基础护理学第十四章 病情观察及危重患者的抢救和护理幻灯片
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《护理学基础》病情观察和危重病人的抢救技术 ppt课件
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7
一、病情观察和危重病人的支持性护理
（一）病情观察
4.瞳孔
（1）瞳孔的形状及大小
1）正常瞳孔：2.5-5mm
2）异常瞳孔：
① 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、
氯丙嗪等药物中毒
② 双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑
损伤等
③ 瞳孔不等大:脑肿瘤、脑疝等
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（二）危重病人支持性护理
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近4年执业考真题
2013年专业实务020.患者男。39岁。近日来咳嗽， 食欲减退，四肢无力。入院时患者面色晦暗，消瘦， 结核菌检查结果为阳性，诊断为肺结核。患者呈现 的面容属于
A. 急性病容
B. 慢性病容
C. 病危面容
D. 二尖瓣面容
E. 贫血面容
答案：B
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4
一、病情观察和危重病人的支持性护理
目的
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核对解释 检查调压
电动吸引器吸痰法
安置体位
试吸检畅
抽吸痰液
冲管消毒
观察记录
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检查调压
检查吸引器电压与电源电 压是否相符，接通电源，打开 开关调节负压，成人为40.0～ 53.3kpa，小儿＜40kpa
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抽吸痰液
一手将吸痰管末端折叠，以免负压损伤黏膜。 另一手用无菌持物钳夹持吸痰管插入口咽部，放 松折叠处，进行吸痰，先吸净口咽部分泌物，再吸出 气管内分泌物，抽吸时动作要轻柔、敏捷，左右旋转， 从深部向上提拉，吸净分泌物，每次吸痰时间应小于 15秒，以防缺氧。口腔吸痰有困难时，可由鼻腔吸引。
答案：E
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护理学基础考点 第14部分 危重病人的护理及抢救技术_PPT课件
（二）生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压
（三）意识状态
意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正
常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意 识模糊、昏睡和昏迷。
意识 嗜睡 模糊
昏睡 昏迷
1.嗜睡
是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。
2.意识模糊
其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。
3.昏睡
病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。
4.昏迷
是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。
（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。
目的 准备 操作步骤
注意事项
考点一：心肺复苏基本生命支持术
1.恢复猝死病人的呼 吸、循环功能。 2.用人工的方法保证 重要器官的血氧供应。
目的
准备
1.护士准备 衣帽整洁、洗手、戴口罩。 2.病人准备 意识不清，无需特殊准备。 3.用物准备 有条件可备治疗盘，盘内 放血压计、听诊器、手电筒、简易呼 吸器、纱布数块。必要时准备胸外按 压木板、脚踏凳、屏风等。 4.环境准备 就地抢救，不宜搬动。尽 力创设宽敞、安静、光线适宜的环境 条件。注意遮挡，尊重病人，避免影 响其他病人。
操作步骤
A 开放气道
判断病情 求助呼救
B 人工呼吸 C 心脏按压
整理记录
安置体位
效果判断
·迅速判断＜10s ·突然意识丧失：轻摇、轻拍、呼喊病人无反 应 ·呼吸停止：通过看（胸廓）、听（呼吸音）、 感觉（气流）三个步骤来完成 ·颈动脉搏动消失（触摸喉结旁开1～2㎝，胸
病情观察及危重病人的抢救和护理【心血管内科】 ppt课件
生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客 观反映，是衡量机体身心状况的可靠 指标。正常人的生命体征在一定范围 内相对稳定，当机体患病时，生命体 征会发生不同程度的变化。
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5
病情观察的内容
意识状态的观察
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
注：抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，保 证抢救工作及时有效进行。
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26
危重病人的护理
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危重患者的护理
㈠病情的监测 1、中枢神经系统 如意识的判断以及颅内压的监测 2、循环系统 如心率、血压、中心静脉压的监测 3、呼吸系统 如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观 察以及血气分析的监测
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抢救工作的组织管理
1、建立责任明确的系统组织结构 2、制定抢救方案 3、做好核对核对工作 4、及时、准确做好各项记录 5、安排护士参加医生组织的查房、会诊以病 6、抢救室内抢救器械和药品管理 7、抢救用物的日常维护
例讨论
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抢救设备的管理
抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 抢救床 最好为多功能床
当发现患者表情以及面色异常、双目凝视甚至是 呼之不应，应当立即安置患者于平卧位，判断患 者是否有心跳呼吸。
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如何判断呼吸、心跳停止
突然面色死灰、意识丧失
大动脉搏动消失：颈动脉
呼吸停止
瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血
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5～10Ｓ
抢救车
病情观察与危重患者的抢救及护理ppt课件
（常用抢救技术）
• 洗胃的注意事项:
• 1 、吞服强酸、强碱等腐蚀性药物者禁忌洗胃，以免穿孔，给予牛奶、豆浆、 蛋清、米汤等，保护胃黏膜。
• 2、洗胃液的温度为25~38°。 • 3、洗胃的并发症：大量低渗液洗胃致水中毒，水电解质紊乱，急性胃扩张，
昏迷者误吸或过量胃内液体反流导致的窒息，以及迷走神经反射性心搏骤停 等。若患者出现腹痛、灌洗液呈血性或出现休克现象时，应立即停止洗胃， 采取相应的急救措施。 • 4、防止管内液体误入气道 • 5、有机磷中毒患者应保留胃管24小时
度，用力使胸骨下陷5cm以上，频率不少于100次/min,尽可能 的不中断胸外按压，每 次按压后保证胸骨充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 • 3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与病人身体长轴垂直，胸外按压时上身不 应前后摆动，按压时手掌掌根不能离开胸壁。 • 4、人工呼吸时：应用简易呼吸器时，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器， 每次送气400-600ml，频率10-12次/分，送气量不宜过大，以免引起病人胃胀气。口对 口吹气量不宜过大，每次吹气量不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。 • 5、30次心脏按压，2次人工呼吸，2 min内完成5个循环（按压/人工呼吸比为30:2） • 6、胸外按压同时观察病人的反应及脸色的变化。
（病情观察------各类患者的观察重点和要求）
新入院 患者
小儿患 者
老年患 者
重点观察生命体征及相 关的症状、体征，以尽 早发现或预见病情变化 ，采取措施，抢救生命
危重患 者
初步评估病情的轻重、确定重点观察 内容 注意观察潜在或继发病症 注重心理状态的观察
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无心、脑血管意外 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
• 洗胃的注意事项:
• 1 、吞服强酸、强碱等腐蚀性药物者禁忌洗胃，以免穿孔，给予牛奶、豆浆、 蛋清、米汤等，保护胃黏膜。
• 2、洗胃液的温度为25~38°。 • 3、洗胃的并发症：大量低渗液洗胃致水中毒，水电解质紊乱，急性胃扩张，
昏迷者误吸或过量胃内液体反流导致的窒息，以及迷走神经反射性心搏骤停 等。若患者出现腹痛、灌洗液呈血性或出现休克现象时，应立即停止洗胃， 采取相应的急救措施。 • 4、防止管内液体误入气道 • 5、有机磷中毒患者应保留胃管24小时
度，用力使胸骨下陷5cm以上，频率不少于100次/min,尽可能 的不中断胸外按压，每 次按压后保证胸骨充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 • 3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与病人身体长轴垂直，胸外按压时上身不 应前后摆动，按压时手掌掌根不能离开胸壁。 • 4、人工呼吸时：应用简易呼吸器时，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器， 每次送气400-600ml，频率10-12次/分，送气量不宜过大，以免引起病人胃胀气。口对 口吹气量不宜过大，每次吹气量不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。 • 5、30次心脏按压，2次人工呼吸，2 min内完成5个循环（按压/人工呼吸比为30:2） • 6、胸外按压同时观察病人的反应及脸色的变化。
（病情观察------各类患者的观察重点和要求）
新入院 患者
小儿患 者
老年患 者
重点观察生命体征及相 关的症状、体征，以尽 早发现或预见病情变化 ，采取措施，抢救生命
危重患 者
初步评估病情的轻重、确定重点观察 内容 注意观察潜在或继发病症 注重心理状态的观察
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无心、脑血管意外 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
病情观察及危重患者的抢救与护理PPT课件
• 基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。
第22页/共33页
基础生命支持技术
• 适应证
• 常见原因
心搏、呼吸停止
• 心搏骤停的判断标准
第23页/共33页
基础生命支持技术
• 适应证 • 常见原因 • 心搏骤停的判断标准 •
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。 • 5．做好抢救记录和查对工作。 • 6．安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。 • 7．做好交接班工作。
第19页/共33页
抢救设备
• 抢救室 • 抢救床 • 抢救车
急救药品 各种无菌急救包 其他用物 急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤 器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。 • 为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。
病情观察的意义
• 病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提 供依据
第1页/共33页
护理人员应具备的条件
• 自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断病情打好坚实 基础。
• 培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情 变化。
• 主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与 患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯。
• 观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要 求，从而使观察更具有目的性。
第2页/共33页
病情观察的方法
第22页/共33页
基础生命支持技术
• 适应证
• 常见原因
心搏、呼吸停止
• 心搏骤停的判断标准
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基础生命支持技术
• 适应证 • 常见原因 • 心搏骤停的判断标准 •
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。 • 5．做好抢救记录和查对工作。 • 6．安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。 • 7．做好交接班工作。
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抢救设备
• 抢救室 • 抢救床 • 抢救车
急救药品 各种无菌急救包 其他用物 急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤 器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。 • 为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。
病情观察的意义
• 病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提 供依据
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护理人员应具备的条件
• 自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断病情打好坚实 基础。
• 培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情 变化。
• 主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与 患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯。
• 观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要 求，从而使观察更具有目的性。
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病情观察的方法
病情观察及危重患者的抢救和护理ppt课件
27
意识障碍分类
1. 嗜睡：最轻度意识障碍,轻度刺激就可唤醒。 2. 意识模糊：其程度较嗜睡深，可有错觉、幻觉、躁动谵语
或精神错乱。
3. 昏睡：熟睡状态，不易唤醒。醒后不能正确回答问题，停止
刺激又熟睡。
4. 昏迷：最严重的意识障碍
– (1)浅昏迷 意识大部分丧失，有基本生理反射。 – 念及意义
• 病情观察的意义
-为疾病的诊断、治疗和实施护理提供科学依据。 -有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理
过程中做到心中有数 -及时了解治疗效果和用药反应 -有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取
有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命
5
二、护理人员应具备的条件
30
瞳孔大小改变
• 变小：﹤2mm
– ﹤1mm——针尖样瞳 孔
(有机磷农药中毒）
• 变大：﹥5mm 颅压高，濒死期
31
椭圆形，并伴有散大 ——青光眼
不规则形 ——虹膜粘连
32
（五）心理状态的观察
• 一般心理状态 • 患病时特殊心理状态
– 注意状态 – 情绪状态 – 认识状态 – 动机状态 – 意志状态
35
（七）其他方面的观察
• 睡眠情况 • 自理能力
36
第二节 危重症患者的管理
• 一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理 • 二、危重患者的护理
37
抢救危重患者的两个主要环节
– 急症抢救
38
二 重症监护 主要以重症监护病房为工作场所接受各科室转 来的危重病人。
39
40
一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理
失。
28
GCS评分量表
睁眼反应 自动睁眼
意识障碍分类
1. 嗜睡：最轻度意识障碍,轻度刺激就可唤醒。 2. 意识模糊：其程度较嗜睡深，可有错觉、幻觉、躁动谵语
或精神错乱。
3. 昏睡：熟睡状态，不易唤醒。醒后不能正确回答问题，停止
刺激又熟睡。
4. 昏迷：最严重的意识障碍
– (1)浅昏迷 意识大部分丧失，有基本生理反射。 – 念及意义
• 病情观察的意义
-为疾病的诊断、治疗和实施护理提供科学依据。 -有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理
过程中做到心中有数 -及时了解治疗效果和用药反应 -有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取
有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命
5
二、护理人员应具备的条件
30
瞳孔大小改变
• 变小：﹤2mm
– ﹤1mm——针尖样瞳 孔
(有机磷农药中毒）
• 变大：﹥5mm 颅压高，濒死期
31
椭圆形，并伴有散大 ——青光眼
不规则形 ——虹膜粘连
32
（五）心理状态的观察
• 一般心理状态 • 患病时特殊心理状态
– 注意状态 – 情绪状态 – 认识状态 – 动机状态 – 意志状态
35
（七）其他方面的观察
• 睡眠情况 • 自理能力
36
第二节 危重症患者的管理
• 一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理 • 二、危重患者的护理
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抢救危重患者的两个主要环节
– 急症抢救
38
二 重症监护 主要以重症监护病房为工作场所接受各科室转 来的危重病人。
39
40
一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理
失。
28
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睁眼反应 自动睁眼
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14－26
心肺复苏
是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、
淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳
停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼
吸有效功能恢复的一系列措施。
14－27
基础生命支持技术
又称为现场急救，是心肺复苏中的初始急救技术，
是指专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断 技能和支持/干预技术两个方面，在开始CPR的A、 B、C三个步骤，即开放气道(airway，A)、人工 呼吸(breathing，B)和胸外心脏按压(circulation， C)前，BLS的判断阶段极其关键的。BLS中所包 括的一系列抢救措施若能够在心跳骤停后4分钟 内实施，则可以使32%的患者获救。因此，一旦 判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。
14－20
二、危重患者的护理
保持呼吸道通畅
-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌 物咳出 -昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸 道分泌物，保持呼吸道通畅 -呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分 泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等
14－21
二、危重患者的护理
加强临床基础护理
-保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理 -维持排泄功能 -保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全 -保持导管通畅
14－22
二、危重患者的护理
危重患者的心理护理
-在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素 的影响，会导致患者产生极大的心理压力。 -患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁 而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是 护理人员的重要职责之一。
触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的
过程
14－4
一、病情观察的概念及意义
病情观察的意义
-为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据 - 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊 疗和护理过程中做到心中有数 -及时了解治疗效果和用药反应 - 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等， 以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽 救患者生命
14－5
二、护理人员应具备的条件
去伪存真、详加分析、反复印证的能力 广博的医学知识，严谨的工作作风 一丝不苟、高度的责任心 训练有素的观察能力
-做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤 思考、勤记录
14－6
三、病情观察的方法
视诊(inspection) 听诊(auscultation) 触诊(palpation) 叩诊(percussion) 嗅诊(smelling) 其他
14－24
第三节 常用急救技术
一、心肺复苏
二、氧气吸入法（详见第七章）
三、吸痰法（详见第七章）
四、洗胃法
五、人工呼吸器
14－25
一、心肺复苏
概述
-心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） -基础生命支持技术 (basic life support，BLS)
第十四章 病情观察及危重患者的 抢救和护理
14－1
课程内容
第一节 病情观察
第二节 危重患者的抢救和护理
第三节 常用急救技术
14－2
第一节 病情观察
一、病情观察的概念及意义
二、护理人员应具备的条件
三、病情观察的方法
四、病情观察的内容
14－3
一、病情观察的概念及意义
病情观察的概念
-即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、
14－7
四、病情观察的内容
一般情况的观察
-发育与体型 -饮食与营养状态 -面容与表情 -体位 -姿势与步态 -皮肤与黏膜
14－8
四、病情观察的内容
生命体征的观察
-包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测
14－9
四、病情观察的内容
意识状态的观察
-意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体 对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态
一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理
二、危重患者的护理
14－15
一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理
抢救工作的组织管理
-立即指定抢救负责人，组成抢救小组 -制定抢救方案 -制定抢救护理计划 -做好查对工作和抢救记录 -安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 -抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 -抢救用物的日常管理 -做好交接班工作
14－16
一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理
抢救设备管理
-抢救室 -抢救床 -抢救车 各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急 救用物 -急救器械
14－17
常用急救药品
类 别 常 用 药 物 心三联 呼二联 升压药 利尿药 强心药 解毒药 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素 尼可刹米、洛贝林 多巴胺 速尿 西地兰（毛花甙丙） 阿托品
（1）嗜睡(somnolence) （2）意识模糊(confusion)
（3）昏睡(stupor)
（4）昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷
14－10
四、病情观察的内容
瞳孔的观察
-瞳孔的大小与对称性
-形状
-对光反应
14－11
四、病情观察的内容
心理状态
-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能
14－23
二、危重患者的护理
护士应做到
-表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 -在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 -对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义， 并向患者保证机械通气支持是暂时的 -保证与患者的有效沟通 -鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 -尽可能多地采取“治疗性触摸” -鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、 关心与支持 -减少环境因素刺激：“四轻”
14－18
二、危重患者的护理
危重患者的病情监测
-对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对 其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整 体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害 程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处 理是极为重要
14－19
二、危重患者的护理
-中枢神经系统监测
-循环系统监测 -呼吸系统监测 -肾功能监测 -体温监测
力、情绪状态、感知情况
-是否有异常行为表现 -是否有异常情绪反应
14－12
四、病情观察的内容
特殊检查或药物治疗的观察
-特殊检查后的观察
-使用某些治疗方法时对患者的观察
-特殊药物治疗患者的观察
14－13
四、病情观察的内容
其他方面的观察
-睡眠
-自理能力
14－14
第二节 危重患者的抢救和护理