护理文件书写课件

体 温 单 填 写 要 求
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三、体温单
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体 温 单 填 写 要 求
‚呼吸‛栏 1. 呼吸次用蓝钢笔以阿拉数字，将相邻两次呼吸 次数应上下错开，先上后下填写。 2. 应用机械通气的患者，记录时用‚R‛表示，记 录在相应时间栏内。
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‚大便次数‛栏 记录患者前一日24小时的大便次数，用蓝铅笔记录 在当日的大便栏内。
大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示
灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 12/E ”表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便。
三、体温单
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‚血压‛栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒 张压）表示。 新入院患者及时测量血压并记录，根据患者病情及 医嘱测量并记录，手术前后应在相应三测单栏内填写 1次。栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量 每日三次或以上，需要记录在护理记录单上。
重缺医嘱：①输血无合血单或无输血医嘱及无交 叉合血医嘱 ②输血单血型与合血单血型不符 ③抗生素无皮试结果，但已执行抗生素医嘱
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中缺医嘱：①两个皮试同一时间执行 ② 医嘱缺执行签名或st医嘱未在规定时间内签名 ③ 输血缺双核对签名或由他人代笔签名 ④ 死亡病人缺临终心电图或尸体料理医嘱
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轻度缺陷：①SOS医嘱12小时未使用，在执行时间内 未签“未执行”，并在护理记录单写未执行原有②
把 护 士 还 给 病 人
护理文件书写的基本要求
1
2
3
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平
医疗费用 药品报销 的凭证
基本要求
1 基 本 要 求 2 3
护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语， 通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采 用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分 钟。 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应 在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成 时间和补记时间。 护理文件应版面整洁，书写清晰，字迹工整，语 句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日 期并签全名,签名要清晰、可辨。
护理文书的书写规范
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目前形势
护理文件书写基本要求 体温单书写内容要求 医嘱单书写内容要求
各种护理记录单
一、目前形势
新 规 范 指 导 思 想
摒弃“无用功”
表格式护理文书
医护记录互补、统一
留有一定余地 专科护理记录单
一、目前形势
护士全面减负
把 时 间 还 给 护 士
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大便失禁或人工肛门者用‚*‛表示，灌肠 以‚E‛表 示，如‚0/E‛表示灌肠1次后无大便；‚1/E‛表示灌 肠后排便1次；‚12/E‛表示自行排便1次，灌肠后又排 便2次，‚*/E‛表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌 肠后排便不用‚E‛表示。
三、体温单
体温单绘制
大便的记录
2 1
0
*
11/E
大便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内
护士须及时、准确 地执行医嘱。对有 疑问的医嘱，护士 应与主管医师联系 ，确认无误后方可 执行。
一般情况下，护士不 得执行口头医嘱。因 抢救危急病人需要执 行口头医嘱时，护士 应当复诵一遍，经医 生核实后执行。抢救 结束后，医师应当即 刻据实补记医嘱，护 士应当据实补记执行 时间并签名。
四、医嘱单
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三、体温单
7 体 温 单 填 写 要 求
‚体温‛的记录 高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温 绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 ‚○‛表 示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降 温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划 在两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。
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若体温不升，在35℃线处画蓝叉×（或蓝点●篮圈 ○ ）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头 ‚↓‛，长度不超过2小格，。
‚总入量、总出量‛栏 出入量用蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出 入量栏内。入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次 饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿 量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。
体 温 单 填 写 要 求
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总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时 的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量 800ml，记为‚12h 800‛。
3
病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况 时，都必须有记录。
4
护理记录应当根据相应专科的护理特点设 计并书写，以简化、实用为原则。
五、护理记录单
护理记录单
病房
1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告
手术室
1.手术清点记录单
2.手术安全核查记 录单
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体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在 原温度符号上方以 ‚V‛表示核实。
三、体温单
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‚体温‛的记录 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手 续后，护士方可在体温单相应时间注明‚请假‛，前 后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在 护理记录单（或交班报告本）上。
3
手术、转科、分娩后要有 ‚术后医嘱‛、‚转科医 嘱‛ 、‚分娩后医嘱‛，然后在其下方开写新医嘱。
四、医嘱单
4
医嘱要有护理常规、护理级别、饮食等，医嘱顺序 要正确，先开‚护理常规‛、‚护理级别‛等不需 要开频度的医嘱不显示频度（留臵导尿Qd等）。 医嘱要完整、正确。
长 期 医 嘱 单
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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抗生素医嘱时间与抗生素皮试时间必须小于15钟后 开医嘱。 出院或者死亡要有‚出院医嘱‛‘死亡医嘱’。
1 体 温 单 书 写 要 求
新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每 日测TPR3次；连测三天后改常规测量（危重除 外））一般病人常规15点测体温、脉搏、呼吸至 少1次
2
转床医嘱楣栏要有转床记录； 发热病人体温升高、脉搏及呼吸要相应变化；
3
体温超过39℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸 六次，体温超过38.0℃以上者，每日测体温、脉 搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规 测量
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错误医嘱：缺转床医嘱、‚压疮护理常规医嘱‛临时 医嘱开在长期医嘱单上 相同内容医嘱重复或者时间 颠倒。
四、医嘱单
临时医嘱单
四、医嘱单
7 临 时 期 医 嘱 单
有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对 限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行， 执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签 名，由执行者签名。
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入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩） 时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描 述都应一致。
体温单书写的基本要求
体温单
体温单为表格式， 护士填写为主。用 于记录病人体温、 脉搏、呼吸及其他 情况。
体温单的内容： 包括病人的姓名、 性别、年龄、入院 日期、科室、床号 、病案号、手术后 日数，入/出院、分 娩、转科或死亡时 间，体温、脉博、 呼吸、血压、大小 便、出入量、身高 、体重、过敏药物 等。
三、体温单
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‚体重‛栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kg计数。 新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮 椅或平车推入病房，则记录‚轮椅或平车‛；根据患 者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写‚卧 床‛。 ‚引流量‛栏 记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用 蓝黑或黑墨水笔填写。 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。 每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时 间总结、填写。
医嘱不规范：缺剂量、用法、医嘱时间顺序颠 倒③
长嘱开在临嘱单上，各项检查有结果却执行签名④床 边心电图和尸体料理医嘱签同一时间执行。
临嘱快速血糖执行时间、执行人与血糖 要监测表一致。
五、护理记录单 1 总 体 要 求 2
适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需 要监护的患者。
记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病 历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和 时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的 治疗和护理措施、护士签名、页码等。
‚脉搏或心率‛的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相 应时间格内。脉搏用红铅笔‚●‛表示，相邻两次 脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记 蓝‚×‛外划红‚○ ‛表示。如相邻两次体温、脉 搏均重叠时，中间用红线相连。 当脉率与心率不一致时，心率以红‚○‛表示，脉率 以红‚●‛表示，并分别连线，两曲线间用红斜线填 满。当脉率与心率一致后，则不画心率，绘制脉率曲 线。
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记录内容包括： 姓名、科室、性别、年 龄、床号、住院号、日 期、时间、生命体征、 出入量、病情观察、签 名等，记录时间具体到 分钟
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记录频次： 原则上随病情变化 及时记录。每1h记 录1次
五、护理记录单
1
重 症 护 理 单 填 写 说 明
‚日期/时间‛栏 第一格应记录年、月、日，以下只 写月、日，跨年的应加记年份。 “体温、脉搏、呼 吸、血压、、血氧‛栏 只需记录具体数值；
医嘱单
长期医嘱
临时医嘱
四、医嘱单
长期医嘱单
四、医嘱单
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有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医 嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输液、注射、 口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明 执行日期、时间并签名。
长 期 医 嘱 单
2
医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上 注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开 错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。
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ST医嘱要在医嘱开出时间的15min内执行，临时 医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 各类药物皮试要有结果、 快速血糖医嘱要有结 果。
9
药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分 别签全名(执行护士)， 如果抗生素皮试结果阳性 PPD皮试结果强阳性需在护理记录单记录。
四、医嘱单
10 临 时 期 医 嘱 单
体 温 单 填 写 要 求
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‚过敏药物‛栏 用红墨水笔记录患者过敏药物的名称 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐 页填写（现在电子病历会自动填写好）。
三、体温单
体温单绘制
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量
五、护理记录单
1
记录对象： 一级护理患者
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记录内容包括： 患者姓名、科别、床号、 性别、年龄、住院号、 页码、记录日期时间， 记录时间具体到分，病 情观察及护理措施，效 果评价，护士签名等。
3
记录频次： 每天记录1次；
有病情变化或特殊 检查治疗时应当随 时记录。
五、护理记录单
1
记录对象： 病情危重、大手 术后和需要严密 观察病情的患者
基 本 要 求
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未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理 记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习 学生）。
5
书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行 划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨， 就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀 刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、体温单
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体 温 单 填 写 要 求
‚体温/脉搏‛栏 在40℃～42℃的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼 吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两 个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应 时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。
5
转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述 内容相遇时，可移向右侧格中填写。（如病人转入 时间为15时，则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19 点栏内） ‚体温‛的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝‚×‛ 表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2）， 口温以蓝‚○ ‛表示，肛温以蓝‚ ● ‛表示，相 邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不 漏项。
用红笔记录药物过敏
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110/85 2000 2200 1500 1300
青霉素
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TAT
三、体温单
体温单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录
18 20 Company Logo
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四、医嘱单
医嘱单
医嘱是医生在医 疗活动中下达的医 学指令。医嘱内容 及起始、停止时间 应当由执业医师书 写。医嘱内容应当 准确、清楚，每项 医嘱只包含一个内 容，下达时间具体 到分钟。