效果和病情变化。
4. 根据病情，可能需要其他相关检查以明确病因。
注意事项：1. 在治疗过程中要注意药物的副作用，如便秘、恶心、呕吐等不适反应，及时就医。
2. 遵医嘱用药，不要随意更改治疗方案，严禁滥用止血药物。
贫血病历模板范文
贫血病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室文员、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得浑身没劲儿，就像个泄了气的皮球似的。
脸色也白得像张纸，走几步路就气喘吁吁的，感觉自己都快成林黛玉了，您快给我瞅瞅是咋回事儿呀。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始，逐渐出现乏力症状。
最开始没太在意，以为就是累着了，毕竟每天忙活着工作和家里的事儿。
可是呢，这劲儿越来越小，以前能轻松抱起来的东西，现在都费劲。
上班的时候，从公司门口走到自己的工位，都得歇好几回，同事还打趣说我是不是被什么妖怪吸了阳气了呢。
脸色也变得越来越差，本来还有点红润的脸蛋儿，现在就像刷了一层白墙灰似的。
而且还特别容易心慌，有时候正坐着呢，突然心就“咚咚咚”地狂跳起来，跟打鼓似的，可吓人了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得头晕乎乎的，就像脑袋里进了棉花一样，迷迷糊糊的。
食欲也不怎么好，看见啥都不想吃，感觉那些美食都失去了吸引力，以前可是个十足的吃货呢。
没有什么明显的诱因，也没有受过什么重伤或者大量失血之类的情况。
自己也没有吃什么特殊的药物或者食物，就正常生活着，这症状就慢慢找上门来了。
四、既往史。
患者身体之前还算可以，没得过什么大病。
不过小毛病倒是有一些，小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
没有做过什么大手术，就是[具体年份]拔过一颗智齿，那过程也是相当痛苦啊，不过术后恢复得还不错。
没有什么药物过敏史，平时感冒了吃点感冒药也没什么不良反应。
也没有什么家族遗传病史，家里人都挺健康的，突然自己这样了，心里还挺纳闷儿的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天[起床时间]左右起床，然后简单吃个早饭就去上班。
工作环境也还可以，虽然有点忙，但也不是那种特别累人的体力活。
因为工作性质的原因，经常一坐就是一整天，缺乏运动。
饮食方面，不算特别均衡。
比较爱吃肉，像红烧肉啊、糖醋排骨之类的，但是蔬菜吃得就比较少。
贫血病例模板
贫血病例模板病例报告姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族病例编号：XXXXX 就诊时间：20XX年XX月XX日主诉：患者主诉乏力、疲劳、头晕、面色苍白等症状持续数月。
现病史：患者近数月来出现乏力、疲劳、食欲不振、头晕、头痛、面色苍白等症状，伴随胃部不适感。
相关症状时有好转，但总体持续存在，阻碍日常生活和工作。
患者未积极就医，未接受任何治疗。
既往史：患者无其他明显疾病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。
家族史：患者无明显家族性疾病史。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，形体瘦弱，意识清楚，卧床休息。
皮肤与黏膜：心动过速，黏膜苍白，无出血点或紫癜。
生命体征：血压XX/XX mmHg，心率XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，体温XX°C。
血液系统：质软，无肿大淋巴结，无质硬性肿块。
心肺及腹部检查：未见明显异常。
初步诊断：根据患者的主诉及体格检查，初步怀疑患者可能患有贫血。
进一步检查与相关专科会诊后可明确诊断。
辅助检查：1. 血常规：Hb XX g/L，红细胞计数XX × 10^12/L，白细胞计数 XX × 10^9/L，血小板计数XX × 10^9/L。
2. 常规尿检：无异常发现。
3. 肝、肾功能：无异常发现。
4. 甲状腺功能：无异常发现。
5. 结核菌素试验：阴性。
讨论与诊断：根据患者的症状和实验室检查结果，患者诊断为贫血。
进一步针对原因以及贫血的具体类型和程度，需进行深入研究和诊断。
治疗方案：1. 进一步检查：建议患者进行骨髓穿刺、红细胞形态学检查、铁代谢相关指标检查等进一步检查，以明确贫血的类型和原因。
2. 供给营养和补充铁剂：根据检查结果，制定相应的膳食调整和补充铁剂治疗。
建议患者增加富含铁的食物，如肉类、蔬菜、水果等，并根据医生建议使用口服或静脉输液的方式补充铁剂。
3. 调整生活方式：建议患者加强休息，注意饮食均衡，避免疲劳和过度劳累。
随访计划：患者应根据医生要求和诊断进展进行定期随访，及时调整治疗方案，进行病情评估和监测。
缺铁性贫血病历模板
主诉：头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月余现病史：患者半年前无显著诱因消失头晕.乏力.食欲减退,认为劳顿所致,未引起留意,近3个月上述症状加重,并消失运动后心慌.气短等症状.遂来我院检讨发明RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院.患者发病以来神志苏醒,精力差,食欲缺少,无恶心.吐逆等不适.即往史：平昔体质一般,否定“肝炎,结核”等传染病史;否定“高血压.冠芥蒂.糖尿病”等慢性病史.无手术.外伤史;无输血及献血史.预防接种史随当地社会正规进行.小我史：生于当地,无长期外埠栖身史,无不良癖好.月经史：初潮年纪：15岁,行经天数：4-5天,距离天数：28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史.婚育史：适龄娶亲,后代身材健康,家庭和气.家族史：怙恃健在,否定相干家族遗传性疾病病史.体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常,养分较差,神志苏醒,神色淡漠,面色惨白,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇惨白.无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无肋膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩展,心率72次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出专科检讨神志苏醒,精力一般,贫血貌,全身散在出血点,皮肤惨白,结膜惨白,唇惨白.轻度紫绀,咽部微充血,扁桃体无显著肿大.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及肋膜摩擦音.服软无压痛及反跳痛,四肢肌力正常,神经体系未见显著平常.辅助检查血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.初步诊断：缺铁性贫血诊断根据：1. 头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月.2.血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.诊疗筹划1.完美各项相干检讨;2.中成药益气.扶正.补血;3.对症.支撑疗法.医师：2017-03-07 12:00 初次病程记载患者****,女,39岁.以“头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月余”为主诉入院.患者半年前无显著诱因消失头晕.乏力.食欲减退,认为劳顿所致,未引起留意,近3个月上述症状加重,并消失运动后心慌.气短等症状.遂来院检讨发明RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院.查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常,养分较差,神志苏醒,神色淡漠,面色惨白,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇惨白.无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无肋膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩展,心率72次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出.血通例：RBC:3.99*1012/LWBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.初步诊断：缺铁性贫血1.诊断根据：1. 头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月2.血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.诊疗筹划 1.完美各项相干检讨;2.应用中成药益气.扶正.补血;3.对症.支撑疗法.医师：2017-03-08 08：30今日查房,患者自诉仍感乏力.心慌.胸闷,不思饮食,偶有恶心,查：T36.6℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg,神清精力差,面色及唇惨白,神色淡漠,少言寡语,眠差,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原筹划履行,待不雅.医师：2017-03-10 08:30今日查房,患者自诉仍感四肢乏力.心慌.胸闷,但较入院前有所减轻,面色及唇色彩好转,胃觉差,查：神清精力差.T 36.6℃P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg,神色淡漠,少言寡语,眠差,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原筹划履行.医师：2017-03-12 8:30今日查房,患者自诉心慌.胸闷有较好的改良,仍感体乏无力量,胃胀纳差缓解,未再有恶心,吐逆感到.查：神清精力一般,T 36.6℃P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常.医嘱治疗按原筹划履行.医师:2017-03-15 8:00今日查房,患者神清精力可,诉:心慌.胸闷有显著好转,四肢仍感体乏无力量,胃胀纳差缓解,未再有恶心,吐逆感到.查：神清.精力一般,面色及唇色彩好转.T 36.6℃ P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,医嘱复查血通例RBC:3.89×1012/L HGB:109g/L,余按原筹划治疗.医师:2017-03-179:00今日查房,患者神色精力可,未再感到头晕心慌胸闷,饮食尚可,眠可,二便正常.心肺功效正常,患者请求出院,劝阻无效,准其出院,告诉出院留意事项.医师:出院记载姓名：****入院日期：2017-03-7性别：女出院日期：2017-03-17年纪：39岁住院天数：10天入院情形：患者****,女,39岁.以“头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月余”为主诉入院.患者半年前无显著诱因消失头晕.乏力.食欲减退,认为劳顿所致,未引起留意,近3个月上述症状加重,并消失运动后心慌.气短等症状.帮助检讨：血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.入院诊断：缺铁性贫血诊疗经由：患者入院后,完美相干帮助检讨赐与一般治疗:歇息.高热.高维.高蛋白饮食;联合应用中成药益气.扶正.补血和对症.支撑等分解治疗后,患者病情改良,请求出院,劝阻无效,告诉出院留意事项于今日出院.出院诊断：缺铁性贫血出院医嘱：1.院外持续用药巩固治疗;2.增强养分;3.按期复查;4.不适随诊;医师：。
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入院记录
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余
现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg
发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
专科检查
神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。
辅助检查
血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；
心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血
诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。
2.血常
规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电
图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：
所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相关检查；
2.中成药益气、扶正、补血；
3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-07 12:00 首次病程记录
患者****，女，39岁。
以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相关检查；2.运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-08 08：30
今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T 36.6℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。
医师：
2017-03-10 08:30
今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。
T 36.6℃P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行。
医师：
2017-03-12 8:30
今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清精神一般，T 36.6℃P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常。
医嘱治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-15 8:00
今日查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清、精神一般，面色及
唇颜色好转。
T 36.6℃ P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，医嘱复查血常规RBC:3.89×1012/L HGB:109g/L，余按原方案治疗。
医师:
2017-03-17 9:00
今日查房，患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。
心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意事项。
医师:
出院记录
姓名：****入院日期：2017-03-7
性别：女出院日期：2017-03-17
年龄：39岁住院天数：10天
入院情况：患者****，女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气
短等症状。
辅助检查：血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
入院诊断：缺铁性贫血
诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查给予一般治疗:休息、高热、高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治疗后，患者病情改善，要求出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。
出院诊断：缺铁性贫血
出院医嘱：1、院外继续用药巩固治疗；
2、加强营养；
3、定期复查；
4、不适随诊；
医师：
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