心理委员反馈表
心理委员工作周报表
心理委员工作周报表
院系
智能学院
班级
建筑201
记录人
王晨宇ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
参与人数
39
本月班级出现的需要关注的普遍心理问题
交往及宿舍关系 学习 感情 恋爱
网瘾 就业 贫困 家庭变故
其他无
个人表现异常及原因：全班同学积极开朗阳光向上表现良好暂无心理问题体现。
对本班心理健康状况的个人评估：全班同学团结热心，积极乐观。尚未发现，我会关心同学并及时发现问题并解决，服务全班同学。
团体心理辅导反馈表
团体心理辅导反馈表
团体辅导活动调查问卷
亲爱的朋友们：
本项目活动已经基本结束，为了提高团体活动的质量，我们需要您对本项目活动提出宝贵的意见和建议，您提的要求对我们很重要，真诚感谢您的参与，祝您健康快乐！
一、基本资料
1、您的性别男（）女（）
2、您对工作付出和回报的满意度是：不满意（）基本满意（）非常满意（）
二、对本项目活动的评价
1、（单选）在本项目团体活动中是否有收获？
几乎没有收获（）有一点收获（）有很多收获（）
2、（多选）如果您选择了有所收获，能否写出您
认识了很多朋友（）加强了工作的热情（）
放松了身心（）调整了心情（）
学习了心理学知识（）启迪了心智（）
获得了个人成长（）促进了对生活的感悟（）
其它（）
3、（可多选）如果再次开展这样的活动你希望的选题是
生涯规划（）同事关系改善（）工作压力（）
职业倦怠（）爱情婚姻（）情绪管理（）
亲子关系（）九型人格（）其他（）
4、（可多选）您认为团体主持人做得好的方面有哪些
活动设计合理，逐层深入（）活动的节奏控制得好（）
调动了积极性，引导大家思考□公平，兼顾了所有同学（）
有亲和力，始终微笑（）其他（）
5、（可多选）您认为团体主持人做得不好的方面有哪些
活动设计不够合理（）节奏控制不好，不时间有点长（）
没有充分调动大家的积极性（）应给同学更多的表达机会（）不够有亲和力（）其他（）
广德家和社工服务中心
2018年3月
1 / 1。
心理委员报告表模板
2、上诉所填写的内容均需向班主任汇报
3、每周及时上报各学院心理辅导员老师汇报
填报日期
年月日
个别（特殊）情况描同学对班级和学校心理健康教育工作的建设
期中考试后密切注意班里同学的状态，感觉大家都有一颗良好的心态。
平时也常常沟通、交流，引导其乐观积极的看待问题，对待生活。
并且推荐一些心理电影，让同学们对心理有所了解，反观自己的不足之处，慢慢调节。
班级学生心理状态汇报表
班级：班级人数:填报人：
班级同学的心理状态（主要的心理问题，特殊的心理问题以及积极的心理状态）
整个班级的精神风貌都很好，心理状态也较为健康，遇到事情大家都能积极的去面对。
自己在班级中所做的工作，工作中的困难与收获
期中考过后，同学们的心情难免有些起伏，但没有消极的思想存在。同时，鼓励同学们积极的看待问题，理性的分析可能存在的不足
大学生心理健康状况信息反馈表12级材料1班
附一：大学生心理健康状况信息反馈表
本次所反应信息的时间段年月日至年月日
年级12级专业信息员签名
本班人数_____男生数_____ 女生数_______ 信息员手机_______________
问题人数问题人数
应激与适应本班出现的事件
（如评优、综合测评、4、6级等）心
理
障
碍
人格偏差
学习神经衰弱
人际关系
恋爱与性各类神经症焦虑症
抑郁症
强迫症
恐惧症考研与择业
惩罚与丧失
行为不良
合计合计
班级心理动态具
体
表
现
1、最近一段时间，大家都忙着一些比赛，比较忙，但是整个班的氛围很好。
大家都抱着
一种积极健康，向上的心理，去努力完成自己要做的事情。
2、有极少数同学还是老样子，不认真，上课不专心，比较散漫。
反
馈
急
需
处
理
的
问
题
无
个人心理状态反馈昵称：145 联系方式：
具
体
表
现
1、比较积极，做事认真，有责任心。
2、和同学相处友好。
3、能够把自己的事情打理好，独立自主。
急
需
处
理
的
问
题
无
心理委员核实签名：。
心理健康讲座满意度反馈表(可修改)
（ ）较快
（ ）适中
（ ）较慢
（ ）其它意见
3
讲座的内容安排如何?
（ ）深奥难懂
（ ）合理适中
（ ）简单易懂
（ ）其它意见
4
讲座内容的接受理解情况?
（ ）能全理解
（ ）基本理解
（ ）需要时间理解
（ ）其它意见
5
您对本次讲座的感兴趣程度?
（ ）非常感兴趣
（ ）想来听听和学习
（ ）只是来感受一下
（ ）不太感兴趣
心理健康讲座满意度反馈表
尊敬的受访者：
您好！为了解您听取讲座后的意见,进一步做好今后的讲座工作,我们特进行此次问卷调查。请您在所选的答案序号前打“√”,感谢您的大力支持!
编号
评 价 内 容
评价分数
1
讲座安排的时间长短如何?
（ ）时间很紧凑
（ ）时间适中
（ ）时间可以适当延长
（ ）其它意见
2
您觉得讲课老师的速度?
6
本次讲座提供给你的帮助有用吗?
（ ） 非常有用
（ ） 有些用处
（ ） 很少有用
（ ）没有用处
7
总体来说,您对本次讲座的整体满意度如何?
（ ）非常满意
（ ）满意
（ ）普通
（ ）不满意
（ ）非常不满意
8
您希望得到心理方面的帮助吗?
（ ） 非常希望
（ ） 有些希望
（ ） 很少希望
（ ） 不希望
听完课后，你对我们的课程有什么感受或建议，请提出您的宝贵意见、建议或期望
心理咨询情况反馈表
首先感谢您对心理健康辅导室的信任！
为了真实了解心理辅导室的咨询水平，不断提高咨询质量，增强咨询效果，并促进同学进行反思，我们设计了此份反馈表。
请您根据实际情况如实填写，并在两周之内将填写后的反馈表放在“心理健康辅导室”信箱中。
学校：
班级：
性别：
咨询时间：年月
本次为您咨询服务的老师是：
心理咨询老师的咨询态度：
A非常好B好C说不清楚D不好E非常不好
本次咨询过程中咨询目标达成情况：
A非常好B好C说不清楚D不好E非常不好
您对本次咨询的满意度：
A很满意B比较满意C说不清楚D不太满意E很不满意
若以后您还出现心理困扰，是否愿意来心理健康辅导站进行心理咨询：
A愿意B背面或附页）：
多谢您的合作！我们会对您填写的资料完全保密！
心理反馈表
体
情
况
班上一位同学因感情出现问题而导致很多东西落下了，经过分析引导下对策，有良好改观，期间多半是因ta本人心软而甘愿把痛苦一手揽，以为付出多些，对方会好好珍惜，最终还是因对方的花心与不珍惜眼前人，而选择各自幸福！
重要的是感情出现分裂后的“三步走”，一是冷静期，每每在冲动激动时刻下结论都是不理智的，依据双方冷静下好好分析这段感情的价值所在；二是缓和期，在得到第一步结果后继续走下去前提下进行的，双方摊开说，一一把冷静期间想到的碰到的纠葛的来缓和；第三是考验期。主要是具体情况具体分析，每步时间间隔都不一样。具体的就不说啦。
调查得知：每天就为了应付老师的实验而熬夜，再者是筹备期末温习为！这样周而复始的下去，结果身体不舒服，没时间找工作，没自己的私人生活。
生
活
方
面
正因上面的各种“努力”的弥补而导致一些同学身体不适！所以提倡了早睡早起这良好习惯！
也多因疲劳没得到及时的休息也酿成较多同学身体不适，严重影响了学习进度！
最终有几位同学决定改良，科学饮食之余更是早睡早起！还抽空打打篮球等锻炼身体！
最后以较小损失来结束这段情了。Ta也舒心多点了。愿意接受，慢慢恢复平时学习工作两不误步骤上来，不排除每每见物思人的煎熬缓和期！
尊重私隐，不多说啦！
“守护阳光”心理委员反馈表
2013年月日
年级Hale Waihona Puke 班级心委姓名总
体
情
况
学
习
方
面
生
活
方
面
个
体
情
况
注：请各班心理委员将此表认真填写，于每月5号前上交至高一年级301班刘湘豫同学处。
“守护阳光”心理委员反馈表（例子）
2013年4月23日
班级心理委员观察记录表
每周班级学生心理状态晴雨表（填写模板）注：1、晴雨表每周做一次记录，由班级心理委员完成并交于班主任查阅；2、年级负责同学每周一收齐本年级晴雨表后交于学校心理中心查阅，指导老师应给予登记或评价，如有特殊情况应及时上报；3、如有危机事件，应立即上报班主任和学校心理中心。
每周班级学生心理状态晴雨表注：1、晴雨表每周做一次记录，由班级心理委员完成并交于班主任查阅；2、年级负责同学每周一收齐本年级晴雨表后交于学校心理中心查阅，指导老师应给予登记或评价，如有特殊情况应及时上报；3、如有危机事件，应立即上报班主任和学校心理中心。
附件一、经历重大事件类型1、家庭发生重大变故。
如亲人去世或患病；父母离异；家庭重组；近期父母关系恶劣；遭受家庭暴力；家庭出现经济问题等。
2、身体健康事件，如检查出患较严重疾病；受伤等3、学习事件。
如考试成绩不及格；考试成绩下降严重；考试成绩低于预期等。
4、人际事件。
如在班级或寝室与同学发生冲突事件；与老师发生冲突事件；与家长发生冲突事件（包括被家长体罚的同学）等。
5、纪律事件。
如本周多次被老师批评或讥讽；本周遭受纪律处分等。
6、情感事件。
如谈恋爱或个人感情受挫，失恋等。
7、适应事件。
如转学、降级、休学；寝室调整等。
8、异常事件。
近期情绪、行为异常者。
二、特殊学生类型1、单亲家庭、家庭结构复杂的学生2、患有严重躯体疾病，个人很痛苦，治疗周期长的学生3、患有严重心理疾病者，如患有抑郁症、强迫症、恐怖症、焦虑症、癔症、精神分裂症等4、正在服用精神类药物控制病情及曾患心理疾病休学，病情好转又复学者5、有自杀未遂史；家族中有自杀者；有自杀、自伤意念或自伤行为者6、性格过于内向、孤僻，抑郁、寡言少语者7、学习困难，学习压力过大，学习成绩长期不良者8、社会交往少，常与同学发生冲突或没有朋友，人际关系长期不良者9、贫困生。
家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生10、情绪易冲动者。
情绪自控能力较差，情绪不稳定、变化大；曾有暴力或伤人行为者。
大学生心理委员工作记录总结调查模版(全)
心理委员工作记录表班级：班级人数：所属系部及专业：当月主题心理健康检测情况健康主题：实际参与人数：数据分析以及调查结果统计评分评价（合格）：评分评价（不合格）：本月班级整体思想状态和心理动态有无出现异常情况是（）状态：否（）状态：针对班级出现的异常情况做出的反应所处的阶段掌握阶段（）反馈阶段（）正在解决阶段（）已经解决阶段（）方式：方式：方式：效果：掌握程度：反馈对象：具体措施：特殊情况记录事件：影响：人物（姓名）：表现：反馈表填写的详细说明：反馈表总共分为四个部分：1、当月主题心理健康检测情况通过具体的问卷调查或是团鈤活动班级会议等形式在班级中了解班上同学的心理健康状况。
需要填写当月的心理健康活动主题以及本班实际参与的人数，并根据评分规则做出数据处理将结果分别填入表中。
2、本月班级整体思想状态和心理动态有无出现异常情况对本月班级的同学思想状态以及心理动态有无出现情况做出判断，并在状态栏里将出现的情况作概括。
3、针对班级出现的异常情况做出的反应所处的阶段这个部分为第二部分的补充。
如若出现异常情况，可对出现的情况做出全程记录。
对问题的发展程度做出判断，并对心理委员面对问题在该阶段时的工作做说明。
4、特殊情况记录对班上当月出现的个人和群体的思想或心理方面的特殊情况做好记录。
主要针对在班上出现的一些不明显但又存在潜在危机的事或是个人出现的特殊情况做好登记。
注：由于工作具有特殊性，在工作的过程中心理委员应当做好对个人和集体一些不能公开的信息的保密工作，尊重他人的隐私权，所以反馈表出现人名均用化名代替的。
心理健康标准：1、心理行为表现符合年龄特征（大学生是一个处于青年期年龄阶段的社会群体，其认识、情感、言行、举止应该具有与其年龄相应的心理特征，如精力充沛，朝气蓬勃，勤学好问，反应敏捷，喜欢探索等，反之如果表现出精力衰竭，暮气沉沉，思维迟钝，懒于探索等症状，那就是与大学生的年龄特征不相符合，就是心理与行为方面存在障碍或问题，就是心理不健康的表现。
心理信息反馈表
冷成东
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03
林崇
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√√04源自朱兴德√√√
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05
木梦梦
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06
南彬彬
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07
卢志萍
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08
李传寅
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09
林成广
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10
吴文杰
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11
谢尚杰
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12
郭永兴
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13
曾云兴
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14
陶彬彬
√
台州科技职业学院
学生心理情况反馈表（周）
系别：机电与模具工程学院班级：网管14-1姓名：白晓涛联系号码：616650
学号
姓名
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
备注
01
白晓涛
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√
√
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√
1.学号写最后两位；
2.表现良好的打√；
浙江理工大学心理委员情况反馈表
心理委员
学院（班级）
联系方式
记录时段
班级情况及同学动态记录
需要关注的同学情况记录
学院反馈结果
学院心理健康指பைடு நூலகம்老师：
时间：
学校心理健康教育中心反馈结果
中心接待老师：
时间：
心理委员成长手记
（填写这段时间内作为心理委员个人的成长经历以及人生感悟，至少200字）
请认真填写心理委员反馈表并及时关注班级动态。
班级心理健康状况反馈表
班级心理健康状况反馈表
班级学生心理健康状况反馈表
学院：班级：心理委员：联系方式：
填表日期：年月日班级中个别同学的情况（请在符合其特征的?中打勾，可多选）
同学姓名联系方式主要表现
情绪不好?行为反常?人际关系紧张?负性事件?自杀念头?其他
具体表现：
学院意见及措施:
情绪不好?行为反常?人际关系紧张?负性事件?自杀念头?其他
具体表现：
学院意见及措施:
情绪不好?行为反常?人际关系紧张?负性事件?自杀念头?其他
具体表现：
学院意见及措施:
本人郑重声明:我所提供的信息，是在心理委员工作原则指导下，了解的当事人部分真实信息，
绝无个人杜撰成分。
签字:
时间：
*备注：请心理委员详细认真地填写此表格，每月向学院汇报一次。