非结核分枝杆菌肺病ppt课件

反复双肺感染原因
非结核分支杆菌肺病
• 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria ，NTM) • 易感人群 不同人群对NTM 的易感性有差异。堪萨 斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正 常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV 感染、 肿瘤患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制 剂者更为易感，并可引起播散性NTM 感染。慢性 呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞 、矽肺、支气管扩张、肺囊性纤维化等更易患呼 吸道非结核性分枝杆菌感染。
影像学
病变多见于右上肺，显示浸润、空洞、结节、 支气管扩张、纤维干酪和广泛纤维收缩等多种 病变。空洞发生率高达80%，呈单发或多发， 胞内分枝杆菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄 ，周围渗出少。瘰疬分枝杆菌引起儿童的肺部 病变，表现与原发型肺结核相似。MAIC 感染 可表现为弥漫性播散性病灶。NTM 感染时， 自病变初期到形成空洞常需2～4 年。此外， 很少发生胸膜反应渗出。
非结核分枝杆菌 肺病
病情介绍
• 患者，刘××，男性，74岁，以“咳嗽、咳脓 痰、咯血9年，加重2周”为主诉于2012年7月 16日入院。
• 既往史：30年前行胃大部切除术，长期进食少 ，明显消瘦。
• 9年前出现咳嗽、咳黄色脓痰，偶伴咯血痰， 为痰中带血丝或血块，平均每月1到2口，偶有 午后发热，体温达37.5-38.5℃，就诊于肺科医 院行胸部CT（具体不详），痰结核菌培养及 涂片找抗酸杆菌均阴性，诊断“继发性肺结核 ，支气管扩张伴感染”，正规抗结核治疗9个 月（具体不详）好转。 • 2年来咯血较前增多，多时一天咯鲜血量约达 100ml，较前频繁，仍咳嗽、咳黄色脓痰。反 复就诊于肺科医院、省二人民医院及我院，胸 部CT示“双肺支气管扩张伴感染，双肺陈旧 性肺结核”，外院痰培养曾出现过铜绿假单胞 菌2+到4+。
• 入院后先予比阿培南及异帕米星静滴抗感染。
• 7月18日即请福州市结核病医院会诊，考虑肺 结核或非结核分支杆菌肺病可能。
2012年7月19日进一步纤支镜检查治疗：左主 支气管、左肺舌叶及下叶各段支气管明显充血 水肿，部分粘膜肥厚，见大量淡黄色脓性分泌 物，右肺支气管粘膜充血水肿较左肺轻，无粘 膜肥厚，右下叶外侧段及中叶，可见较多淡黄 色脓性分泌物，予取分泌物培养。在左肺下叶 灌洗，灌洗液送涂片找抗酸杆菌、结核菌培养 +药敏+菌型鉴定、结核抗体、结核DNA。在 右肺下叶外侧段行毛刷涂片找抗酸杆菌。分别 在右肺下叶外侧段及左肺下叶后段夹取组织块 各一块，送病理。
• 此次入院2周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰增 多，咯鲜红色血丝痰，午后低热，体温升高达 37.3-37.8℃，伴活动气促。 • 查体主要左肺呼吸音弱，右中下肺少许湿性啰 音。
2012年7月16日此次住院双肺炎症渗 出影明显增多。
• 血常规WBC11.16×109/l，N79.5％。 • 血沉75mm/h。 • 痰涂片找抗酸杆菌、血抗结核抗体、PPD试验 均阴性。 • 动脉血气分析PH7.48 (FIO233％),PO276.6 mmHg, PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l， SB 24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指数 232。 • T细胞结核斑点试验阳性
镜下所见
左肺 下叶 大量 淡黄 色脓 性分 泌物
右肺下叶外侧段大量淡 黄色脓性分泌物 左肺舌叶支 气管粘膜明 显充血水肿
• 7月19日行纤支镜后予改用左氧氟沙星及异帕 米星静滴。 • 灌洗液送涂片找抗酸杆菌，结核抗体、结核 DNA均送福州市结核病医院结果均阴性。毛刷 涂片找抗酸杆菌阴性。纤支镜吸取分泌物一般 细菌及真菌培养未发现致病菌。 • 7月23日克拉霉素0.5 bid口服。 • 取活检病理结果提示慢性炎症。
2012年7月27日治疗后双肺炎症渗出影 明显吸收减少
2012年8月9日右肺下叶炎症渗出影进 一步减少
• 4日复查血沉50mm/h，血常规 WBC6.52×109/l，N69.5％。 • 纤支镜吸取分泌物及肺泡灌洗液结核菌培养20 天后的口头报告阴性。 • 8月13日患者就诊于福州市结核病医院，予服 用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙 星。
2011年6月22日患者症状加重住我院
2011年9月5日再次症状加重住我院， 双下肺斑片状影增多
2012年4月29日再次症状加重住我院左舌 叶、右中叶支扩周围炎症渗出影增多
• 每次住院均予静滴抗感染，纤支镜吸痰、肺泡 灌洗，以及止血等治疗。曾使用过“头孢吡肟 、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他 米隆、头孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西 林他唑巴坦、异帕米星”等抗菌素。于我院住 院期间均未培养出致病菌。
实验室检查
• 细菌学检查 对疑为NTM 肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰 液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定 。如2～3 次培养为同一种NTM，即可诊断。对NTM 脑膜炎、血 源性播散性NTM 患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。 • 病理学检查 对皮肤软组织NTM 感染、NTM 淋巴结炎可进行活组 织病理检查。NTM 淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类 上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪 样坏死。 • 分子生物学检查 选用NTM 的16S-23 SrDNA 基因间隔区序列 (IGS)的PCR-限制性片段长度多态性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM 菌种鉴定， 比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。 • Mantoux 皮肤试验 结核分枝杆菌与NTM 有共同抗原，虽然PPD 皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的 PPD-T 与NTM 的PPD-NTM 同时进行皮肤试验，NTM 患者对 PPD-T 硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM 皮试硬结直径 比PPD-T 皮试大5mm 或25%以上，即可认为是NTM 感染。