2015年护理质量管理实施方案
实施全面质量管理(TQC)提高医院护理管理质量
实施全面质量管理（TQC）提高医院护理管理质量发表时间：2015-09-16T14:12:29.623Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：朱洪向萍叶明翠（通讯作者）[导读] 重庆市巴南区第二人民医院重庆 400054 全面质量管理和PDCA管理循环是医院护理管理是有效的管理手段。
重庆市巴南区第二人民医院重庆 400054摘要：目的通过实施全面质量管理，提高医院护理质量管理。
方法通过调查和研究，对护理工作给出一个合理的质量标准和评价标准，建立质量保证体系。
使用全面质量管理和PDCA管理理念，结合实际的检查、监督方法和静脉滴注合格率的统计数据，给出质量控制点及其范围，建立护理质量保证体系。
针对基地和薄弱环节的质量问题来进行评估、监督和改进，不断提高医院护理质量水平。
结果实施全面质量是提高医院护理管理工作的有效管理方法。
结论全面质量管理和PDCA管理循环是医院护理管理是有效的管理手段。
关键词：全面质量管理；评价标准；质量控制点；质量保证体系护理管理是医院管理的一个重要组成部分。
近年来，我们运用现代管理科学的理论和方法，结合我院实际情况，建立有效的质量保证系统，对全院护理工作实施全面质量控制，确保护理质量稳步提高。
实施全面质量管理的护理工作，需要考虑到所需的医疗护理工作的特点以及全面质量管理的精髓和护理工作多年丰富的经验积累、规则等。
医院护理质量是护理管理的核心，也是使护理质量不断改善和保持在高水平的有效保证，直接关系到病人的身体健康，关系到医院在社会关系中的形象。
由于当今日益竞争的医疗市场，医院面临前所未有的挑战，优化护理管理程序，提高护理管理质量成为当务之急。
如下是针对质量标准及质量保证系统逐一研究，并利用调查及检查方法和结果对护理工作实施全面质量管理这一方案进行调研、评价及总结讨论。
1护理工作质量层次的研究1.1建立护理质量标准体系和提高护理质量标准工作来自形成高效护理工作法规、规则、责任制度、工作制度和各种服务需求、过程、技术规格和材料要求。
护理质量与安全管理持续改进方案
2015年护理质量与安全管理持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗成果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量，为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过二级医院的评审，特制定本方案。
护理质量与安全管理的原则：“患者第一，预防为主”“事实与数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。
护理质量与安全管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为，思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间，最好的技术，最低的成本，产生最优化的治疗护理效益，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
护理质量与安全管理目标：
1、基础护理合格率≧90%（90分为合格）
2、危重、特、一级患者护理合格率≧90%（90分为合格）
3、电子护理文书书写合格率≧95%（90分为合格）
4、急救物品完好率100%
5、常规器械消毒灭菌合格率达100%
6、病区管理质量≥95分。
责任制整体护理实施方案
2015年妇产科责任制整体护理实施方案与具体措施随着全院优质护理服推广和深化，我科为了给患者提供连续的、全程的、优质的护理服务，全面体现以“以病人为中心”的服务模式，将责任制护理模式应用到工作中。
我们通过实施责任制护理，更加扎实了基础质量，改变了护士的服务意识，提高了病人及家满意度。
一、责任制整体护理的任务：以持续改进护理质量，在确保医疗安全的基础上，提高病人满意度，落实护士分层管理，落实护士文明用语及行为规范，落实病情变化和病人心理状态的观察，落实手术前后，特殊检查治疗及用药前后，病人出入院时的健康咨询和指导，确保责任制护理持续健康发展。
并使之成为护理工作的一种长效机制。
二、妇产科推行责任制护理模式，结合我院实际，制定本方案。
坚持“以人为本，以病人为中心”的服务理念，切实改善护理服务态度，规范护理服务行为，落实责任制整体护理措施，全面提高我科临床护理工作的质量和水平。
三、整体责任制护理具体措施：1、加强学习转变意识让护士充分了解开展责任制整体护理是做好优质服务工作的前提与保障，把护士的时间充分利用给患者，使患者真正获益。
2、加强沟通，取得配合：（1）护士方面：护士长利用多种方法和途径宣传优质护理服务和责任制整体护理，让护士明白这样做的原因及其工作职责。
树立“我的病人我负责”的思想，让护士通过加强病人的基础护理，密切和病人接触，充分的理解病情变化，及时为治疗提供第一手信息，更好的为病人服务。
（2）病人方面：通过反复宣传使病人指导今天谁负责我，通过专业的、连续的人性化服务，使病人及家属满意。
3、改变护理工作模式，深化优质内涵：彻底取消功能护理，改变为责任制整体护理，改主余副班护士.为责任制护士，责任护士姓名上墙，且由资深护士为小组长，带领组员负责所管别病人的治疗基础护理，专科护理，病情观察，出入院健康宣教和用药指导，饮食指导工作，加强护士责任心。
4、进一步完善各项疾病护理常规，健康教育指导，提高患者对健康教育的知晓。
消毒供应中心护理质控计划
消毒供应中心护理质控计划2015年中心供应室护理质控计划为加强护理质量管理，保障患者生命安全，持续改进护理质量，中心供应室根据2015年工作计划和三级医院评审细则的要求，制定了以下护理质控计划。
一、护理质量的质控原则护士长、科室护理质控员和全体护士参与质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
组长为XXX，副组长为XXX，成员包括XXX、XXX、XXX等。
二、护理质量管理实施方案一）进一步完善护理质量标准与工作流程1.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如外来器械的接收清洗、包装、灭菌及发放；各种工作表格的制定书写、灭菌质量的监测、安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2.护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对存在较为突出的问题在晨会及护士例会上进行通报，让所有的护士知道存在的问题及解决的方法。
3.每月定期对各种物品及无菌包进行检查，及时发现过期物品及不合格包装，以保证无菌物品质量。
二）建立有效的质量管理体系1.实行护士长-科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员参与质控的目标。
2.发挥护理质控小组的作用，注重环节质量控制和重点问题的整改及效果追踪，实行平时检查与每周、每月检查相结合，重点与全面相结合的原则。
3.加强落实督导检查力度，注意对新入科护士、清洗工人操作流程质量的督查，抓好质量管理，做到人人参与，共同把关，确保清洗灭菌质量，充分发挥护理质控员的作用，全员参与护理管理，各项工作有检查记录、问题有分析、评价及改进措施。
4.完善护理质量管理制度、职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析，提出有效的改进措施。
5.加强护理不良事件的管理工作，坚持严格督导检查各工作的环节质量，发现安全隐患及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
6.加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及自身的合法权益。
护理质量管理细则
护理质量管理细则1. 引言护理质量是医疗服务中至关重要的一环。
为了提高护理服务的质量和效果，制定和实施一套完善的护理质量管理细则是必要的。
本文旨在探讨护理质量管理细则的制定和实施，并介绍具体的管理要点。
2. 人员要求2.1 护理人员资质护理人员应具备相关专业的学历和执业资格，并持续接受相关培训，不断更新专业知识和技能。
2.2 护理团队构建建立合理的护理团队是保证护理质量的重要因素。
护理团队应包括不同级别的护士，并配备一定数量的护理助理和技术人员。
团队成员之间应有良好的协作和沟通能力，确保患者得到协同的护理。
3. 护理流程管理3.1 护理评估在患者入院后，护理人员应及时进行全面的护理评估，包括患者的生理状况、疾病风险因素、心理特征等。
评估结果应记录并与医生和患者进行共享，为后续的护理干预提供依据。
3.2 护理计划根据护理评估结果，制定个性化的护理计划。
护理计划应明确护理目标、护理措施和评估指标，并与医疗团队进行沟通和协调。
3.3 护理操作规范护理人员应按照规定的操作规范进行各项护理操作，包括患者卫生护理、药物管理、医疗器械使用等。
操作过程中应注意洁净与无菌操作，确保患者的安全和舒适。
4. 交流沟通4.1 患者沟通护理人员应重视与患者的沟通，及时解答患者的疑问，帮助患者理解疾病情况和治疗方案，提升患者的治疗依从性。
4.2 医患沟通护理人员应与医生和其他医疗团队成员保持密切的沟通和协作，及时传达患者的变化情况和需求，确保护理工作的连续性和一致性。
5. 质量评估和改进5.1 质量评估指标建立科学的质量评估指标体系是评估护理工作质量的重要手段。
常见的评估指标包括护理效果、满意度调查、并发症发生率等。
5.2 质量改进措施根据质量评估结果，制定相关的改进措施。
改进措施可以包括加强培训、优化流程、改进设备设施等，以提升护理质量和患者体验。
6. 结束语护理质量管理细则是保证护理服务质量的基础，它对于提高医疗服务的安全性和满意度具有重要作用。
2015年手术室护理质量标准
项目 得分 考核内容
1.仪表端庄,着装整洁，符合要求 2.出入手术室更衣、换鞋，定点放置，分区明显 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
仪表 10
卫生 20 管理
1.布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区、生活区 域，有三通道 2. 环境清洁整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰 3. 接送病人车、床单位清洁，有消毒措施 4. 内外交换车有标识 5. 拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消毒
1.各项规章制度健全，严格执行 2.各室物品定点、定位，标识明显，放置有序 3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专用盛 器，专柜放置，专人保管，无过期变质 护理 4.仪器、器材有专人保管，定点放置，呈备用状 20 管理 态 5.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空 、满）
1.严格执行无菌操作和各项操作规程 2.无菌物品专柜放置(离地20cm，距墙5cm)，柜内 清洁、无积灰，标记明显 3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、 干燥、无破损，规格符合要求（下排气30*30*25 cm，预真空30*30*50 cm），包外有物品名称、有 效起止日期、灭菌指示带（高危险性包内有化学 指示剂）及签名（指示带封在开口处），无过期 4.无菌罐关闭严密，开启后注明日期、时间、签 名（有效期不超过24小时） 消毒 5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期 50 隔离 6.各种消毒液配制正确，标识清晰 7.手术室、无菌物品存放室每日空气消毒，每周 总消毒一次，连台手术之间再次消毒，有层流装 置的定期清洗更换层流装置 8..每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物 体表面（不少于2种）、手术者手细菌检测，合格 率100% 10. 吸引装置处理规范 11.隔离病人手术处
2015年上半年护理质量分析
,. 2015 年内分泌科1-6 月护理质量比较分析一、总体评价：上半年，我科遵循医院所倡导的“以病人为中心，提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按我院护理服务质量评价标准及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制。
每月召开护理质量和护理安全会议，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，实现了护理质量的持续改进。
1-6 月对 13 项护理质量进行柱状图比较：102100一月份9896二月份94三月份92四月份90五月份88六月份8684理作品书离计理育度理范道度护操物文隔统管教制管规知意级术救理毒登房康心全为七满一技急护消种病健核安行士、理各理理士护特护护护护任、责础基通过柱状图比较、分析，上半年护理质量绝大部分质量指标达标，做得比较好的有急救药品、护理文书、基础特一级护理、满意度、护理安全。
急救药品、护理文书、护理安全管理、护士行为规范基础,.特一级护理、满意度质量较稳定。
消毒隔离、病房管理护士行为规范波动比较大。
责任护士的七知道有下降趋势。
患者因素护士因素责护标准掌握不清护士年轻化患者年龄偏大责护没有每天看病例的习惯对床护比不达标文化程度低接受慢对自身疾病不重语言的表达组织能力差专科知识储备不足科室业务学习形式化考试流于形式标准培训不够检查监督力度小护士长因素四、整改措施护士护士长责护加强业务知识学习提前做好培训计划对责护要每天翻阅所每日晨会抽查不占用休息时间危负责患者的病例一位责护鼓励护士参加继续教育重注重沟通技巧拓宽知识面患者病情掌多与家属沟通，帮助患者握重视自身疾病不到位患者危重患者二、存在问题：1三测单：搬床无标记，血压、体重漏填，生命体征与原始记录不符，,.诊断不全，2医嘱单：签名不上下封顶，医嘱查对漏登记，药物过敏无标识，临时医嘱无标记。
3护理记录单：首次护理记录单有漏项，无主次之分，观察重点不全面，临时治疗未记录。
2015年医院护理质量管理评价标准3
标本 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与 3 采集 患者相符 送检 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 与输血科做好标本的交接与记录 过程 （40分） 持取血通知单至输血科取血 1 1 3 1
与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室 /门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外 5 取血 观等，准确无误后双方签字 血液制品从输血科取出后30min内输注，科室无自行储血 1
药品 给药是主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名 3 使用 给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药 3 时间及途径 给药后再次核对上述信息 3 注射给药时严格执行无菌技术操作 协助患者服药 药物不良反应报告处理及时 用药 告知患者及其家属用药目的、药物服用方法及注意事项 指导 告知患者及其家属必要时向药师进行专业用药咨询 对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录 无裸装 无混装 结果 无过期 （19分） 无变质 无给药错误 应得总分： 总 分 实得总分： （100分） 得分百分比： 被检查者签名： 3 1 1 3 1 3 1 3 5 5 5
注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检 查结果栏内“NA”表示 。 2.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 ； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
住院患者跌倒/坠床管理 （三）
受检科室： 项目
检查人： 检查标准
项目 专柜存放 分类放置
质量标准
分 值 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3
说明及异常处 理措施
标识醒目 药品 外用 有启用日期及过期日期 管理 药品 属危险品（如酒精类）分柜存放 属危险品上锁管理 有危险品警示标识 严格遵医嘱用药 给药前查对医嘱与患者用药信息 配置药品前查对药品的有效期及质量 过程 （74分） 配制药品前检查溶媒的有效期及质量 配制药品前检查输液用物的有效期及质量
2015年26号文件
护理部：全面实施以患者为中心的整体护理，不断提高医院护理质量。
在全市二级以上医疗机构全面实施以患者为中心的整体护理模式。
深入推进护士岗位管理工作，建立护士分层级管理制度，开展护士绩效分配改革。
加强专科护士和护理管理人员的培训。
建立护理人员规范培训和管理制度，促进护理服务业发展。
落实情况：1、整体护理模式已于2013年5月开始实施。
2、诊治着手护士岗位管理工作。
制定护士分层管理制度。
3、护士绩效分配改革已初步实施。
4、制定护理人员规范培训计划和管理制度。
感染科：
（二十）提高医院感染管理能力与水平。
进一步加强医院感染管理能力建设，保持医院感染管理人员队伍稳定，定期接受医院感染相关知识培训。
加强医院感染管理信息化建设，提高医院感染诊断的准确性、及时性，降低医院感染的漏报率，在医院感染综合性监测的基础上，开展感染目标监测。
加强医疗机构重点部门、重点环节医院感染管理工作，加强基层医疗机构医院感染监管和督导。
落实情况：1、医院感染管理人员稳定，按时参加省市组织的培训。
2、医院感染管理信息化建设还有不足之处，目标监测已开展。
3、对重点部门定期做环境监测、对重点环节有防控措施并定期督查。
2015年5月8日。
2015年护理部工作计划
护理部2015年工作计划2014年是我院的规范管理年，展望2015年，我们责任更加重大，任重道远，我们要狠抓护理质量、服务质量及保障医疗安全，加强“三基知识”培训，提升护理人员的职业素质，为创建“二甲医院”打造良好的基础，现2015年护理部具体工作计划如下：一、规范文档资料记录，申报“二甲医院”是2015年的重要工作之一，护理部将继续规范护理文档资料，提升内涵，严格按照评审要求准备和完善各种登记，达到全面、细致、准确、规范的要求，为创建等级医院评审工作提供完善的材料。
二、加强“三基”训练，计划单月操作培训，双月考理论（基础知识、专科知识）、分层培训，全面的提高我院护理人员的业务素质，并每次评出科室及个人前三名，予以奖励；拟定于5.12护士节之际，进行全员护理理论及操作比武活动（活动方案见附表），选拔优秀护理人员，并进行奖励，激励护理人员工作学习热情；三、每两个月组织一次全院业务查房，不定期进行业务查房，对科室的常见病种及疑难重症进行学习、分析、讨论，并且要求科室每月组织一次护理质量、个案的护理查房，每月组织专科业务学习1-2次，努力做到与专科疾病相结合，每月科室理论、技能考试各一次，提高我院护理人员的业务水平，继而提升整理护理质量。
四、护理部将每月一次对全院住院患者进行满意度调查，将其量表化，进行分析、总结、提出整改措施并反馈给各病区护士长，并进行定期及不定期的跟踪督查，并且要求科室自行组织一次满意度调查，并且覆盖率达到病区住院患者数的50%以上，并且延伸至电话回访出院患者满意度的调查，多方面多角度的进行资料收集，促进科室工作标准化，全面提升我院的护理满意度，五、护理部协助院方每季度组织一次全院患者及家属的公休座谈会，宣教医院规章制度、卫生健康小常识及注意事项，请患者及家属畅谈对医护人员及医院各部门的有关建议、要求及需要解决的问题，并及时反馈给相关部门，及时解决，获取患者的需求，加强院方和患者及家属的沟通，做到持续改进及完善。
护理质量与安全管理实施方案资料.doc
2015年护理质量与安全管理实施方案强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，努力创建护理质量零缺陷，护理服务零投诉目标要求，以创三甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。
一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单，下设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组，明确工作职责，落实工作内容。
6个护理质控小组：1）护理安全管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的落实、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。
2）急危重症护理质量管理：包括急救物品完好状况、护理级别的落实，病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理，安全用药护理，健康教育效果，标本采集、陪送检，病人安全管理，责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。
3）护理文件书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、吸氧卡及其他护理工作记录本等。
4）优质护理服务质控组：包括护士规范礼仪、优质护理服务细则落实效果评价等。
5）职业安全及护士维权控制质控组：病区清洁消毒规范，治疗操作中的消毒隔离规范，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置，一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。
6）教学及科研培训质控组：包括科室继续教育能级护士培训效果、带教组织、计划及活动记录，临床带教排班实况，带教老师资质，现场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实施、完成情况。
2个专科护理技术质控小组：1）压疮/伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等2）规范静脉治疗护理小组：全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人PICC技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。
关于优质护理服务工作实施方案的通知
米中医字〔2015〕20号关于优质护理服务工作实施方案的通知各护理单元：为落实《2010年优质护理示范工程》的工作会议精神，结合《综合医院分级护理指导原则》、《中医医院中医护理工作指南》，以二甲评审为契机，继续深入推进优质护理服务，结合我院实际，制定本工作方案。
一、指导思想贯彻落实2010卫生部工作会议精神，围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，按照二甲评审要求，全面加强临床护理工作，强化护理岗位管理，为患者提供全程、全面、优质的护理服务，保障护理安全，促进护患和谐。
二、工作目标进一步健全临床护理工作规章制度，实施垂直管理，加强护理科学管理，规范临床执业行为，建立护理工作责任制，提高基础护理工作质量，改善临床护理服务，促进临床护理质量全面提高。
三、工作重点内容（一）加强宣传教育。
加强医德医风、职业道德教育，增强护士工作责任心。
组织护士学习，以启迪思维、开拓思路、转变理念。
（二）拓展服务内涵。
鼓励科室护理人员结合自身实际，创造性地开展工作，延伸服务内容，提高患者满意度。
落实预出院制度，加强医患、护患、医护沟通，落实责任护士包病人，8小时在岗提供从入院到出院的全程护理服务，以每月的病陪人满意度调查及病陪人座谈会为契机，针对病患意见积极整改，加强护患交流，营造和谐护患关系。
（三）完善绩效考核。
建立护理人员分级管理制度，落实各层级护理人员工作质量考核，岗位风险大的护理岗位倾斜，充分体现多劳多得，优劳优酬，从而发挥护士的主观能动性。
（四）加强队伍建设。
按照优质护理服务及二甲评审要求，合理配置护理人力，根据临床工作需要，制定招聘护士实施方案，做好护理人才队伍建设。
采取培训与考核相结合的办法，强化临床专科能力建设，扎实做好“三基三严”培训与考核，不断夯实护理人员的基本功。
（五）强化质量监控。
构建护理部总体控制，护士长科内控制二级护理质量控制体系。
修订临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，组织核心规章制度学习，每月召开护理质量及缺陷分析会，全院每月有质控小组检查，每季度召开护理质量及护理缺陷分析会，体现护理工作的自查、分析、整改和效果评价，强化护理质量的持续改进。
(完整版)年新生儿科护理质控和安全管理计划
2015年新生儿科护理质量与安全管理工作计划为提高护理质量，保障护理安全，根据护理质量管理原则和新生儿科患儿十大安全目标的要求，按照PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，持续改进护理质量，2015年按照医院护理工作计划方案，拟定新生儿科护理质量与安全管理工作计划如下：一、工作目标基础护理合格率≥95％；专科护理合格率≥95%;危重患者护理合格率≥95％；病房管理合格率≥95％；急救物品质量合格分95分，急救药品完好率为100％；护理文书合格率≥90％；患者身份识别正确率≥100％;护士正确查对执行率100％；特殊药品存放符合率≥90％、正确执行核对率90%；护理不良事件主动报告率100%、护士对不良事件报告制度知晓率100％;无严重护理差错发生。
二、实施措施(一)加强护理质量过程控制并持续改进1、继续实行护理质量院科两级管理，充分发挥科室质控小组的质控作用,提高护士发现问题，解决问题的能力，持续保持检查、分析、整改、评价制度,做好追踪记录,增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
2、进一步做好病区管理、基础护理和病区感染控制等方面的工作，对照质量检查标准逐项落实。
进一步规范护理文书书写，对存在的问题要及时分析改进，杜绝同一问题反复出现的现象。
3、加强急救仪器、设备的管理和使用培训,提高对危重患儿的评估和紧急处理能力。
（二）加强护理安全管理，保障患儿安全1、新生儿科护士必须持证上岗,并经新生儿专业培训，掌握新生儿常见疾病的护理技能,熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。
科室安全管理设专人负责，定期组织检查，发现安全隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。
2、进一步落实护理核心制度，做好高危时段、高危环节、高危人群的管理。
严格执行身份确认制度、查对制度,患儿住院期间必须配戴身份识别腕带,如在沐浴、检查、治疗时损坏，应及时补戴，确保患儿身份正确。
2015年医院质量与安全管理制度
附件2：
医院质量与安全管理制度
一、目的
通过科学的质量与安全管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标
通过安全检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保障医疗安全。
三、具体实施措施
医院建立院、科两级质量管理责任体系，职责明确，配备专职人员，负责质量管理工作。
１、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会(医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会)、质量管理部门、职能部门、科室质量与安全管理小组等。
各小组人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
２、院长为医院质量管理第一责任人，履行质量管理与改进的领导与抉择职能；医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与监督职能。
３、临床、医技等科室主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，并具备相应的质量管理与分析技能。
1。
2015年护理_质量评价标准
三台县人民医院护理质量管理评价标准护理部二0一四年十二月备注：1、能正确执行者于检查结果栏“√”表示；不符合要求在检查结果栏“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏“NA”表示2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100%4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100%5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100%6、护理人员对输血严重危害处置规流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100%7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100%8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100%9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100%10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100%11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100%12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100%13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100%14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100%15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100%16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100%19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100%20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100%21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100%22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100%23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100%24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100%25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100%26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100%27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100%28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管30、器械、物品消毒灭菌合格率=检查合格的物品件数/检查物品总数×100%31、消毒供应中心医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《消毒供应中心管理规》要求执行和日常监管32、血液透析室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《血液透析室建设与管理指南》、《血液透析室管理规》要求执行和日常监管33、新生儿复器材完好率=复器材完好数量/复器材总数×100%34、产房医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《省助产技术服务机构基本条件》要求执行和日常监管35、新生儿腕带使用落实率=使用腕带患儿数/检查患儿总数×100%36、新生儿室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《新生儿病室建设与管理指南》要求执行和日常监管37、儿科重症监护室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求执行和日常监管38、窥镜室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《窥镜清洗消毒技术规》要求执行和日常监管39、介入诊疗室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准的要求执行和日常监管40、麻醉护理记录合格率=护理记录合格数/检查总数×100%41、麻醉复室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管42、职业防护、职业暴露及传染病处置知晓率=知晓人员总数/抽查人员总数×100%43、传染病防治知识与技能考核合格率=考核合格人数/考核总人数×100%44、感染性疾病科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及国家对二级以上综合医院感染性疾病科建设要求执行和日常监管45、质量与安全培训率=接受培训护理人员数/康复护理人员总数×100%46、康复设备完好率=设备完好数/康复设备总数×100%47、康复医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管48、肿瘤科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管49、门诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管50、急诊观察室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管51、儿科门急诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管三台县人民医院患者身份识别与沟通管理质量评价标准三台县人民医院安全用药管理质量评价标准三台县人民医院住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准三台县人民医院压疮护理管理质量评价标准三台县人民医院输血管理质量评价标准三台县人民医院导管护理质量评价标准三台县人民医院患者约束管理质量评价标准三台县人民医院抢救车辆管理质量评价标准三台县人民医院特级护理质量评价标准三台县人民医院一级护理质量评价标准三台县人民医院护理文件书写质量评价标准三台县人民医院护理人力资源管理质量评价标准三台县人民医院围手术期管理质量评价标准（病区）三台县人民医院围手术期管理质量评价标准（手术室）三台县人民医院二、三级护理质量评价标准三台县人民医院仪器设备管理质量评价标准三台县人民医院手卫生管理质量评价标准三台县人民医院护士长行政管理质量评价标准三台县人民医院护理人员岗位培训质量评价标准三台县人民医院护理服务质量评价标准三台县人民医院护理人员行为规管理质量评价标准三台县人民医院护理投诉管理质量评价标准三台县人民医院不良事件管理质量评价标准三台县人民医院病区环境管理质量评价标准三台县人民医院手术室护理管理质量评价标准三台县人民医院重症医学科护理管理质量评价标准三台县人民医院急诊科护理管理质量评价标准三台县人民医院消毒供应中心质量评价标准。
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2015年护理质量管理实施方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。
一、指导思想
1、全面实施质量管理和全程质量控制。
2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。
3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。
二、质量管理目标
1、基础护理合格率≥90%。
2、特一级护理合格率≥95%。
（危重症）
3、各专科质量管理合格率≥90%。
4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。
（合格分80分）
5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。
（合格分90分）
6、护理文件书写合格率≥90%。
（合格分80分）
7、急救物品完好率100%。
8、消毒灭菌合格率100%。
9、病区管理合格率达到95%。
10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。
11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。
12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。
13、病人对护理工作的满意率90%。
14、护理人员培训率达到95%。
15、年工作计划完成率95%。
三、质控组织结构
医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。
（一）医院护理质量管理委员会
人员组成：主任：王金秀（业务副院长）
副主任：张杰（护理部主任）
委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞
张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟
王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮
郑凯利
下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。
（二）医院护理质量监控组：下设7个小组
分工：1、护理管理质控组组长：张小文
组员：卢小宁周童
检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基
知识
2、安全管理质控组组长：刘欣
组员：谭广霞葛琴芳
检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、
仪器设备管理、应急预案、人员配置
3、护理效果质控组组长：王芳（妇）
组员：翟丽萍程红妮
检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理
4、护理文书质控组组长：卢小宁
组员：王秀勤丁慧玲
检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册
5、优质护理质控组组长：张小文
组员：李萍王芳（妇）
检查项目：优质护理服务、护理带教、护士行为规范
6、满意度调查组组长：李小娟
组员：王亚娟
检查项目：各项满意度调查
7、护理培训及考核小组（分3个小组）
①内科组组长：周童
组员：李萍王秀勤卢小宁张玉萍李小娟
②外科组组长：董晓静
组员：翟丽萍张小文丁慧玲王芳屈振菊
③重点科室组长：刘欣
组员：程红妮谭广霞葛琴芳王亚娟
检查项目：护士操作培训考核
（三）科室质量控制小组
由护士长、主管护师或业务骨干等组成。
四、职责
（一）医院护理质量管理委员会职责
1、在分管院长的领导下，根据《陕西省护理质量标准》要求，结合我院实
际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，坚持护理质量持续改进。
2、不断完善各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评
价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，
认真总结并量化检查结果，对存在问题分析原因，提出整改，定时反馈，督促落实。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。
6、每季度向医院质控办提交全程护理质量考核结果。
（二）护理质量监控小组职责
1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。
2、根据相应的护理质量考核标准，对医院所有科室进行护理质量的检查和
监控，并督促落实整改到位。
3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。
4、每月将检查结果上报至护理部。
（三）科室质量监控小组职责
1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》，结合科室实际特点，制订
相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科室护士学习质控标准、护理常规、操作规程等，强化质量意
识与安全意识。
3、严格执行各项护理工作程序，全面负责本科室各环节护理质量控制工作。
4、按护理质量标准及考评办法，每周对本科室护理质量分项进行考评一次，并做好记录，对存在问题及时反馈整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。
5、每月召开质控小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题，分析
原因以及整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
6、每月向护理部上报本科室护理质量监控结果。
五、质量考评制度
1、实行院、科两级护理质量管理，配备专（兼）职人员负责质量管理工作，
两级考评，形成有考评结果，问题原因分析，整改措施的书面材料。
2、院级护理质量控制小组负责全院各科室的环节及终末护理质量控制工
作，每季度对各科室护理质量进行全面检查、考评，每月分项目对各科室护理质量进行检查、考评，并将考核结果以护理质量改进反馈回复书的形式反馈给科室，各科室对存在的问题要认真分析原因，制定改进措
施，护理部追踪检查整改效果。
3、科室质量管理小组，负责本科室的护理质量控制工作，每月对本科室护
理工作进行全面检查、考评。
4、护理部、科室护士长及质控人员，要利用深入科室或在平时工作中随时
注意发现问题，及时指出纠正。
5、质量控制应有文字记录，并由质量控制组织形成报告，定期逐级上报。
六、质量控制工作方法
1、完善标准。
季度根据等级医院评审标准，修订完善护理质量评价标。
季
度组织各科室质控组进行一次护理质量培训，学习质量考评标准，提高科质控组的工作能力。
2、调整分组。
将院质控组细化分工，明确职责，采取定期、不定期的方式
每月对全院质量进行检查，查找工作中存在的不足，对薄弱环节进行分析，提出整改措施，并做好跟踪评价。
3、目标管理。
各科室根据实际情况在护理部总体目标的前提下制定出分目
标，护理部做好指导、协助、监督工作，采取自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。
4、落实奖惩。
按照目标管理要求，年终将目标考核结果与护士长的评先选
优、绩效奖金挂钩，对目标实现且质量考核前二名的护理单元进行奖励，后二名的护理单元酌情处罚。
七、护理质量管理持续改进方案
1、根据医院的总体规划，结合本部门、科室的特点及工作重点制定年度工
作计划、季度工作计划及周工作计划。
2、根据工作计划制定具体考核办法。
3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情
况。
4、由院护理质量控制组、科室护理质量管理小组共同完成临床护理工作质
量检查，将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
5、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改办法告知全院护理人
员。
6、护理质量检查结果作为科室护理质量进一步改进的参考，并作为护士长
管理考核的重点。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记，制定
相应护理常规，报护理部审批、备案。
八、质量控制要求
1、统一认识，加强领导。
各科室贯彻“质量、安全、服务、管理、效益”的
管理理念，落实护理目标责任制，调动人员积极性，确保护理质量持续改进。
2、认真组织，扎实推进。
各质控组要按照分工，实行组长负责制，突出重
点，按计划有步骤落实检查与考核，提出有效的整改措施，提升护理质量，确保护理安全。
3、严格督导，注意实效。
发挥质量管理追溯机制作用，各质控组每月汇总情
况，分析通报讲评，督促整改并实施效果评价，促进护理质量不断提升。
附件：
一、《护理质量管理目标》
二、《护理质量考评计分方法及奖惩措施》
三、《护理质量控制办法》
四、《2015年月护理质量考评安排表》
五、各科护理质控小组人员名单
六、《优质护理示范科室考核标准》
七、《2015年专科护理查房计划》
八、2015年护士长值班表
金台医院护理部
二0一五年一月。