2018年最新版重性精神病随访表
(完整版)严重精神障碍患者随访服务记录表(2018版)
药物2：
用法：早_____mg；中______mg；晚______mg
长效药：每______周一次，每次______mg
药物3：
用法：早_____mg；中______mg；晚______mg
长效药：每______周一次，每次______mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
________年月日
随访医生签名
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年____月____日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
本次随访对象*
1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人□/□/□
若失访，原因
1外出务工2迁居他处3走失4连死亡日期
年____月____日
死亡原因
1躯体疾病
传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病
呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范
莆住院情况 膅上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。
膀实验室检查 薀记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
膅服药依从性
芅“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为 医生开了处方，但患者未使用此药。
薁药物不良反 应
级，或精神症状、自知力、社会功能状况 至少有一方面较差的患者。 3、病情不稳定患者，指危险性为 3～5 级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有 严重药物不良反应或严重躯体疾病的患 者。
说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能 接受劝说而停止；
2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或精神症状、自知力、社会 功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，
行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能 情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中， 危险性评估分为 6 级 0 级：无符合以下 1～5 级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝
况对患者进行分类干预。 1.病情不稳定患者。若危险性为 3～5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、 有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。 必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神 专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。
治疗效果
羇如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。
是否转诊
用药情况用药 情况
康复措施
根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医 院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013 年加了内蒙古第三医院）
严重精神障碍患者随访服务记录表版
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用
□
是否转诊
1否2是
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
________年月日
随访医生签名
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
新版-严重精神障碍患者随访记录表
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
此次随访分类
1稳定2基本稳定3不稳定 口
下次随访日期
年 月 日 随访医生签名
精品文档
编号随访日期如死亡日期和原因死亡日期躯体疾病传染病和寄生虫肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其它疾病不详无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他社会功能情况个人生活料理患病对家庭社会的影响原因
严重精神精神障碍患者随访服务记录表
姓名： 编号
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话 口
1良好2一般3较差 口
家务劳动
1良好2一般3较差 口
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用 口
学习能力
1良好2一般3较差 口
社会人际交往
1良好2一般3较差 口
患病对家庭社会的
影响
1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次
4自伤 次5自杀未遂 次6无
随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除 口
随访期间住院情况
如失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其它 口
如死亡，日期和原因
死亡日期
年 月 日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其它疾病⑧不详 口
2自杀3他杀4意外5精神疾）3（3级）4（4级）5（5级）口
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□
末次出院时间： 年 月 日
实验室检杳
严重精神障碍患者随访服务记录表格模板
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认
为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
5“不6
7
8
9
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
重性精神疾病诊断随访表格
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表报告期间：自年月日至年月日2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)(1)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
重性精神疾病患者随访服务记录表
mg mg mg
用药情况
康复措施 本次随访分类 下次随访日期
□/□/□/□ □
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期 如失访，原因 死 亡 日 如死亡,日期和原 期 因 死 亡 原 因 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 年 1 外出打工 月 日 4 连续 3 次未访到 5 其他 2 迁居他处 3 走失
编号□□□-□□□□□
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年
月
日
1 躯体疾病 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑨不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他
0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
□ □ □
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □ 1 良好 2 一般 3 较差 □ 1 良好 2 一般 3 较差 □ 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 □ 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 □ 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 □ 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 □ 社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 □
□ □ □ □ □ □ □
1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1： 用法：早 用法：早 用法：早 3 学习能力 4 社会交往 mg； 中 mg； 中 mg； 中 5 其他 mg；晚 mg；晚 mg；晚 药物 2： 药物 3： 1 生活劳动能力 2 职业训练 1 不稳定 2 基本稳定 年 月 3 稳定 日 随访医生签名
新版-严重精神障碍患者随访记录表
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性
0（0级) 1（1级) 2（2级) 3（3级) 4（4级) 5（5级)□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
此次随访分类
1稳定2基本稳定3不稳定□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
随访期间住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□
末次出院时间：年月日
实验室检查
1无2有
服药依从性
1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□
药物不良反应
1无2有□
精选-严重精神障碍患者随访服务记录表
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
严重精神障碍患者随访服务记录表版
严重精神阻碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期本次随访形式1门□诊年月2家日庭访视3电话若失访，原由1 出门打工□2乔迁他处3走失4连续 3 次未到访5其余死亡日期年月日1躯体疾病①传得病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病如死亡，日期和原由死亡原由⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其余疾病⑧不详□2自杀 3 他杀4不测 5精神疾病有关并发症6其余□危险性评估0（0 级） 1 （ 1 级） 2(2 级 )3(3 级 )4(4级) 5（5级）□1 幻觉 2沟通困难 3 猜忌 4喜怒无常 5行为独特 6喜悦话多 7伤人毁物当前症状8消极厌世9无故外走 10自语自笑 11古怪懒散 12 其余□/ □ / □ / □/ □/ □ / □ / □ / □/ □ / □ / □自知力1自知力完整2自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般3较差□饮食状况1优秀2一般3较差□个人生活料理 1 优秀2一般3较差□家务劳动 1 优秀2一般3较差□社会功能状况生产劳动及工作 1 优秀2一般3较差 9此项不合用□学习能力 1 优秀2一般3较差□社会人际交往 1 优秀2一般3较差□1轻度惹事次 2 闯事次3肇祸次危险行为4其余危害行为次 5自伤次6自杀未遂次7无□两次随访时期1没关锁2关锁3关锁已排除□关锁状况两次随访时期0未住院1当前正在住院2曾住院，现未住院□住院状况末次出院时间年月日实验室检查1无 2有□用药允从性1按医嘱规律用药2中断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反响1无 2有9此项不合用□治疗成效1康复 2好转 3无变化4加重 9此项不合用□1否 2是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：药物 1：用法：每天 ( 月 )每次剂量mg 次用药状况用法：每天 ( 月 )药物 2：每次剂量mg次药物 3：用法：每天 ( 月 )次药物 1：用法：每天 ( 月 )次用药指导药物 2：用法：每天 ( 月 )次药物 3：用法：每天 ( 月 )次康复举措1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往每次剂量mg每次剂量mg每次剂量mg每次剂量mg5其余□/ □ / □ / □本次随访分类 1 不稳固2基本稳固3稳固□下次随访日期________年月日随访医生署名。
严重精神障碍患者随访服务记录表
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
基本公共卫生服务项目重性精神病随访表
附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。
贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“无”。
附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
重性精神疾病随访表
重性精神疾病患者随访服务记录表
随访日期年月日□危险性0（0级）1（级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□
社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
□末次出院时间年月日
实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊1否2是
转诊原因：□转诊至机构及科室：
用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg 药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg 药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg
康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访分类年月日随访医生签名。
严重精神障碍患者随访服务记录表 (2)
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
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姓名：编号□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1无2有□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良
反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□
此次随访
分类
1稳定2基本稳定3不稳定□
下次随访
日期
年月日Leabharlann 随访医生签名