溶栓病例分析培训课件

溶栓病例分析
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CASE 2 临床诊断
• 脑梗死（部分前循环） • 高血压病 • 心律失常：房性早搏
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总Байду номын сангаас一下
• 18:30 发病
• 19:40 入急诊
• 20:00 获得头颅CT
• 20:40 达到病房：患者NIHSS 评分:16
• 0＋ 2 ＋2 ＋ 0 ＋1 ＋ 2 ＋ 0＋ 2＋0＋ 3＋ 0 ＋ 2＋ 0＋ 2＋ 0 =16
• 18:10神经科医生到急诊：BP160/110mmhg，
患者NIHSS 评分16分
0＋ 2 ＋2 ＋ 0 ＋0 ＋ 2 ＋ 0 ＋ 4＋0 ＋ 4＋ 0 ＋ 0＋ 2＋ 0＋ 0 =16
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2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11
意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视
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CASE 1 溶栓过程
• 90分钟：BP159/103mmhg,NIHSS:6分， • 21：55结束:
HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分（语言功能恢复，右上肢0度，右下肢3+）
很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。
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CASE 1 溶栓后的情况
急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞
征象。
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CASE 1 临床诊断
• 脑梗死（部分前循环） • 风湿性心脏病
二尖瓣瓣膜置换术后
心律失常：房颤
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总结一下
• 16:00 发病
• 17:03入急诊测BP180/100mmhg,HR90 次/分，Af律
• 17:30获得头颅CT报告
• 第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度）
复查：INR 1.10，头颅CT:左侧基底节梗死
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CASE 1 溶栓后的情况
• 第2天:HR 75次/分,SP100%,BP125/75mmhg NIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度）
凝血系列：INR 1.14 PT13.4 s
APTT33.0 s Fbg3.89 g/L
19:50 家属签好知情同意书
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CASE 1 溶栓过程
• 20：13（病程4h13min）正式开始溶栓。总剂量 50mg，5ml静 推1分钟。剩余1.5h微泵静推。
• 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:11分（语言功能部分恢复，右下肢2-）
具备溶栓条件，等待INR结果 18:20与家属沟通溶栓情况及病情
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故事继续中
• 19:10 血常规：白细胞7.1 ×109/L 血小板137
×109/L 红细胞5.04 ×109/L
血生化常规：血糖5.9 mmol/L 肝功能：正
常AST 34,ALT 20。肾功能：正常。BUN 5.6,Cr 63. 电解质：正常。
第6天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度）
两个月后回访（2011/11/10）患者生活自理，看
不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用
。INR1.75
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Case 2
• 病史情况：2011-12-10 1.患者平xx,女,74岁 2.主诉：右侧肢体无力2小时10分
3.现病史：患者傍晚18：30洗澡时出现右侧 肢体无力，搀扶不能行走，不伴头晕，有恶心 呕吐，为胃内容物，咖啡样。无肢体抽搐和意 识改变，无大小便失禁，无进食呛咳
4.既往史：有高血压病史数年，未服药，否 认有“冠心病，房颤”，否认糖尿病史，有胆 囊切除术史2年。
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Case 2
• 体格检查：
• 溶栓后： 15分钟:BP166/109mmhg, NIHSS:11分 30分钟:BP174/112mmhg,NIHSS:9分 45分钟:BP159/102mmhg,NIHSS:9分 60分钟:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡 75分钟:BP147/107mmhg,NIHSS:6分
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Case 1
• 病史情况：2011-08-02 1，患者严XX, 女性， 53Y 2，主诉：右侧肢体失利4小时 3，现病史：当日下午患者与外孙女在动
物园玩时，16：00出现肢 体无力，跌倒于 草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕 吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的 话语。即刻呼120急症我院。
BP136/68mmhg( 急 诊 测 血 压 202/80mmhg), ，神清，口齿不清，应答 正确，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5MM
，对光反射正常。双眼向左侧凝视。右
侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上 肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左侧肢 体肌力5度，左侧病理征阴性，右侧病理 征阳性。右侧痛觉减退。HR75次/分，
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意识 凝视 视野 面瘫
肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视
• 同时带入血液检查报告单：家属强烈要求溶栓， 故复查：
4，既往史： 06年有风湿性瓣膜病（行二 尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未 测INR）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否 认外伤及手术史。
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Case 1
• 体格检查：
查体：BP180/100mmhg,HR90次/分 ，Af律，神清，完全性运动性失语，不 全性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆， ∮2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻 唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢 0度。张力稍低。右侧巴氏征（—）。左 侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部 正常，腹部正常。
律齐，未及杂音，有早搏，肺部，腹部 正常。NIHSS:16分。
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CASE 2
• 辅助检查： 头颅CT（2011-10-16本院）:两侧基底节腔梗 血常规WBC：6.0，RBC 3.07,HB:101,PLT:66。） 血生化：肝功能及肾功能正常。电解质正常。血糖
4.7mmol/L。 凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。