医疗质量管理实施细则

成都市新都区中医医院医院医疗质量管理细则(修订本)

为深化医疗质量管理，减少医疗环节过程中的缺陷，提高医疗质量，保证医疗安全，防范医疗纠纷及事故，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等法律法规和《四川省中医医院复查及管理评价标准》，特制定《成都市新都区中医医院医疗质量管理细则》。目的是让医疗质量和服务质量得到更进一步提高，充分体现以病人为中心，构建和谐医患关系，使医院的品牌得到提升。为体现院科两级管理制度，“奖”与“罚”都执行到科室并出具名单，“奖”由医院提供，“罚”从科室绩效中扣除。本细则从2011年3月1日起执行，在执行过程中若与过去标准相抵触者按本细则执行。

质量控制操作办法

1、由分管业务副院长组织“质控小组”进行质量控制。质控小组成员暂由王瑷萍、杜松、戚建国、秦先明、曹晓玲、林绍琼、黄晓蓉、邱胜春、雷行华组成（如有变动，另行通知）。

2、“质控小组”成员首先熟悉《医疗质量管理细则》和《四川省中医医院复查及管理评价标准》。本着客观、公平、公正、公开的原则执行。

3、由于检查内容较多和范围较大，因此在执行控制过程中将分批次地“重点”进行。对医疗制度执行情况、处方质量是每月必查内容。

4、每月检查一次，原则上在当月第三周进行。

奖励办法

1、当科室病历甲级率达到90%时，“甲级”病历书写者奖20元/份；当科室整体甲级率低于90%时，全科无病历书写奖且对“乙级”病历书写者扣100元/份；杜绝“丙级”病历，出现丙级病历时科室无病历书写奖，且丙级病历书写者扣500.00元/份，扣科室500元.00/份，扣科室主任200.00元/份，扣科室一级质控员100.00元/份。

2、对架上病历记录完整无遗漏，符合《中医病历书写基本规范》要求者奖10元/份。

3、对病历（案）记录内容优秀、具有较高水平（如主诉准确、现病史记录确切、体征记录准确、诊断及诊断依据准确、诊疗计划具体、认真履行了告知义务、如实反映了上级医生查房记录、做到了“四合理”等），符合《中医病历书写基本规范》要求者奖20元/份。

4、对病历（案）,使用抗菌素符合病情、符合抗菌素使用原则、符合《新都区中医医院抗菌药物临床应用实施细则》者，另按相关管理规定执行。

5、辅助检查符合病情，检查结果及时准确记录在案，并据此提出了正确的治疗方案者，奖10元/份。

6、对社保、保险、农合、少儿互助病人，若因病情需要用自费药品、自费诊疗项目的，做到了“先告知，后执行”者，奖10元/份。注：告知体现在“①按医院规定填表并由患者或家属签字认可；②病程记录中有记录”。

7、病人对科室工作满意，收到感谢信或锦旗并报告了医务科的，对科室奖50元/次。

8、病案做到三日上架率达95%以上者，奖科室500元。

9、观察病历书写及时，全月无遗漏者，奖科室500.00元（主要指儿科，急诊科）。

10、科内质控情况：差错、重大医疗过失和医疗事故能按月（月底以前）向医务科以word

文档形式报告的奖科室200元，瞒报、不报每例扣500元，由此引发的医疗纠纷扣当月个人奖金200元，科室奖金500元，同时按医院医疗纠纷处理预案另行处理。

11、每半年进行一次病历（案）评比评价，对获得第一名（按《四川省中医医疗机构住院病历评分标准》进行评比，要求分数95分以上）者奖500元，第二名（92～95分）奖300元，第三名（90分以上）奖100元，并将最差的和最好的进行公示。

12、感染病人的病原菌及药敏试验送检率≥30%，对照医院相关规定另行奖励。

13、门诊登记项目填写完整，每月奖励50元。

对医疗缺陷的管理办法

一、医疗文书和相关制度执行

1、所有病历不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。发现一处扣20.00元。并责令其重写，未完成重写者加处50元/份。

2、根据《四川省中医医疗机构住院病历评分标准》，执业助理医师或实习生或进修生（授予处方权的例外）或试用期医务人员书写的病历和下达医嘱无执业医师审阅、修改并签名者按丙级病历处理；凡病案中发现一次单项否决者属丙级病历。

3、病案首页医疗信息未填写每份扣100.00元。填写不全每栏扣5元

4、血型书写错误每份扣100.00元。

5、无住院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录，或虽有执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录，每份扣200.00元。

6、住院病历24小时内未完成者，每份扣100.00元。

7、首次病程记录8小时内未完成者，每份扣100.00元。

8、抢救记录未在6小时内完成者，每份扣100.00元。

9、首次病程记录应有具体的逐一的病例特点、拟诊讨论、诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划，缺一项扣50.00元。

10、“入院48小时内”和“执行手术前（急诊手术除外）”无上级医生查房记录者或有记录无上级医师签字者一次扣50.00元。

11、新入院病人前三天每天至少一次病程记录，缺1次扣100.00元，以后普通病人每2—3天记录一次，缺1次扣50.00元。

12、无三级医师查房，缺哪级扣哪级，扣主管医师每份100.00元，扣上级医师每份100.00元（科主任可行副主任医师职责且指科内没有副主任医师的）。

13、病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，时间具体到分钟，每天至少一次，缺1次病程记录扣100.00元；病重患者至少1天记录一次病程记录，缺一次扣50.00元。对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录，缺1次扣50.00元。

14、抢救记录中无参加者姓名和专业技术职称及上级医师意见，扣主管医师每次50.00元。

15、因病人病情变化，须更改原诊疗计划时，应有“更改理由”记录，若无则每次扣50.00元。

16、辅助检查报告应写入病程记录中，以帮助疾病诊断治疗。否则发现一次扣30.00元。

17、入院3天未明确诊断或经治疗一定时间后疗效不好甚至于病情恶化的病例，应当请科内或全院会诊讨论并有记录。否则发现一次分别扣主管医生及其上级医师各100.00元。

18、“无委托书（含各种知情告知书）或填写不全或由医生代填”者发现一处扣50.00元。手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等必须有患者/家属及谈话医生签名并注明日期，否则发现一次扣200.00元。

19、“手术”进行前应填写并完善“手术审批单”，输血前应填写并完善“输血审批单”。否则发现一次扣50.00元。急诊手术例外，术后立即补填。

20、病人住院满一个月的应作阶段小结，缺1次扣100.00元。注：转科记录、交接班记录可作为阶段小结。

21、常规会诊，会诊医生一般应在24小时内应诊，急诊会诊应立即（10分钟内）进行，会诊结束后即刻书写会诊记录，主管医生写好病程记录。违规1次处会诊医生或主管医生200.00元。

22、转出记录应在转入他科之前完成，转入记录应在病人由他科转入本科后24小时内完成，