电子病历系统功能分级评分标准自评
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历体系功能应用程度分级评价方法及标准解读与评分细则
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹ CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的⏹全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
⏹使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
⏹为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹ CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹⏹⏹⏹⏹⏹⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制 1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是现代医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
为了评价不同医疗机构电子病历系统的应用水平，制定科学、合理的评价标准是至关重要的。
一、基本信息记录。
电子病历系统应能够准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，同时还应包括患者的病史、过敏史等重要信息。
对于长期就诊的患者，系统应能够自动更新患者的基本信息，确保信息的及时性和准确性。
二、临床诊断支持。
电子病历系统应具备临床诊断支持功能，包括病历模板、临床路径、诊疗规范等，以帮助医生进行准确诊断和治疗。
系统还应能够提供临床决策支持，包括辅助诊断、用药提醒等功能，提高医疗决策的科学性和准确性。
三、医嘱管理。
电子病历系统应能够实现医嘱的电子化管理，包括医生开具医嘱、护士执行医嘱、药品、检查、检验等医嘱的管理和执行情况跟踪等功能。
系统还应能够提供医嘱审核、提醒等功能，减少医疗差错，提高医疗安全。
四、隐私和安全保护。
电子病历系统应能够保障患者的隐私和信息安全，包括患者信息的加密存储、权限管理、操作日志记录等功能，确保患者信息不被泄露和篡改。
五、信息交互与共享。
电子病历系统应能够实现与其他医疗信息系统的信息交互与共享，包括与医院信息系统、社区卫生服务系统、公共卫生信息系统等的数据互通，实现医疗信息的共享和协同工作。
六、系统稳定性与可靠性。
电子病历系统应具备良好的稳定性和可靠性，保证系统24小时不间断运行，数据不丢失、不损坏，系统故障能够及时修复，确保医疗服务的连续性和安全性。
七、用户培训与支持。
电子病历系统应提供用户培训和技术支持，包括对医生、护士等医务人员进行系统操作培训，解决用户在使用过程中遇到的问题，提高系统的有效使用率。
综上所述，电子病历系统应用水平分级评价标准应包括基本信息记录、临床诊断支持、医嘱管理、隐私和安全保护、信息交互与共享、系统稳定性与可靠性、用户培训与支持等方面的内容。
(优质医学)《电子病历系统功能应用水平分级评价方全文
参考结果查询/异常标记
12
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• 01.03.4“病房检验报告” • 01.05.4“病房检查报告” • 03.03.4“病房检验报告” • 03.05.4“病房检查报告”
1 医嘱执行记录可供全院共享 2 执行单能够在医嘱执行操作后产生（2011版：在执行中实时产生记录）
评价类别
1可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据（2011版，护理记录可通过接口获取所需 其他 系统数据） 2对危重患者有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享（2011版，有护理 计划 模版并可按时间提醒）
14
2.2.病房护士
项目编号
业务项目
02.01.4 病人管理与评估
02.02.4 医嘱执行
02.03.4 护理记录
主要评价内容
1 患者入、出院、转科记录，与住院、医生站中的患者基本信息衔接。 2 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 3 护理级别在系统中有明确显示（新）
护理记录
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
标本处理 检验结 果记录 报告生成
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
2019年电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准.doc
2019年电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准.doc
电子病历系统功能应用水平分级评价
方法及标准
（试行）
以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革
的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息
化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系
统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的
（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所
达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评
估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实
现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指
南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类
医疗机构。
三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准试行
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
.三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
为了全面评价电子病历系统的应用水平，制定了一套科学的分级评价标准，以便对不同级别的医疗机构进行评估和指导。
本文将围绕电子病历系统应用水平分级评价标准展开讨论，旨在为医疗机构和相关管理部门提供参考。
一、基本要求。
1. 信息化建设情况，包括电子病历系统的覆盖范围、使用率、数据完整性等情况。
2. 系统功能完善度，包括系统的基本功能、扩展功能、用户友好性等方面的评价。
3. 安全保障措施，包括系统数据的安全性、隐私保护措施、应急预案等方面的评价。
二、一级评价标准。
1. 信息化水平，电子病历系统已经在全院范围内实现全面覆盖和使用，数据完整性高，实现了医疗信息的全面数字化管理。
2. 功能完善度，系统功能完善，不仅包括基本的病历录入、查询、打印等功能，还具备了电子处方、医嘱管理、护理记录等扩展功能。
3. 安全保障措施，系统数据安全可靠，具备完善的权限管理、数据加密、备份和恢复机制，能够有效保障患者隐私和医疗信息安全。
三、二级评价标准。
1. 信息化水平，电子病历系统在部分临床科室已经实现全面覆盖和使用，数据完整性良好，实现了部分医疗信息的数字化管理。
2. 功能完善度，系统功能较为完善，包括基本的病历录入、查询、打印等功能，部分科室已经具备了电子处方、医嘱管理等扩展功能。
3. 安全保障措施，系统数据安全可靠，具备基本的权限管理、数据备份和恢复机制，能够有效保障患者隐私和医疗信息安全。
四、三级评价标准。
1. 信息化水平，电子病历系统在部分临床科室已经开始试点应用，数据完整性有待提高，尚未实现全面数字化管理。
2. 功能完善度，系统功能尚不完善，主要包括基本的病历录入、查询、打印等功能，尚未具备扩展功能。
3. 安全保障措施，系统数据安全性有待提高，权限管理和数据备份措施尚不够完善，存在一定的安全隐患。
2022年电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准〔试行〕以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐渐建立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和延续改良体系，制定本评价标准。
一、评价目的〔一〕全面评估各诊治机构现阶段电子病历系统应用所到达的水平，建立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和延续改良体系。
〔二〕使诊治机构明确电子病历系统各开展阶段应当完成的功能。
为各诊治机构提供电子病历系统建设的开展指南，指导诊治机构科学、合理、有序地开展电子病历系统。
〔三〕引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能有用、信息共享、更趋智能化方向开展，使之成为医院提升诊治质量与平安的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类诊治机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包含电子病历各个局部系统的要求和对诊治机构整体电子病历系统的要求。
〔一〕0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
诊治过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
〔二〕1级：独立诊治信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理诊治业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方法将数据导出供后续应用处理。
〔三〕2级：诊治信息部门内部交换。
1.局部要求：在诊治业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：〔1〕住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的诊治信息能够通过联网的计算机完本钱级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
〔2〕部门内有统一的诊治数据字典。
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作一、建立系统1、临床药学系统。
处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。
1能够接收医生药物不良反应上报2具有处方评价抽查、记录工具对发生的用药差错能够记录3处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师4对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库2、知识库管理系统。
1病房医生查阅报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示逻辑规则待明确如何与知识库结合2病房医生查阅报告时根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议3病房医生下达申请检查时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检查项目建议4医师查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
5可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议6具有医师、护士共享的科室医疗指南7具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询8具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库内容包括规范、专业知识药品、检验等9可访问全院统一的能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库10有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容11在医疗闭环信息监控中能够提供问题对应的解释、处理建议内容12具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案13门诊医生查看检查报告时具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别14门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中15检查系统记录检查结果时具有自动判断知识库如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等16检查系统知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示17标本采集可根据检验知识库进行核对防止标本差错18检验系统有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库并能够提供相关提示19监护系统监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示20监护系统具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库21血库系统具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具22对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库3、身份认证、电子签名系统。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 2011
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历分级评价自评高级别医院审核材料提交要求2021版
如贵院在数据填报中因对标准解读不到位导致填报错误，请平 台在线申请数据修改。具体操作方式：登陆平台点击“数据修改” 下面的“数据修改申请”按钮。
如贵院自评认为确实能够达到高级别，请按要求在本片区上报 结束后的 7 个工作日在线提交实证截图及数据质量材料。 三、高级别医院实证材料要求
高级别实证材料为申报级别基本项和选择项相关问题的详细回 答和系统截屏，统一为 PDF 版本，分为三个独立文件（系统功能基
本项、系统功能选择项和数据质量评估）逐个上传，每个文件由封 面、目录和说明材料三部分组成。
（一）系统功能部分 1、根据《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》附表 3，“主要评价内容”的材料要求，申报五级及以上的医院需提供所 申报级别基本项和选择项的功能实证截图材料，如申报六级只需提 供六级基本项和选择项功能截图。 2、每个功能点的材料由标准内容、实现方式文字说明和截图说 明 3 部分组成，每个截图均应命名； 3、截图应截取正式使用的系统功能图片，不得使用测试软件等 截取的图片； 4、截图要完整、真实、清晰、准确，体现出系统具备的功能特 征，每一个点（顿号并列的内容）都要截图； 5、截图必须是全屏截图，应体现对应的业务系统环境；要有医 院名称和具体操作时间，拒绝仅截取单个功能点的展示图； 6、截图使用的登陆账号必须是对应角色实际使用人员，拒绝全 部使用管理员账户截图； 7、截图请注意保护患者隐私，隐去患者姓名； 8、截图不能清楚展示功能实现过程的部分，可以增加语言描述； 9、严禁抄袭其他医院的功能展示图，一经发现，立刻终止本年 度评审，并列入电子病历分级评价工作黑名单； 10、基本项和选择项分成两个独立文件，按要求上传。
电子病历自我评价怎么写
电子病历自我评价怎么写1. 前言电子病历是医疗信息化的重要组成部分，在现代医院管理中起到了非常重要的作用。
作为一种数字化的病历管理系统，电子病历具有自动记录、高效管理、方便查询等特点，对提高医疗服务质量、提升患者满意度具有重要意义。
为了进一步提高电子病历的质量，提供更好的医疗服务，我对我自己参与编写的电子病历进行了自我评价。
本文将从数据录入、数据质量、逻辑性、查询功能、安全性等方面对电子病历进行评价，为今后的工作提供参考。
2. 数据录入作为医生，我对数据录入的准确性和完整性有着非常高的要求。
在参与编写电子病历的过程中，我始终保持细心、认真的态度，确保每一项数据都能正确录入。
例如，对于患者的个人信息，我严格按照要求录入姓名、性别、年龄等基本信息，对于病历的诊断信息，我会认真询问患者的症状、检查结果等，并进行准确记录。
在录入过程中，我还经常与患者进行沟通，确认各项信息的准确性。
3. 数据质量数据质量是电子病历的关键，对于提供准确医疗服务具有重要意义。
在我的工作中，我始终注重数据质量的保障。
首先，在录入数据时，我会严格遵守医疗隐私保护法规，保护患者的个人信息安全。
其次，我会不断学习医学知识，提高自己的技术能力，确保对患者的病情信息进行准确判断和记录。
最后，我会及时更新病历信息，确保数据的及时性和完整性。
通过这些措施，我相信我所参与编写的电子病历的数据质量是较高的。
4. 逻辑性在电子病历的编写过程中，逻辑性是非常重要的。
合理的逻辑和条理性有助于医生对患者的病情进行深入分析和诊断。
在我的工作中，我会根据患者的病情描述和相关检查结果，对病历进行逻辑分析和整理，确保病历的可读性和连贯性。
例如，对于患者的病史，我会按时间顺序进行排列，描述病情的发展过程。
对于病历的治疗方案，我会确保各个治疗步骤之间的逻辑性，使得整个病历的阅读更加方便和直观。
5. 查询功能电子病历作为一种信息化的病历系统，具有方便查询的特点是其重要功能之一。
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自评 未达到部分 4 3 4 3 3 4 达到 4.1下达申请时有适应症、标本、作用提示 达到 4.1下达申请时能查询适应症、作用、注意事项 4.2能够显示测量结果参考范围 4.3可针对病历内容进行检索 2.具有医师、护士共享的科室医疗指南 3.具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗 规范、教科书内容查询 4.具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识 库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等 4.2可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理 模版提醒帮助护士完成常规的处理 达到 4.2有护理计划模版并可按时间提醒 达到 4.1下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示 达到 4.1下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，具 有检查适应症、作用、注意事项查询功能 4.3查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 1.1书写诊断、查体、用药等病历记录保存在本地 1.2病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使 用 2.1病历记录的内容可以在科室内共享 2.2能够通过诊断条件检索病历号 2.3书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 3.1书写病历记录并在全院共享 3.2书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块 方式查阅检查、检验信息 4.1病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选 项 2.具有医师、护士共享的科室医疗指南
4 4级基本15 3 2 3
医疗保障4
角色
项目序号 工作项目 29 血液准备（有效应用按输血人次比例计算）
医疗保障4
自评 未达到部分 3 4.2血库能够查询和统计住院患者血型分布情况 30 配血与用血（有效应用按输血人次比例计算） 4级基本16 4 达到 4.3能够调用患者基本情况、体征、药敏数据 门诊药品准备与调剂（有效应用按处方数人次比例计 4.4能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查 31 4级基本17 3 算） 4.5具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错 能够记录 4.4具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录 32 病房药品配置（有效应用按患者数比例计算） 4级基本18 3 工具，对发生的用药差错能够记录 33 病历质量控制（实现比例按病历数量计算） 34 病历数据存储（有效应用按照已有记录年限考察） 35 电子认证与签名（有效应用按系统数考察） 36 病历数据访问控制（按照已有记录年限考察 37 系统灾难恢复体系（实现比例按系统数估算） 4级基本19 6 4 3 2 7 118 达到 达到 4.2医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证 3.对重点电子病历数据具有访问审计记录 达到
17 17医疗知识库（有效应用按出诊医师数计算）
4级基本11 1
角色
项目序号 工作项目 17 17医疗知识库（有效应用按出诊医师数计算）
自评 未达到部分 4级基本11 1 3.具备医院范围内统一的，满足专科要求的医疗规范 、教科书内容查询 4.具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联 的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、检 4.1能自动安排检查时间 4.2可根据检查内容生成注意事项，并与临床沟通 4.3检查安排数据可被全院查询 3.2记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图 分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正 常值关系等） 4.2知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数 据进行判断和提示 达到 4.3具有图像质控功能 4.1临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要 求提示与说明 达到 达到 1.1治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约、治疗数 据 1.2治疗记录可通过文件、移动存储设备方式提供其他 2.1治疗科室有部门内管理系统 2.2申请、治疗记录等数据在科室内能够共享 3.1治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、 收费部门共享 3.2具有自动的预约提醒功能 3.3可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用 4.治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口 达到 4.2可提供1种以上自动风险评分功能 3.2监护过程的异常情况能够记录并报警 4.2能够提供1种以上风险评分功能 4.1库存血液情况供全院共享
18 1申请与预约（有效应用按检查项目人次比例计算）
3
检查科室4
19 检查记录（有效应用按检查项目人次比例计算）
3级基本
2
20 检查报告（有效应用按检查项目人次比例计算） 21 检查图像（有效应用按检查项目人次比例计算） 22 标本处理（有效应用按检验项目人次比例计算） 检验处理3
4 4级基本12 3 3
角色
项目序号 工作项目 1 2 3 4 5 6 病房医嘱处理（有效应用按使用患者数比例计算） 病房检验申请（有效应用按检验项目人次比例计算） 病房检验报告（有效应用按检验项目人次比例计算） 病房检查申请（有效应用按检查项目人次比例计算） 病房检查报告（有效应用按检查项目人次比例计算） 病房病历记录（有效应用按使用患者数比例计算） 4级基本1 4级基本2 4级基本3 4级基本4
23 检验结果记录（有效应用按检验项目人次比例计算） 4级基本13 4 24 报告生成（有效应用按检验项目人次比例计算） 4
25 治疗记录（有效应用按治疗项目人次比例计算） 治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ信息 处理4
4级基本14 0
26 手术预约与登记（有效应用按使用科室计算） 27 麻醉信息（实现比例按监护仪估算） 28 监护数据（有效应用按监护仪估算） 29 血液准备（有效应用按输血人次比例计算）
3 5 3 4 3 4 3 3
13 门诊检验报告（有效应用按检验项目人次比例计算） 4级基本8 14 门诊检查申请（有效应用按检查项目人次比例计算） 15 门诊检查报告（有效应用按检查项目人次比例计算） 4级基本9
门诊医师7 16 门诊病历记录（有效应用按出诊医师数计算）
4级基本10 (生殖中心 0 达到4级)
病房医生7
7 病房医疗知识库（有效应用按使用科室比例计算）
4级基本5
1
8 患者管理与评估（有效应用按使用科室比例计算） 病房护士3 9 10 11 12 医嘱执行（有效应用按使用科室比例计算） 护理记录（有效应用按记录项目人次比例计算） 4级基本6 门诊处方书写（有效应用按出诊医师数计算） 4级基本7 门诊检验申请（有效应用按检验项目人次比例计算）