二级医院评审细则解读与迎评准备
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
等级医院评审护士迎检准备
等级医院评审护士迎检准备待评级医院护士迎检准备近年来，医疗服务质量成为社会关注的焦点。
为了提高医院的综合实力和服务质量，等级医院评审成为了一项重要的工作。
而护士作为医院中重要的一员，对等级医院评审的准备工作显得尤为重要。
为了让护士们能够有效地迎接等级医院评审，以下给出一些建议。
首先，护士们应该了解等级医院评审的目的和评价指标。
不同等级的评审标准会有所不同，但通常都会考察医院的管理、服务、设备、安全等各个方面。
通过了解这些评价指标，护士们可以更好地理解评审的标准，有针对性地提升自己的工作水平。
其次，护士们需要进行内部评估并找出存在的问题。
在迎接等级医院评审之前，护士们应该对医院的各项工作进行全面分析和评估，找出存在的问题和不足之处，并制定相应的改进措施。
这些措施可以涉及到平时的工作流程、患者管理、药物使用安全等方面，旨在提升整体的服务质量。
此外，护士们还需要加强团队协作和沟通。
医院是一个庞大的组织体系，各个部门和岗位之间相互关联。
等级医院评审不仅仅是护士个体的评价，更是医院整体工作的评价。
因此，护士们需要与其他部门的人员进行密切合作，共同努力提升整体的服务质量。
通过加强内部团队建设，护士们可以更好地解决问题，提高工作效率。
另外，护士们还可以参加一些专业培训和学习。
在现代医学不断发展进步的今天，医护人员需要不断更新自己的知识和技能，以适应不断变化的医疗环境。
等级医院评审往往会对医院的专业技能提出更高的要求，因此护士们需要通过参加培训班、研讨会等方式，不断提高自己的专业水平。
最后，护士们需要保持积极的工作态度和良好的职业道德。
作为与患者直接接触的工作人员，护士们的言行举止会直接影响患者的就诊体验。
迎接等级医院评审的过程中，护士们需要保持礼貌、耐心、专业，并且关心患者的需求。
只有提供优质的服务，医院才能获得好的评价。
总之，等级医院评审是对医院综合实力和服务质量的一次全面检验，其结果不仅会直接关系到医院的声誉，也会对患者的就诊选择产生重要影响。
医院评审综合管理组迎评准备资料
n 日程：第三天上午
n 检查部门（文档资料及记录） n 医务部 n 科研 n 教学 n 医德医风 n 院办 n 党办 n 人力部 n 财务科 n 后勤 n 市场部（宣传）
n 日程：第三天下午
n 检查部门（文档资料及记录）
n 八大委员会（伦理）
n 质量控制科 n 综合目标管理 n 职代会 n 质量管理体系追踪会
• 第二天下午：
• 检查部门 （3个、14人） • 设 Nhomakorabea部 • 病案室 • 信息科 • 图书馆 • 医院库房（药库、设备库）
• 检查文件及记录
• 原件
• 执业许可登记 • 《放射诊疗许可证》 • 《大型医用设备配制许可证》 • 特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明、以
及根据规定必备的许可证明
≥10%
100%
≥60%
≥10%
Company Logo
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结果判读
始于标准、终于标准，把标准记在心中 从“C”开始检查 改变以往评审方法和理念，“不是拿着标准 找证据，而是以问题对照标准” 用“归类、整合、关联、系列”的思维进行 检查，不用逐款按标准的检查 发现问题进行横向与纵向的“扩散性检查” 所有的检查评价紧紧围绕安全与质量
人
• 医疗人员数量、职称、资质、授权、职责、培训、 知晓（花名册 、继续教育、权限管理）
• 患者权利、安全、健康教育
机-设备
• 采购、运行状态、维护保养、设备安全 、专人负责、管理、存放 位置、记录
• 质量控制（POCT）
料-各种物资、耗材、药品
• 效期管理、采购、储存保管、使用、账 务管理、记录 • 销毁处理、特殊管理药品 • 合理用药（抗生素、辅助用药） • 不良事件
等级医院评审现场准备及迎审指南
等级医院评审现场准备及迎审指南下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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二甲医院复审迎评应知应会
第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。
②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。
③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。
④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。
⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。
2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。
②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。
③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。
当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。
3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。
②掌握本人岗位相关制度。
③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。
④知晓本岗位相关的常用法律法规。
⑤做好模拟应急演练的准备。
⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。
⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。
⑧全员正确掌握六步洗手法。
⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。
⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。
第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
等级医院评审迎评工作计划
等级医院评审迎评工作计划
一、组织力量：成立迎评工作领导小组，确定工作分工，做好迎评工作的准备。
二、完善资料：汇总医院各项管理制度、规范文件以及相关数据资料，备齐迎评所需的各类文件材料。
三、充实医院管理：对医院各项管理事项进行全面检查，确保各项管理工作符合迎评要求。
四、师德师风建设：开展医务人员师德师风建设，加强医德医风教育，提升医务人员素质。
五、宣传工作：加强医院内外宣传，提高医院知名度和美誉度。
六、检查验收：对迎评工作进行反复自查，及时发现问题、整改问题，并邀请相关专家进行内部验收。
七、完善整改：根据内部验收和专家评审意见，及时完善医院管理制度和各项规范文件。
八、迎评准备：做好迎评前各项准备工作，确保医院各项管理工作符合迎评要求，迎评工作取得良好成绩。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。
二甲中医院评审细则解读
3.2.5评价指标
及时开展病例讨论，提高中医 诊治急危重症、疑难病的水平。
检 未开展病例讨论，不得分； 查 方 病例讨论中无中医内容，每例扣 1 法 分。
3.3.1～3.3.4 评价指标及解读
评价指标： 3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案 基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医 优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临 床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势 病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化 诊疗方案。
至少应开展9项中医特色服务项目，如针法(包括毫 针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕 针 踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、 灸 科 腧穴药物贴敷、腧穴药物注射、平衡针、腹针、芒 针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微 针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治 等。
3.4.2、3.4.3检查方法 3.4.2现场访谈2名中医执业医师。 3.4.3查阅病志中有无临床路径单，是 否执行临床路径、诊疗方案。
3.5.1～3.5.4评价指标
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格 式及书写规范》要求。 3.5.1～3.5.4 检查方法 1.近1年10份归档病历 ：住院记录四诊资料完整 性，首次病程、病程记录中理法方药一致性。 2.病历中中医方药记录格式。
方 案 解 读
基 本 格 式
中医病名（西医病名）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 2、西医诊断标准 （二）证候诊断 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射 液 证型 治法 方药 中成药 中药注射液 （二）中医特色疗法 三、难点分析 四、疗效评价
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、引言随着我国医疗卫生服务水平的不断提高和人民对医疗健康需求的增长，二级综合医院作为基层医疗服务的重要组成部分，在承担基本医疗保健服务的同时，也面临着更高的质量标准和评价要求。
为了确保二级综合医院的医疗质量和服务水平得到有效的监管和保障，制订和实施评审细则是必不可少的。
二、评审内容1.机构设置与管理：评估医院的组织结构和管理体系，包括各部门设置是否合理、职能定位是否明确、工作流程是否规范等。
2.医疗设备设施：评估医院的医疗设备设施是否完备，包括先进性、规模等方面的评估。
3.医疗技术和专科建设：评估医院的医疗技术水平和专科建设情况，包括医疗技术团队的专业能力和专科设置的合理性等。
4.医疗质量管理：评估医院的医疗质量管理制度和运行情况，包括病案质量、不良事件报告、巡查检查等方面的评估。
5.人才队伍和培训：评估医院的人才队伍建设和培训情况，包括医生、护士等高层次人才的数量和质量，以及培训机制和计划等方面的评估。
6.医疗服务：评估医院的医疗服务质量和效果，包括患者满意度、就医环境等方面的评估。
7.医院管理与创新：评估医院的管理和创新水平，包括应急管理、信息系统建设等方面的评估。
1.合规性标准：评估医院是否符合相关法律法规和政策要求。
2.运行标准：评估医院运行是否规范，是否能够提供稳定的服务和保障。
3.管理标准：评估医院的管理是否科学、高效，是否具备应对突发事件的能力。
4.技术标准：评估医院的医疗技术水平是否达到国家或地区的标准要求。
5.服务标准：评估医院的服务质量和效果是否能够满足患者的需求。
四、评审流程1.评审前准备：确定评审目标、编制评审方案、组织评审人员等。
2.评审实施：进行评审工作，包括查阅相关材料、进行实地考察、听取医院负责人和员工的意见等。
3.评审报告编制：根据评审结果编制评审报告，提出建议和意见。
4.评审结果反馈：将评审结果和建议反馈给医院，监督其改进工作。
5.定期复评：按照一定的周期对医院进行复评，评估其改进工作的效果。
医院等级评审迎评接待方案
医院等级评审迎评接待方案一、评审会议室（一）场地准备医院学术报告厅，可容纳约150人。
（二）准备物品1.台签2.电脑、多功能显示屏、音响、话筒（至少6个）、绿色加粗激光笔（翻页用）（至少2个）。
3.评审员胸牌（挂绳式）、水杯（依据领导和专家人数，贴标签）、专家手提包（每人一套）：红、黑、蓝签字笔、铅笔、橡皮、笔记本、转笔刀、小包纸、湿巾、6个独立包装口罩、充电宝+线。
4.防护用品：一次性口罩（每人1包）、手消（每人1瓶）、洗手液（放置在就近卫生间）、一次性帽子（2包）。
5.茶水准备：矿泉水、热水、抽纸、湿巾等。
二、评审专家办公室（一）场地准备医院远程会诊中心（二）准备物品1.设备：电源插座、无线网络、9台笔记本电脑、打印机3台（与9台电脑相连）、碎纸机1台、投影仪1台、幕布1套。
2.办公用品（每人一份）：笔记本、红黑蓝签字笔、铅笔；集中放置A4纸（1箱）、订书机（3个）、计算器（9个）、长尾夹（大中小各两盒）、曲别针（3盒）、档案袋（20个）、手提袋（20个）、垃圾桶（2个）等用品。
3.防护用品：手消（2瓶）、洗手液（放置在就近卫生间）、一次性口罩（5包）、白手套等4.茶水准备：矿泉水（3箱）、热水、茶叶、咖啡、水果、抽纸（10盒）、湿巾（每人一包）等。
三、评审反馈会会议室（一）场地准备医院学术报告厅，可容纳约150人。
要求：设主席台，按领导及专家人数设置坐席，准备台签。
台上设一发言席，用于各专业评审组长反馈，准备台签。
提前配备并调试好多功能显示屏、音响、话筒等会议用品。
（二）准备物品台签（院领导安排）、电脑、多功能显示屏、音响、话筒、水杯、矿泉水、热水、抽纸、湿巾等。
四、评审专家就餐医院职工餐厅负责五、车辆保障两辆（车牌号：xx司机：xx 车牌号：xx 司机： xx ）负责接送评审专家、一辆（车牌号：xx 司机：xx ）院内随时待命，以备突发事情。
迎接二级中医医院评审医师应知应会手册手续
迎接二级中医医院评审医师应知应会手册
手续
一、背景
二级中医医院评审是医院的一项重要工作，评审医师在评审过
程中必须具备相应的知识和技能。
为了确保评审医师的工作顺利进行，特制定本手册，明确评审医师应知应会的事项和手续。
二、评审医师应知应会的事项
1. 需要了解评审标准和程序，确保评审工作的准确性和合规性。
2. 需要详细了解被评审医院的情况，包括医院的规模、科室设置、人员结构等方面的信息。
3. 需要对被评审医院的管理制度和医疗服务进行全面了解，包
括医疗质量管理、医疗安全管理等方面的内容。
4. 需要具备较强的分析问题和解决问题的能力，能够在评审过
程中发现问题，并提出合理的解决方案。
5. 需要严守机密，保护评审工作的隐私性和客观性。
三、评审医师应知应会的手续
1. 准备评审所需的资料，包括评审标准、评审表格等。
2. 与被评审医院联系，确定评审时间和地点。
3. 在评审前进行充分的准备工作，包括对被评审医院的信息进行详细了解，并制定评审计划。
4. 在评审过程中，根据评审标准和程序进行评审工作，并填写评审表格。
5. 在评审结束后，撰写评审报告并提交给有关部门。
6. 在评审工作完成后，对评审工作进行总结和反馈，并提出改进建议。
四、总结
评审医师在迎接二级中医医院评审中扮演着重要的角色，他们需要具备相应的知识和技能，并按照规定的程序进行评审工作。
本手册旨在帮助评审医师正确理解他们的职责和任务，并提供评审工作需要遵守的手续和要求。
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• 工作量：分管病人。。。。。 • 质量：岗位标准加考核结果
第五章部分条款解读
• 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 • 危重病人由能级高护士直接分管
第五章部分条款解读
• 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规 定，有执行方案
追踪方法学介绍
• 个案追踪法 • 系统追踪法
追踪方法
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教 患者 育、随访、预约、手术体表标识
人
医护 资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值
报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案的落实情况
患 者
第五章部分条款解读
• 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良 ）事件制度，激励机制
• 制度、上报流程
第五章部分条款解读
• 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件 统一报告网络，统一管理
• 全院集中上报归口到一个部门 Nhomakorabea 第五章部分条款解读
• 护理不良事件有成因分析与讨论
• 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例
• 如口腔护理、静脉输液等
第五章部分条款解读
• 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、 鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流 程。
并发症手册、常见的并发症知晓
第五章部分条款解读
• 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本 采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案
• 用药错误、标本采集错误等应急预案
• 重要的是查找不足 • 找到不足改进点 • 重点看持续改进 • 打DCBA
转变发展方式---规模转向内涵
• ICU床位比例 • 不数床位，看出入标准是否严格，ICU住
的是什么病人，考察出入标准把握到位， 再看床位比例把握
转变管理模式---粗放转向细化
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反 馈、整改、落实、成效
• 例如：神经内科：误吸发生率。。。。
第五章部分条款解读
• 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度与流程
• 输血质控标准 • 输血过程记录
第五章部分条款解读
• 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、 健康促进等资料，方便护士使用
• 健康教育单、出院指导单
第五章部分条款解读
• 对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 • 制度、会诊底单
新二级医院标准拟实现的目标（1）
实现三个提高：
• 提高效率 • 提高质量 • 提高待遇
新二级医院标准拟实现的目标（2）
实现三个转变： • 转变发展方式 规模扩张型—质量效益型 • 转变管理模式 粗放式行政化管理—精细的信
息化管理 • 转变投资方式 硬件建设—扩大分配，提高医
务人员收入待遇
新二级医院标准拟实现的目标（3）
• 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件
第五章部分条款解读
• 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及 抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与 处理、紧急处置能力等
• 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（ 护理危重患者）
第五章部分条款解读
• 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施 监测
• 有统一管理的护士分级管理档案。 • 分级、基本情况、培训、考核等
第五章部分条款解读
• 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安 全输血等制度）和岗位职责有培训、考核
• 各科室执行
第五章部分条款解读
• 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程 序。
• 内容包括：修订时间、时机、格式、流程
第五章部分条款解读
康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持 续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血 液净化管理与持续改进）
第五章部分条款解读
• 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追 踪分析，达到持续改进护理工作。
• 规划的分解（分解到每年、计划每年追踪，未完 成的转入下一年计划）
第五章部分条款解读
第五章部分条款解读
• 护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告
• 一年的分类，总结分析
第五章部分条款解读
• 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结 果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训
• 能看到改进过流程与制度
第五章部分条款解读
• 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范
新二级医院标准说明
• 新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、 香港评审标准
• 医院管理年活动、质量万里行活动、大 型医院巡查、平安医院建设
• 相关专业质量安全规范、指南、标准
两条主线 • 质量与安全 • 医院运行管理
突出质量管理、患者安全
• 质量管理的章节占三分之二以上； • 患者安全独立成章； • 鼓励不良事件无责报告；
• 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过
理念
• 分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域
• 侧重执行力
强调执行过程科学性、有效性
• 强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式
（如：制度修订） • 不良事件上报 如：跌倒—护理记录、上报医疗病历
记录，上报--不能打A • 护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题
料
物品、药品、血液
物品保存、有效期、正确合理使 用、终末处理
法 制度、流程、规范
制度、流程、常规
环境 布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环
环节 入出院办理、转科、手术交接
测 制度、流程、规范
培训、考核、质控
护理院感及相关条款解读
• 第五章 53条款 • 第三章 患者安全 大部分条款 • 第四章 第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（
院感相关条款准备
• 临床科室
临床科室日常文件资料
• 感染防控措施 • 培训及记录 • 手卫生执行及依从性记录 • 医疗废物管理及交接记录 • 存在问题及持续改进记录
二级医院评审细则解读与迎评准备
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主要内容
新二级医院评审标准说明 追踪方法学介绍 护理院感及相关条款解读 医院如何准备 评审员要求
新二级医院评审标准说明
二级医院评审标准条款数 583条（三级省651，国家636）
新二级医院标准说明
• 新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家 的基础要求部分
• 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则 甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接