口腔一科临床诊疗指南

牙源性颌骨囊肿

【概述】

由成牙组织或牙演变而来。临床上分为根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿和角化囊肿。

【临床表现】

颌骨内的囊性肿物，一般生长缓慢，早期无症状，逐渐增大可使颌骨膨隆造成面部畸形，同时骨质受压变薄，触诊时可有乒乓球样感。

根端囊肿系因龋坏致根尖肉牙肿演变而形成，囊肿部有失活牙齿(牙已拔除者称残余囊肿)。

始基囊肿为造釉器发育的早期阶段，星形网状层发生变性，液体渗出、蓄积形成的囊肿，多见于青年人，好发于下颌第三磨牙及升支部，可伴有缺牙。

含牙囊肿为牙冠和牙根形成之后，在缩余釉上皮和牙冠面之间出现液体渗出而形成的囊肿，好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区，可有缺牙。角化囊肿源于原始的牙胚或牙板残余。该囊肿多见于青年人，好发于下颌第三磨牙及升支部。特点是较其他颌骨囊肿有更大的侵袭性，易继发感染，在口腔内形成瘘。约1/3病例囊肿向舌侧发展。角化囊肿如伴有皮肤基底细胞痣、肋骨畸形、小脑镰钙化、蝶鞍融合可诊断为痣样基底细胞癌综合征或多发性基底细胞痣综合征；如仅为多发性角化囊肿而无基底细胞痣(癌)等症状时，称角化囊肿综合征。

穿刺可得草黄色液体，内含胆固醇结晶；但角化囊肿内容物为乳白色角化物或皮脂样物质。

【诊断要点】

颌骨内有一含液体、生长缓慢、早期无症状的囊性肿物。骨质受压变薄，触诊时可有乒乓球样感。

穿刺液为草黄色液体，内含胆固醇结晶；但角化囊肿内容物为乳白色角化物或皮脂样物质。

根端囊肿增口腔内可发现深龋、残根或死髓牙；其他牙源性囊肿可能伴缺牙。

X线片见圆形或卵园形透光阴影(可为单房或多房)，周围可有一白色骨质反应线(骨白线)。根尖囊肿为单房阴影，根尖在囊腔内；始基囊肿单房或多房，不含牙；含牙囊肿单房或多房阴影，含牙，牙冠在囊腔内；角化囊肿单房或多房阴影，一般不含牙，常表现为沿颌骨长轴呈轴向生长。

应特别注意与成釉细胞瘤等牙源性肿瘤鉴别。

【治疗原则及方案】

手术摘除囊肿。囊腔内的牙根据具体情况拔除或行根管治疗。

角化囊肿易复发、可恶变，手术不应过于保守。骨腔可用石炭酸烧灼或冷冻治疗。多次复发应行颌骨部分切除术并立即植骨。

涎腺肿瘤

一、多形性腺瘤及肌上皮瘤

【概述】

多形性腺瘤又称混合瘤。因含有肿瘤性上皮、黏液及软骨等多样组织而得名。肌上皮瘤是完全或几乎完全由上皮细胞组成的唾液腺良性肿瘤。二者临床表现及治疗均相似，故一并提出。

【临床表现】

1.无痛性肿块，生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。

2.发生于腮腺深叶者，当体积较大时，可见咽侧或软腭膨隆，出现咽部异物感或吞咽障碍。肿瘤向外生长，可造成面部畸形，但一般不引起功能障碍。

3.当肿瘤在缓慢生长一段时间后，突然出现生长加速、疼痛或出现面神经麻痹现象，提示可能出现恶变。但有的肿瘤生长速度快慢不均，可突然生长加快。因此，不能单纯根据生长速度来判断有无恶变，应结合其他表现综合考虑。【诊断要点】

1.肿瘤呈球状，分叶状或不规则状,周界清楚，质地中等，一般可活动，但位于颌后区及硬腭者，肿瘤活动度较差，不应视为恶性征象。

2.位于腮腺深部的肿瘤，作腮腺区动态增强丁扫描或磁共振显像，可明确肿瘤的位置、肿瘤与颈内动静脉的关系。

【治疗原则及方案】

1.手术切除,在肿瘤包膜外正常组织处切除。

2.腮腺肿瘤作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神经。位于腮腺浅叶的小肿瘤（直径＜1.5cm）可采用包括肿瘤以及周围部分正常腺体的腮腺部分切除术。

3.下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。

4小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织内切除肿瘤，腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。如果骨膜受累，还应切除一层邻近骨组织。

5.体积较大的腮腺深叶肿瘤，必要时截断下颌骨，以利肿瘤摘除。摘出肿瘤后,下颌骨复位固定。

6.复发性腮腺肿瘤的手术方式酌情而定。对于单个复发性肿瘤结节，可考虑单纯肿瘤摘除术。因瘢痕粘连，面神经损伤机会明显增多,必要时牺牲面神经作即刻面神经缺损修复术。

二、Warthin瘤（腺淋巴瘤）

【概述】

又名腺淋巴瘤或乳头状淋巴囊腺瘤，是常见的腮腺良性肿瘤之一。

【临床表现】

1.多见于男性，男女比例约为6：

2.。

2.年龄多为40岁以上中老年。

3.绝大多数肿瘤位于腮腺后下极。

4.肿瘤常呈多发性，可表现为一侧腮腺的多个肿瘤，也可为双侧腮腺肿瘤。【诊断要点】

1.扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有弹性感。

2.99m锝核素显像可见肿瘤所在处99m锝浓聚，形成"热结节"，具有特征。

【治疗原则及方案】

1.肿瘤位于腮腺后下极者，可考虑作腮腺部分切除术，将肿瘤连同腮腺后下极一并切除，保留面神经。因界.出&瘤的组织发生可能与迷走到淋巴结内的唾液腺组织有关，故应将腮腺后下部的淋巴结清除干净。手术中应注意有无多发性肿瘤，以免遗留。

2.肿瘤位于耳前区者，宜作肿瘤及腮腺浅叶切除术，保留面神经。

三、其他唾液腺良性肿瘤

【概述】

是指除多形性腺瘤、肌上皮瘤、沃辛瘤以外的唾液腺良性肿瘤。

【临床表现】

1.腮腺、下颌下腺及小唾液腺均可发生。

2.多为生长缓慢的无痛性肿块。

【诊断要点】

1.肿块表面光滑或呈结节状,活动、无粘连、无功能障碍。

2. B超检査可显示占位性病变存在。

2.发生于腮腺深叶的肿瘤，CT检査可显示肿瘤位置、大小及其与周围组织之间的关系。

【治疗原则及方案】

1.手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。

2.腮腺肿瘤作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神经。位于腮腺浅叶的小肿瘤（直径＜1.5cm），可采用包括肿瘤以及周围部分正常腺体的腮腺部分切除术。