住院病人授权委托书
手术签字委托书
手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX （身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX, XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX （身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
住院病人授权委托书兼承诺书
XXX院住院患者授权委托书兼承诺书科室：床号：住院号：姓名: 性别: 年龄: 岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托成为我的法定代理人负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、我丧失行为能力时，由我的法定代理人代为履行其法律权力与义务。
法定代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与我有关的其他事物。
4、住院期间，我擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由我方自行承担责任。
5、住院期间患者发生的自杀、自残而造成的一切后果和对其他人员造成的人身伤害由患者和法定代理人/监护人承担。
6、入院告知书的内容我已知晓，我愿意配合医院并自觉遵守。
法定代理人在授权范围内所办理的事务以及因法定代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和我的法定代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的法定代理人/监护人承诺如下：本委托授权书兼承诺书在有效期为入院之日起至出院之日止。
委托人签名：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分--------------------------------------------------------------------------------- 法定代理人/监护人签名：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分。
患者授权委托书
患者授权委托书施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利， 我郑重委托 作为我的代理人，授权其：1. 代为了解本人病情；2. 代为行使住院期间的知情同意权， 并履行相应的签字手续， 其中包括以下 情形：① 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ② 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③ 本人属于公费医疗、 农村合作医疗、 社保患者等费别， 为诊治疾病而超出 报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④ 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤ 本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日委托人（患者本人） 住院号 电话 受委托人：姓名 与患者关系 电话 本人于年 月：姓名 性别 住址 身份证号 性别 年龄住址 身份证号 日入住年龄 床号工作单位 医院。
为了保证医院对我实医患沟通知情同意书住院号: 年龄:尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的 沟通。
诊断：病情：一般；急；危重；抢救。
治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血； 主要检查:其他对以上医患沟通内容表示理解配合科室: 姓名:号: 别: 患者签名: 医师签名:受委托人签名: 与患者关系:阴道分娩志愿书床号：住院号：孕妇姓名：年龄：科室：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1. 诊断2. 拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉4. 拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
住院病人授权委托书模板
住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。
受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。
其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。
特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。
本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。
委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。
病人委托书
病人委托书篇一：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：病情：一般；急；危重；抢救。
治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
医院病人授权委托书制度
医院病人授权委托书制度一、背景及意义随着社会的发展和医疗技术的进步，病人在接受医疗服务过程中，涉及到的诊疗项目、费用和风险等方面的信息日益复杂。
为了保障病人在医疗活动中的知情权、选择权和同意权，我国相关法律法规对医疗机构的告知义务和病人的授权委托行为进行了明确规定。
医院病人授权委托书制度在此基础上应运而生，旨在明确病人和代理人之间的权利义务关系，确保医疗活动的合规性和病人的合法权益。
二、制度内容1. 授权委托书的类型（1）短期授权委托书：病人因特定原因，如手术、化疗等，无法亲自签署相关医疗文件时，可向医疗机构申请出具短期授权委托书，授权代理人代为签署。
（2）长期授权委托书：病人因长期住院或病情较重，无法亲自参与诊疗决策时，可向医疗机构申请出具长期授权委托书，授权代理人代为行使知情同意权。
2. 授权委托书的形式和内容授权委托书应采用书面形式，并由病人本人签署。
授权委托书应包括以下内容：（1）病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号等。
（2）代理人的基本信息，如姓名、性别、年龄、与病人的关系等。
（3）授权范围：明确代理人可代为行使的权利，如知情同意、签署医疗文件等。
（4）授权期限：明确授权的有效期限，如短期授权为手术期间，长期授权为病人无法亲自参与诊疗决策的期间。
（5）签字和日期：病人本人及代理人的签字，以及授权委托书的签署日期。
3. 授权委托书的出具和撤销（1）病人或代理人向医疗机构提出书面申请，并提供相关证明材料。
（2）医疗机构对申请进行审查，确认申请的真实性和合法性后，出具授权委托书。
（3）授权委托书一经出具，即具有法律效力。
（4）病人或代理人可随时向医疗机构提出撤销授权委托书的申请，医疗机构予以办理。
4. 法律责任（1）医疗机构未按照法律法规和本制度规定履行告知义务，造成病人损失的，应当承担相应的法律责任。
（2）代理人未按照病人的意愿和授权范围行使权利，给病人造成损失的，应当承担相应的法律责任。
医院委托书格式范文3篇
医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文二：医院委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日医院委托书格式范文三：患者授权委托书委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
【委托书】医院授权委托书样本
【委托书】医院授权委托书样本委托书。
委托人，[姓名]
身份证号码，[身份证号码]
联系电话，[联系电话]
受托人，[医院名称]
地址，[医院地址]
联系电话，[医院联系电话]
鉴于委托人因病需要进行医疗治疗，委托人特此授权受托人代为办理相关医疗事务，并在必要时签署相关文件。
具体授权事项如下：
1. 接受委托人的医疗诊断和治疗，并在必要时决定进行手术或其他治疗措施；
2. 代为签署医疗文件和手续，包括但不限于手术同意书、医疗费用支付书等；
3. 代为与医院及相关医疗机构进行沟通，包括但不限于了解病情、查询检查结果等；
4. 代为处理医疗事故，并协助委托人进行相关索赔事宜。
本委托书自签署之日起生效，有效期至委托人康复出院之日止。
委托人保证所提供的身份信息和医疗信息真实有效，如有不实之处，委托人愿承担相应的法律责任。
委托人，____________________。
日期，____________________。
受托人，____________________。
日期，____________________。
以上为委托书内容，双方均已确认无误并签字。
患者授权委托书
患者授权委托书患者授权托付书1本人于xx年xx月xx日因病住院。
本人在住院期间，全权托付xx 作为本人的代理人，代表本人对医方供应的.一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。
受托付人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的后果，完全由本人担当。
托付人（患者）签名或手印：xx受托付人签名：xxxx年xx月xx日患者授权托付书2犍为县人民医院：依据我本人的诊疗状况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我托付负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1.照实向贵院供应有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的'询问，帮助协作诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。
3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所托付的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所托付的事宜具有独立的确定权。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人担当，与医院无关。
本托付授权书有效期为托付授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关留意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
托付授权人（患者）：年月日时分我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受托付。
被授权人姓名：性别：年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：与托付人关系：年月日时分患者授权托付书3]姓名性别年龄病区床号住院号托付人（患者）姓名：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他受托付人姓名：性别年龄联系电话：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口挚友口其他：托付人声明：本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，全权托付作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的.医学文书。
手术签字委托书
手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
患者住院诊疗授权委托书
患者住院诊疗授权委托书被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。
在现在的社会生活中，接触并使用委托书的人越来越多，那么你有了解过委托书吗？下面是作者整理的患者住院诊疗授权委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
患者住院诊疗授权委托书1委托人（患者）姓名：有效身份证号码：证件类别：□身份证□护照□军官证□其他受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效身份证件号码：证件类别：□身份证□护照□军官证□其他与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近—亲属□同事□朋友□其他：_____________委托人声明：本人于20xx年xx月xx日因病住院。
本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的.一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。
受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：20xx年xx月xx日受委托人签名：日期：20xx年xx月xx日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。
本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。
有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者住院诊疗授权委托书2委托人（患者）姓名：性别：年龄：床号：身份证号码：电话号码：住址：受委托人姓名：性别：年龄：与患者关系：与委托人关系：地址：身份证号码：委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书住院患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于201X 年X 月X 日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1. 代为了解本人病情； 2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④_________________________________________ 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）201X 年X月X 日受委托人签名：（手印）201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名___ _______________________________ 性别_____ 年龄科别__ 病案号 ___________________ 本人于201X 年X月X日因病入___________ 医院。
依据有关法律规定，我委托____________ 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
住院病人授权委托书规定
住院病人授权委托书规定一、定义住院病人授权委托书是指住院病人在治疗期间，因特殊情况无法亲自办理相关事务，为了保障自身合法权益，向医疗机构或者相关人员出具的，授权他人代为办理相关事务的书面文件。
二、授权委托书的内容1. 授权委托书应当包括授权人和被授权人的基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2. 授权委托书应当明确授权范围和授权期限，包括但不限于代为办理的具体事务、代为办理的事务的有效期限等。
3. 授权委托书应当由授权人亲笔签名或者盖章，并注明签名或者盖章的日期。
4. 授权委托书应当由医疗机构或者相关人员留存，并按照相关规定进行归档管理。
三、授权委托书的办理1. 住院病人在治疗期间，因特殊情况无法亲自办理相关事务的，可以向医疗机构或者相关人员提出授权委托申请。
2. 医疗机构或者相关人员应当在收到授权委托申请后，要求病人提供相关证明材料，包括但不限于病人的身份证、病历等。
3. 医疗机构或者相关人员应当在核实病情和相关证明材料后，向病人出具授权委托书。
4. 病人或者其代理人应当在授权委托书上签名或者盖章，并注明签名或者盖章的日期。
5. 医疗机构或者相关人员应当在病人或者其代理人签名或者盖章后，留存授权委托书，并按照相关规定进行归档管理。
四、授权委托书的使用1. 授权委托书仅限于授权人在医疗机构的治疗期间使用，且仅限于授权范围内的事务。
2. 被授权人应当在授权期限内，按照授权范围代为办理相关事务。
3. 授权委托书不得转让或者转借他人使用。
4. 授权委托书在授权期限内失效的，被授权人不得继续使用。
五、法律责任1. 授权人应当对自己的授权行为承担法律责任。
2. 被授权人应当在授权范围内代为办理相关事务，并对超出授权范围的行为承担法律责任。
3. 医疗机构或者相关人员未按照规定出具授权委托书的，应当承担相应的法律责任。
4. 医疗机构或者相关人员未按照规定留存、归档授权委托书的，应当承担相应的法律责任。
病人住院授权委托书规定
病人住院授权委托书规定一、背景及目的为进一步规范病人在住院期间对医疗行为的自主选择权，明确病人和医疗机构之间的权利义务关系，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规定。
二、授权委托书的内容1. 授权委托书应当载明下列事项：（1）病人的姓名、性别、出生日期、身份证号码、住址及联系方式；（2）医疗机构的名称、地址及联系方式；（3）授权委托事由；（4）授权范围：包括诊断、治疗、检查、手术、用药、收费等事项；（5）授权期限：按照医疗机构的建议或病人的实际需要确定；（6）授权人的签名或盖章，以及授权日期。
2. 授权委托书应当采用书面形式，并由病人亲自签名或盖章。
3. 授权委托书一式两份，病人与医疗机构各执一份。
三、授权委托书的签订1. 病人在住院期间，因病情需要，无法亲自作出医疗决定时，可以委托亲属、朋友或其他法定代理人代为作出。
2. 病人在签订授权委托书时，应当充分了解授权范围和可能产生的法律后果，确保授权行为的真实性和有效性。
3. 医疗机构应当对病人的授权行为进行审查，确认授权委托书的真实性和合法性。
四、授权委托书的变更和终止1. 授权委托书签订后，如病人恢复自主能力，可以书面形式撤销授权，医疗机构应当予以尊重。
2. 授权委托书签订后，如授权人、被授权人发生变更，应当重新签订授权委托书。
3. 授权委托书有效期届满或者授权事项完成后，自动终止。
五、法律责任1. 病人和医疗机构应当遵守法律法规，履行授权委托书约定的义务。
2. 医疗机构违反本规定，未经授权擅自处分病人权益的，应当承担侵权责任。
3. 病人无民事行为能力或者限制民事行为能力，未经法定代理人同意，擅自签订授权委托书的，应当承担相应的法律责任。
4. 授权委托书签订过程中，医疗机构未履行审查义务，导致授权行为无效的，医疗机构应当承担相应的法律责任。
六、附则本规定自发布之日起施行。
本规定施行前已经签订的授权委托书，如不符合本规定的，应当根据本规定进行补充或者重新签订。
委托家人看病的委托书
委托家人看病的委托书
委托书范本
委托人姓名：（在此处填上委托人的全名）
身份证号：（在此处填上委托人的身份证号码）
联系电话：（在此处填上委托人的联系电话）
地址：（在此处填上委托人的居住地址）
被委托人姓名：（在此处填上被委托人的全名）
身份证号：（在此处填上被委托人的身份证号码）联系电话：（在此处填上被委托人的联系电话）
地址：（在此处填上被委托人的居住地址）
委托事项：本人因某种特殊原因（如：工作出差、远行、生病住院、其他原因），不能亲自前往医院看病。
现在特委托被委托人到XX医院就诊，并负责出
具医生诊断书或开具处方。
委托人对被委托人的医疗行为和处方的合理性不承担责任，对因处方用药导致的不良反应或后果将由被委托人本人承担。
敬请XX医院照顾被委托人，同时特向被委托人表示深切的谢意。
委托人签字：（委托人签名）
日期：（填写委托日期）
请被委托人到委托人所在居住地派出所报备，以确保手续合法有效。
以上内容由委托人本人亲自填写并签字确认。
以上是一份委托家人看病的委托书范本，希望能够对您有所帮助。
如果您有其他疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们。
住院病人康复委托书
住院病人康复委托书====================甲方：（住院病人姓名）身份证号码：（身份证号码）联系地址：（联系地址）联系（联系电话）乙方：（委托医疗机构或个人的名称）注册编号/执业证书编号：（注册编号/执业证书编号）联系地址：（联系地址）联系（联系电话）为了更好地保障甲方的康复进程，甲方同意将其康复工作委托给乙方，并遵守以下约定：1. 甲方同意接受乙方提供的康复治疗和服务，包括但不限于医疗护理、康复训练、辅助工具等，以促进甲方身体的康复和功能的恢复。
2. 甲方同意提供真实、准确的健康状况和病史等信息给乙方，以供乙方进行康复计划的制定和调整。
3. 甲方同意按照乙方的建议和要求参与康复训练和治疗，积极配合乙方的工作。
4. 甲方同意按照乙方的要求接受相关检查和评估，以便乙方更好地了解甲方的康复需求和进展情况。
5. 甲方同意支付乙方提供的康复治疗和服务费用，并按照乙方的规定进行结算。
6. 甲方理解并同意，在康复过程中可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于身体不适、疼痛等。
甲方同意提前告知乙方任何不适或症状的变化。
7. 甲方同意在康复过程中遵守乙方的规章制度和康复计划，不擅自停止或改变治疗方案。
8. 甲方同意在康复完成后向乙方进行康复效果的反馈，并接受乙方的维护和跟进服务。
9. 甲方同意委托乙方保管和使用其个人信息和医疗记录，且在未经甲方授权的情况下不得将相关信息透露给无关方。
本委托书自双方签字之日起生效，并在康复完成后自动解除。
任何一方有权在提前通知对方的情况下解除本委托书。
甲方签字：_______________ 日期：_______________乙方签字：_______________ 日期：_______________。
医院委托书范本
医院委托书范本篇一：医院授权委托书永善县人民医院患者授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院授权委托书(最新)**医院授权委托书篇三：医院委托书委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日篇四：Xxx医院授权委托书宝鸡蔡家坡医院授权委托书篇五：委托书格式委托书委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
(委托人为单位的，写明单位名称) 被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)委托人因XXXX(写明案件性质及对方当事人)一案，委托XXX为XXXX(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX(姓名)XXX 一案第X审进行辩护”)(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等) 委托人：(签名或盖章)被委托人：(签名或盖章)XXXX年XX月XX日企业委托书格式范文受理单位名称兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：XXX性别：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!法人代表(签字)：(单位名称)(盖章)年月日委托书范文一：(受理单位名称)：现授权我司员工XXX性别：XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 授权其办理以下权限：授权日期：年月日授权有效期至：年月日。
住院病人签署授权委托书
住院病人签署授权委托书
尊敬的医院领导：
我，xxxxx，因疾病需要住院治疗，特此授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx为我办理与此次住院治疗相关的各项事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我签署与此次住院治疗相关的各项文件，包括但不限于检查、检验、治疗、手术同意书等。
2. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我办理医疗费用支付、报销等相关事宜。
3. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我向医院提出咨询、查询等相关事宜。
二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至我出院并办理相关手续之日终止。
三、授权人信息
授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
身份证号码：xxxxx
住址：xxxxx
联系电话：xxxxx
四、被授权人信息
被授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
与授权人的关系：xxxxx
联系电话：xxxxx
五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，授权人和被授权人可协商解决。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
被授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关信息。
如有疑问，请咨询医院相关工作人员。
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住院病人授权委托书
曲靖同德骨科医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我诊治有关的事物。
代理人在授权范围内所办理的事物以及因代理人不履行或延误履行代理事物面临发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：年月日
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓名：
年龄：
身份证号：
电话：
与委托人关系：
委托授权人和被授权人均同意本委托书签署一份，并随同住院病例存档。
年月日
1。